Диагностика шизофрении базируется в основном на психопатологической симптоматике. Параклинические исследования (биохимические, иммунобиологические, нейрофизиологические и др.) в настоящее время играют лишь некоторую подсобную роль, хотя и накоплен большой материал, касающийся структурно-функциональных изменений в различных отделах головного мозга при шизофрении. В современных зарубежных исследованиях при описании клиники шизофрении все более доминирует так называемый дименсиональный подход, который противопоставляется традиционному категориальному. В основе дименсиональной (измерительной) модели лежит положение о независимости ряда клинических групп признаков («дименсий»), выделенных с помощью математического анализа. Согласно данной модели, все проявления шизофрении могут быть описаны с помощью таких «дименсий», как: позитивная симптоматика, негативная симптоматика, когнитивные нарушения, симптомы дезорганизации, расстройства настроения и психомоторные нарушения (психомоторная заторможенность, возбуждение, кататония). При традиционном для отечественной психиатрии категориальном подходе диагностика осуществляется на основе выделения наиболее общих свойств и связей различных проявлений заболевания, при этом осуществляется клинико-психопатологический анализ. Диагностический акцент делается на выявлении собственно шизофренической симптоматики: схизисе, эмоционально-волевых изменениях, прогредиентности и т. д. Диагноз «шизофрения» ставится на основании изменений личности больного, особенностей психопатологических синдромов болезни, стереотипа их развития и прогредиентности течения.
На основании критериев МКБ-10 диагноз «шизофрения» (F20) устанавливается следующим образом: необходим как минимум один четкий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома, относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 мес.:
- эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
- бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
- галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
- стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны данной социальной культуре и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
- постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
- прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, неологизмы;
- кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
- негативные симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
- значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого — утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.
Определенную роль в диагностике шизофрении играют и психологические исследования, которые показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т. е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия.
Наиболее четко отмеченные особенности познавательных процессов выступают в мышлении больных. Было установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленного регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия, обозначающаяся как диссоциация, выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, которые предполагают опору на прошлый социальный опыт.
Дифференциальная диагностика шизофрении, в зависимости от ее клинической формы, типа течения, возраста, пола и т. д„ основывается на психопатологическом анализе изменений личности пациента, особенностей ведущих синдромов и стереотипе их развития, прогредиентности заболевания. Акцент делается на выявлении характерных для шизофрении негативных расстройств: аутизма, редукции энергетического потенциала, явлений дрейфа, эмоциональных и мыслительных нарушений. По мере развития заболевания важное диагностическое значение приобретает своевременная верификация эмоциональной тупости, атактических расстройств мышления и абулии в сочетании с парабулией. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить, главным образом, в трех направлениях: отграничивать от экзогенных психозов, от аффективных расстройств и от некоторых форм психогенных заболеваний. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы), при них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и, чаще, зрительных расстройств. При аффективных заболеваниях психопатологические проявления исчерпываются, главным образом, аффективными расстройствами и не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Отличие от шизофрении психогенно обусловленных острых транзиторных психических расстройств определяется отсутствием шизофренического изменения личности больных и общей динамикой заболевания (стабильные бредовые идеи — в одном случае и острые психотические состояния — в другом). При реактивных психозах бред преследования, отношения, самообвинения по содержанию целиком вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса, 1948).
Достаточно часто необходима дифференциация фебрильных приступов шизофрении от симптоматических психозов. Характерным для фебрильной шизофрении является дебют в виде кататонического возбуждения или субступора с онейроидным помрачением сознания, что при симптоматических психозах не свойственно. При соматических заболеваниях возможно развитие субступо-розных и ступорозных кататонических расстройств, но они возникают на поздних этапах соматических состояний больного (как правило, незадолго до летального исхода).