Диссоциативные расстройства

Главная особенность диссоциативных расстройств — нарушение интеграции функций сознания, памяти, идентичности и восприятия. Данное нарушение может быть внезапным или постепенным, преходящим или хроническим.

Эпидемиология. Общим для данных об эпидемиологии всех диссоциативных расстройств является их условность и приблизительность. Диссоциативная амнезия считается наиболее распространенным проявлением, особенно во время войн и природных катастроф. Достаточно часто она отмечается у подростков и лиц молодого возраста, чаще у женщин. Признаки этого расстройства разной степени отмечаются у 5-20 % госпитализированных участников боевых действий. В невоюющей армии этот процент снижается до 1,3 %. Эпидемиологические данные о диссоциативных фугах еще более противоречивы, так как диф-ференцировка между ними, диссоциативной амнезией и расстройством множественной личности стала проводиться относительно недавно. Предполагается, что распространенность диссоциативных фуг составляет около 0,2 % и, как правило, увеличивается при стихийных бедствиях и в военное время.

Субклинические конверсионные проявления наблюдаются на протяжении жизни примерно у трети в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в общемедицинских стационарах проводится по поводу этих расстройств. Конверсионные расстройства (так же, как и диссоциативные) наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Точные сведения о заболеваемости диссоциативными расстройствами отсутствуют, однако очевидно, что они встречаются значительно чаще, чем считалось раньше. Так, начало расстройства множественной личности приходится на детский и подростковый возраст, в 75-90 % случаев заболевают женщины, представленность повышена в роду и у прямых родственников больных. В четверти случаев обнаруживается коморбидность с разными формами эпилепсии, примерно у половины - с пограничным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Этиология и патогенез. Тщательное изучение анамнеза этих пациентов, как правило, позволяет выявить пусковой психотравмирующий фактор, связанный с болезненными эмоциями и психологическим внутриличностным конфликтом. Наиболее типичными из них являются: переживание смертельной угрозы с ощущением невозможности избежать ее, унижающего стыда, оскорбленного самолюбия, актуальная или предвосхищаемая потеря эмоционально значимого объекта. Основными механизмами психологической защиты в этих случаях являются вытеснение (полная изоляция угрожающего импульса от сознания) и отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности). Важно понимать, что диссоциативные нарушения не сопровождаются какой-либо неврологической дисфункцией. Существует и психосоциальная модель, согласно которой диссоциация представляет собой определенную социальную роль, занимаемую пациентом с защитной целью (формирование «вторичной выгоды»), в том числе во избежание социальной ответственности или уголовного наказания.

Также выделяют некоторые специфические факторы формирования отдельных диссоциативных расстройств. Так, амнестические нарушения возникают, как правило, в результате панической реакции на собственное переживание (агрессивное, сексуальное), субъективно неприемлемое с морально-этических позиций. Предрасполагающими факторами диссоциативных фуг являются злоупотребление алкоголем, наличие эмоционально неустойчивого, истероидного или шизоидного типа личности, а также сопутствующей аффективной патологии. В основе также лежит психологический фактор, связанный с желанием уйти от болезненно воспринимаемых обстоятельств. Помимо катастрофических обстоятельств, фуга может развиваться в рамках бытового психосоциального стресса (оскорбление, эмоционально значимая потеря, неудача, семейный конфликт, финансовые проблемы).

Формирование расстройства множественной личности происходит в результате комбинации следующих предикторов:

  • биологической способности к диссоциации (обусловленной повышенной судорожной готовностью, неврологическими и нейрохимическими отклонениями развития);
  • тяжелых психотравм, среди которых на первое место выступает сексуальное (обычно инцестуальное), физическое или психологическое насилие в детском возрасте (выявляемое в 80-98 % случаев);
  • социокультурных влияний, а также дефицита адаптивных форм поведения и формирования механизмов психологической защиты, среди которых преобладают аутогипноз, защитная игра воображения и т. д.

Клиника и диагностика. Диссоциативная амнезия характеризуется неспособностью вспомнить важную информацию, как правило, эмоционально значимую, обычно травмирующей или фрустрирующей природы, которая не может быть объяснена обычным забыванием.

Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно — в первые несколько часов травматического события (например, человек, оставшийся в живых при автомобильной катастрофе, в которой был убит член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение двух дней со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевых действий). Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отметается неспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени вплоть до настоящего. Систематизирующая амнезия — потеря памяти на события определенного рода, например всех воспоминаний, касающихся семьи или отдельного человека.

Нередко у пациентов с диссоциативной амнезией отмечаются депрессивные нарушения, тревога, деперсонализация, состояния транса, психогенная анестезия или пуэрилизм, конверсионные расстройства. Другие проблемы, которые иногда сопровождают это расстройство, включают сексуальную дисфункцию, дезадаптацию в профессиональной или межличностной сфере, агрессивные или аутоагрессивные тенденции. Литературные данные свидетельствуют также о повышенной гипнабельности таких пациентов.

