Доверие в медицине

Вопрос о доверии к медицине и к врачам был актуален с давних времен. Об этом говорил в начале ХХ столетия и В. Вересаев в своих наделавших много шума в медицинском сообществе «Записках врача». В предисловии к своей книге он писал: «Врачи тщательно оберегают публику от всего, что могло бы поколебать в ней веру в медицину. Ну и что же? Сильна в публике вера в медицину? Не подхватывает она всякую самую чудовищную сплетню о врачах, не предъявляет она к врачам самых нелепых обвинений и требований? Для пользы данного момента иногда по необходимости приходится обманывать тяжелого больного; но общество в целом — не тяжелый больной, и минутную ложь нельзя возводить в постоянное правило. Одно из двух: либо правда может уменьшить веру в медицину и врачей потому, что медицина по самой своей сути не заслуживает подобной веры, — в таком случае правда полезна: ничего нет вреднее и ничто не несет с собою столько разочарований, как преувеличенная вера во что-нибудь; либо, во-вторых, правда может колебать веру во врачей потому, что указывает на устранимые, но не устраняемые темные стороны врачебного дела, — в таком случае правда необходима: если темные стороны будут устранены, то вера опять появится; пока же они не устранены, то полной веры и не должно быть».

Одним из видов услуг, содержащих для клиента риск для здоровья, являются медицинские услуги. Под риском для здоровья понимается субъективная оценка ухудшения качества жизни, осложнения, смерть, которые могут возникнуть по объективным и субъективным причинам (тяжесть заболевания, оперативность и возможность оказания помощи и др.) при обращении клиента в медицинскую организацию за услугой. Хотя собранные статистические данные о доверии населения нашей медицине и медикам показывают вроде бы относительное благополучие, но, судя по тому, сколько встречается медицинских учреждений с названием «Доверие», не все так безоблачно.

Ответы: всегда — 54%, иногда — 42%, не доверяю — 4%.
Достаточно любопытно, что ответы пациентов практически совпадают с тем, как врачи оценивают доверие к ним их подопечных. Ситуация взаимного недоверия соответствует известной поговорке «как аукнется, так и откликнется». Врачи на вопрос, какое значение для вас имеет доверие к вам пациента, ответили так: оно необходимо для 61%, безразлично для 3%, желательно для 34%.
Итак, 37% врачей в доверии пациентов, собственно, особенно не нуждаются. И, может быть, на этом основании 42% пациентов не в полной мере доверяют рекомендациям врачей.
Невыполнение пациентами назначений и рекомендаций — серьезнейшая проблема современной врачебной практики. Разрыв между высочайшим уровнем медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения, — с другой, — феномен современной медицины. Казалось бы, медицина добилась потрясающих достижений, но ни на заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни людей это принципиальным образом не сказывается. В зарубежной медицине появился специальный термин — «compliаnce» (уступчивость) — явление выполнения или невыполнения пациентом предписаний врача. Некомплаентность проявляется или в беспорядочном приеме лекарств, или в несистематическом проведении процедур, в произвольном уменьшении пациентом доз лекарств или, напротив, в передозировке. Зарубежные коллеги именно с некомплаентностью связывают значительный процент неэффективного лечения. Среди причин неэффективности, безусловно, большую роль играет невыполнение пациентами врачебных назначений и рекомендаций, в основе которого, в свою очередь, лежит отсутствие взаимопонимания врача и пациента, недоверие пациента к врачу. В нашем случае 57% — это весьма значительная цифра, достойная того, чтобы на данное явление было обращено критическое внимание врачей.
Вопрос: хотели бы вы лечиться за границей?
Ответы: нет — 35%, затрудняюсь ответить — 33, да — 32%.
Вопрос: хотели бы вы сейчас сменить участкового врача?
Ответы: нет — 49%, затрудняюсь ответить — 25, да — 26%.
Силуянова И., Яковлев В., 2009

Как ни парадоксально, подрывает авторитет практической медицины академическая наука, публикующая сведения о якобы найденном противоядии в отношении той или иной болезни, которые не находят при проверке подтверждения.

Академические исследования в онкологии теряют доверие
За десять лет руководства отделом онкологических заболеваний компании «Amgen, Inc.» Гленн Бигли лично отобрал 53 «эпохальные» публикации из самых авторитетных журналов, авторами которых были сотрудники самых уважаемых лабораторий. Отобрал для того, чтобы попытаться воспроизвести. В «Amgen» считают нужным лишний раз перепроверить представленные результаты, прежде чем вкладывать деньги в очередной многообещающий проект по разработке очередного антиракового препарата.
И вот итог: 47 из 53 опубликованных результатов были невоспроизводимы. <...>
Когда самоцелью становятся деньги, не приходится удивляться тому, что ученые забывают о радости настоящего открытия.
По словам ученого, <.> это был настоящий шок. Как раз те самые исследования, на которые полагается вся фармацевтическая индустрия, стараясь определить себе новые цели, на поверку оказываются пустышкой.
Неспособность одержать победу в антираковой войне мы все время объясняем самыми разными причинами, начиная с использования мышиных моделей, которые нерелевантны по отношению к человеческой онкологии, и заканчивая не желающими рисковать ведомствами и организациями, финансирующими фундаментальные исследования. И вот, кажется, появился настоящий подозреваемый: слишком много фундаментальных научных открытий, которые, как мы считали, должны были привести к созданию новых лекарств, являются ошибочными.
Слова Бигли эхом звучат в отчете, подготовленном специалистами «Bayer AG». Вот его главная мысль: хотя ни одну из научных групп, чьи данные проверялись компанией, нельзя обвинить в фальсификации результатов, воспроизвести последние также не получается.
Гленн Бигли, как и его коллеги из «Bayer», очень обеспокоен тем, что этот феномен — дитя перекошенной системы поощрений, которые совершенно необходимо демонстрировать в своем резюме либо для получения дальнейшего финансирования, либо для продвижения по карьерной лестнице.
Джордж Робертсон из Университета Новой Шотландии (Канада), работая в компании «Merck», в группе, занимающейся нейродегенеративными заболеваниями, с сожалением констатирует, что описанная ситуация не является уникальным явлением. Ему тоже снова и снова приходилось сталкиваться с академическими исследованиями, которые не выдерживали проверок. Ставшее уже обычным явление буквально сводит с ума фармацевтов, пытающихся дать жизнь хоть каким-нибудь из этих «поворотных» результатов <.. .> А в итоге <.. .> выходит то, что одной из причин того коллапса фармацевтической и биотехнологической промышленности, который мы сегодня наблюдаем, как раз является академическая наука, неспособная предоставлять достоверные результаты.
Роман Иванов//По материалам Интернета

Нет ничего удивительного в том, что, осознав бессилие официальной медицины люди начинают доверять знахарям, костоправам, экстрасенсам. Однако перейдем от доверия/недоверия медицине к доверию отдельным лечебным учреждениям и медицинскому персоналу.

Доверие к медицинским учреждениям. И. В. Изюмова установила, что критериями доверия клиентов к медицинскому учреждению являются характеристики социального института (обеспеченность ресурсами, качество менеджмента, репутация), а также профессиональные и личностные качества отдельных сотрудников (компетентность, стаж работы, коммуникативные качества, благожелательность, порядочность, авторитет), субъективно значимые для клиентов при их взаимодействии с организацией.

Характеристики медицинской организации, заслуживающей доверия клиентов, могут быть объединены в несколько категорий. Характеристики, относящиеся к категориям «профессионализм» и «обеспеченность ресурсами», оцениваются клиентами как более важные критерии доверия, а относящиеся к категориям «привлекательные личностные качества персонала», «опытность», «репутация», «благожелательность» и «порядочность» — как менее значимые.

По данным И. В. Изюмовой, существует связь субъективной оценки уровня риска для здоровья и критериев доверия клиентов к медицинскому учреждению. При отсутствии риска значимость критериев ниже, чем при высоком уровне риска. С возрастанием уровня риска клиенты придают значимость большему количеству характеристик медицинского учреждения, заслуживающего доверие. Оценка уровня риска и ее связь со значимостью критериев доверия зависит от социально-демографических характеристик клиентов (пол, возраст) и вида медицинской помощи.

Базовое доверие к людям (доверчивость) связано с выбором критериев доверия к организации, относящихся к этическим характеристикам ее сотрудников. Лица, склонные к доверию, при субъективном отсутствии риска, а также при низком и умеренном уровнях риска для здоровья учитывают характеристики из категории «репутация», а при субъективно умеренном уровне риска также и из категории «порядочность».

В исследовании И. В. Изюмовой показано, что имеются психологические типы доверия к медицинскому учреждению, которые различаются: во-первых, уровнем значимости критериев доверия при отсутствии риска и высоком уровне риска для здоровья; во-вторых, устойчивостью/неустойчивостью значимости критериев при появлении и возрастании риска для здоровья. Первый тип придает низкую значимость большинству критериев. Второй тип придает всем критериям умеренную значимость. Третий тип придает всем критериям устойчиво высокую значимость. Четвертый тип дифференцирует критерии на низко-, умеренно- и высокозначимые. При этом первый и четвертый типы включают в себя два подтипа, характеризующиеся устойчивой или неустойчивой оценкой значимости критериев при разных уровнях риска.

В настоящее время в связи с коммерционализацией медицинских услуг возросло недоверие к медицинским учреждениям и работающим в них врачам, поскольку нередки обманы клиентов в выявлении несуществующих патологий с целью извлечения материальной выгоды.

Глас народа
Аннушка. Почти полгода назад мне делали лазерную коагуляцию сетчатки глаз (т. е. из-за того, что сетчатка сильно истончилась). Летом офтальмолог сказал, что дистрофия видна на правом глазу, на левом все хорошо. В октябре в клинике на осмотре перед операцией врач сказал, что видит дистрофию на правом глазу и на левом тоже. На мой вопрос, почему же другой врач летом говорил о необходимости оперирования только правого глаза, этот врач заявил о некомпетентности первого специалиста. Ладно. Операцию сделали на оба глаза. Вместо 12 тысяч рублей заплатили 24 тысячи. Через четыре месяца я показалась в другой клинике очень хорошему офтальмологу. Она посмотрела сетчатку и сказала, что видит следы лазерной коагуляции только на правом глазу, а на левом глазу как будто и не делали ничего... И тут я задумалась — а вдруг с меня содрали 12 тысяч, а операцию сделали на один глаз?

К сожалению, сегодня столь важной для пациента составляющей медицинского профессионализма врача — формированию его нравственной культуры, умению и навыкам нравственного отношения — в высшей медицинской школе вынуждены уделять весьма ограниченное время.

На семинарских занятиях, отмечают И. Силуянова и В. Яковлев (2009), студенты-медики активно отстаивают свое право на нравственное несовершенство. Когда им задавали вопрос: «Должен ли врач быть нравственно совершенным?», то в течение ряда лет получали один и тот же ответ: «Врач не должен нравственно чем-то отличаться от других людей».

Опрос студенческой молодежи (И. Силуянова, В. Яковлев, 2009) свидетельствует, что именно основной принцип профессиональной этики клятвы Гиппократа «чисто и непорочно буду вести я свою жизнь и свое искусство» вызывает максимальное несогласие с Гиппократом и даже протест со стороны студентов-медиков. У студенческой молодежи доминирует желание жить так же, как живут все, ничем не выделяясь, ничем не отличаясь от общей массы. Опросы показывают, что студенты, как правило, не хотят ставить перед собой задачи совершенствования, не желают, чтобы общество предъявляло к ним повышенные нравственные требования. В то же время больные, наоборот, предъявляют к нравственным качествам врача высокие требования.

Во главу угла был поставлен вопрос о факторах, определяющих, с точки зрения пациента, эффективность лечения: «От чего зависит успешность вашего лечения?»
1. От личности лечащего врача — 63%.
2. От методов лечения, качества лекарственных средств — 28%.
3. От уровня и статуса лечебного учреждения — 12%.
С чем в первую очередь вы связываете неэффективность лечения?
1. С уровнем медицинской подготовки врача — 67%.
2. С человеческими качествами врача, с недостатком человеколюбия — 27%.
3. Другое — 7%.
Одно несомненно: центральным звеном всей системы здравоохранения, существующей и работающей ради излечения больного, с точки зрения пациента, является личность самого врача.
Неудивительна в связи с этим и статистика ответа на вопрос: «Врача с какими качествами вы предпочли бы иметь своим участковым или лечащим врачом?»
1. Нравственно совершенного — 88%.
2. Мне безразлично — 12%.
Силуянова И., Яковлев В., 2009

Доверие к медицинскому персоналу. На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. Доверительное общение медицинского персонала и пациента необходимо, поскольку позволяет обмениваться информацией для оказания медицинской помощи (услуги), снижать эмоциональную напряженность при ее выполнении, мотивировать клиента к выполнению рекомендаций для улучшения самочувствия, здоровья.

Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание.
А. Экзюпери

До недавних пор стиль взаимоотношений заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. И врач «в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Считалось, что такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько: информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач-опекун).
Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, — совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, сегодня сменилось сотрудничеством врача и пациента, в процессе которого они делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении и доверии друг к другу.

Для установления доверительных отношений имеет значение первое впечатление, возникающее у больного при встрече с врачом, — его мимика, жестикуляция, голос, внешний вид. Если больной видит неопрятного врача, небритого и невыспавшегося, то у него возникает недоверие к медику, возникает чувство, что человек, который не способен позаботиться о себе, не может быть надежным в своей работе.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания врача и пациента — ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача и тот их обдумывает. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие является важным моментом в установлении сотрудничества врача с пациентом. Ему нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания — все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Доверие больного определяется профессиональным статусом врача, его возрастом (более старший кажется и более опытным, знающим), внешним видом, видом услуг, оказываемых врачом, — платные или бесплатные (в первом случае доверие больше). Манера поведения тоже оказывает влияние на возникновение доверия больного, оно возникает легче, если врач спокоен и уверен, но не надменен, если он быстр, решителен, настойчив и при этом проявляет человеческое участие и деликатность.

Больной теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медицинский работник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным и подхалимно к начальству, замечает, как он берет в свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тщеславия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или преувеличивает тяжесть заболевания больного, чтобы получить после его выздоровления большее признание и восхищение. Более серьезные личные недостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими качествами не будут добросовестными, надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.
Конечный Р., Боухал М., 1974. С. 236

Источник: 
Ильин Е. П., Психология доверия. — СПб.: Питер, 2013. — 288 с.: ил.