Диагностические критерии диссоциативной амнезии
А. Преобладающее нарушение — один или более эпизодов неспособности вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующего или фрустри-рующего характера, которая является чересчур обширной, чтобы быть объясненной обычным забыванием.
Б. Имеющиеся нарушения встречаются самостоятельно, а не исключительно в рамках других расстройств, в частности расстройства множественной личности, диссоциативной фуги, ПТСР, ОСР или соматоформного расстройства, и не возникают вследствие приема психоактивного вещества или тяжелого соматического заболевания.
В. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга — внезапная, немотивированная, беспричинная и неожиданная поездка или путешествие, выходящие за рамки привычных маршрутов и сопровождающиеся амнезией информации о личном прошлом, нарушением представлений о собственной личности или представлением себя иной личностью. Такие путешествия могут варьировать от кратковременных (часы/дни) перемещений на небольшие расстояния до сложных непроизвольных блужданий в течение длительного времени (недели/месяцы), когда люди порой совершают транснациональные поездки на тысячи километров. Во время фуги больные могут казаться абсолютно нормальными, не выявлять никакой патологии и вообще не привлекать внимание. Внешне они привычно совершают целенаправленные действия, логично объясняют свое поведение. Однако в какой-то момент они попадают в поле зрения психиатров, обычно из-за амнезии на недавние события и неспособности вспомнить, как они оказались в данной местности, или из-за отсутствия сведений о своей личности.

После возвращения к предболезненному состоянию нередко отмечается амнезия на травмирующие события в прошлом (не считая периода фуги), а также такие аффективные нарушения, как депрессия, дисфория, тревога, переживание чувства горя, стыда, вины. Могут присутствовать суицидные и агрессивные тенденции, проявления псевдодеменции или Ганзеровского синдрома.

Диагностические критерии диссоциативной фуги
A.    Признаки диссоциативной амнезии.
Б. Целенаправленное путешествие вне пределов обычных маршрутов.
B.    Поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду).

Диссоциативный ступор

Диссоциативный ступор — резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. В определенной степени это состояние является диаметрально противоположным по отношению к диссоциативной фуге. При этом сохраняются нормальный мышечный тонус, дыхание и поддержание статической позы (и часто ограниченные координированные движения глаз).

Диагностические критерии диссоциативного ступора
А. Признаки ступора.
Б. Отсутствие психического или физического расстройства, объясняющих ступор.
В. Объективные сведения о недавних конфликтах или иных психотравмирующих ситуациях.

Трансы и состояния овладения

При трансах наблюдаются временные помрачения сознания, представленные одним из следующих видов проявлений:

  • потеря обычного чувства личной идентичности;
  • сужение осознания непосредственного окружения или необычно узкая и избирательная концентрация на стимулах окружающей среды;
  • ограничение движений, поз и речи и повторение их маленького набора.

При состояниях овладения больной убежден, что в него вселился дух, сила, божество или другая личность. И при трансах, и при состояниях овладения переживания должны быть нежелательными и мучительными, возникать непроизвольно или же являться продолжением сходных состояний, переживаемых при религиозных ритуалах или в иных сходных ситуациях.

Расстройство множественной личности

Расстройство множественной личности (диссоциативное расстройство личности) определяется сосуществованием у одного и того же субъекта двух или больше личностей или сущностей, как правило, с различным набором характерологических констант, которые систематически берут контроль над поведением человека, и все это сопровождается неспособностью вспомнить важную личную информацию, также необъяснимую обычным забыванием. Это расстройство, характеризующееся фрагментацией личности, а не размножением отдельных субличностей. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида.

Синдром Ганзера, псевдодеменция и пуэрилизм

Среди более выраженных диссоциативных психотических расстройств выделяют синдром Ганзера, псевдодеменцию и пуэрилизм. В связи со сложностью дифференциальной диагностики этих состояний, в МКБ-10 они рассматриваются в рубрике других диссоциативных расстройств.

Синдром Ганзера — один из вариантов диссоциативного сумеречного помрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане заданного вопроса. На первый взгляд, больные действуют невпопад, но тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия. Больные дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут и вдруг выражают испуг, суетливы и непоседливы. После выхода из описанного состояния отмечается амнезия.

Псевдодеменция — состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то становятся подавленными. Они не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечают на сложный вопрос. Выделяют депрессивную и ажитированную формы псевдодеменции: при первой — больные вялы, подавлены, много лежат, при второй — суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Пуэрилизм представляет собой нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающих называют дядечками и тетечками. Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность.

При оценке всех диссоциативных расстройств особенно важна оценка кросскультуральных аспектов, потому что диссоциативные состояния — обычные и общепринятые проявления ряда ритуалов или религиозных действий. В ряде таких случаев диссоциативные нарушения не являются патологическими, не приводят к существенному дисстресу, социальной дезадаптации и не требуют медицинской помощи. Однако большинство культурально обусловленных синдромов, характеризующихся диссоциацией, действительно причиняют страдание и законно признаются патологическими проявлениями (например, лата, коро и т. п.), хотя симптоматология их может принимать другие формы в различных культурах, например преходящих эпизодов диссоциативного оцепенения или овладения духами в Индии.

 

Ключевые слова: Расстройства
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Общие расстройства развития (F84)
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Психическое развитие при дефиците сенсорных систем
Детская клиническая психология: учебное пособие / Р.Р. Попова. - Казань: Изд-во Казан. ун-та...
Заикание
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Развитие психических расстройств по периодам после черепно-мозговой травмы
...
Понятие психического заболевания
Гельдер M, Гет Д., Мейо P., Оксфордский учебник по психиатрии: Пер. с англ.: У 2 т. — К.:...
Нарушение психических функций при поражении вторичных полей кожно-кинестетического анализатора
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Импульсивные влечения
Марилов В.В., Общая психопатология
Генерализованное тревожное расстройство, критерии диагностики, психотерапия
...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий