Детский аутизм (F84.0)

Детский аутизм выражается в отсутствии или исчезновении у детей каких-либо контактов со средой, в отсутствии у них заметного интереса к окружающему, адекватных эмоциональных реакций, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители и, наконец, в отсутствии каких-либо форм целенаправленной активности и деятельности. Дети с аутизмом выглядят «отрешенными», «отсутствующими», «аутистически» погруженными будто бы в мир каких-то собственных переживаний (Мнухин С. С., Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н., 1967).

МКБ-10 в рубрике F84.0 характеризует детский аутизм как общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения.

Клинически обнаруживаются как нарушения отклонения или задержка в развитии внимания, восприятия, оценки реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения.

Аутизм характеризуется 3 группами расстройств:

  1. нарушения в социальном взаимодействии;
  2. нарушения коммуникабельности и воображения;
  3. значительное сужение интересов и активности.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМЫ

В 1809 г. Дж. Хаслем впервые описал ребенка, соответствующего нашим представлениям об аутизме. Г. Модсли (1867) обратил внимание на детей с тяжелыми психическими расстройствами и нарушением развития. В 1920—1930-е гг. подобные наблюдения были сделаны Н. И. Озерецким, Т. П. Симсон, Г. Е. Сухаревой. В 1943 г. Л. Каннером описаны дети с инфантильным аутизмом, характеризовавшиеся одиночеством, неспособностью настраиваться на адекватное поведение, с задержкой или отклонением в развитии языка, эхолалией и неправильным употреблением местоимений, монотонным повторением шумов или слов, прекрасной механической памятью. Они отличались ограниченным диапазоном спонтанной активности, стереотипиями, стремлением все поддерживать в неизменном виде, патологическими отношениями с другими людьми, а также предпочтением общения с неодушевленными предметами.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Детский аутизм встречается у 2—5 детей на 10 000 детской популяции (00,4— 00,5). Число же детей с расстройствами аутистического спектра составляет 20 на 10 000 детского населения. В 20 случаях на 10 000 умственно отсталых отмечаются аутистические черты. У большинства больных аутизм выявляется до 1,5 года. У мальчиков аутизм наблюдается в 3—5 раз чаще, чем у девочек, но у последних он тяжелее.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Болезненным проявлениям аутизма не предшествует период нормального развития. Начальная симптоматика выявляется до 3-летнего возраста.

Нарушения в социальном общении (расстройство общения)
Наиболее постоянные и характерные проявления детского аутизма — недостаток привязанности и расстройства социального поведения — общепризнанный симптом аутизма. Обнаруживается отсутствие привязанности к другим людям и слабость эмоциональных связей с родителями. Создается впечатление, что в младенческом возрасте дети не нуждаются в родителях. Они не привлекают их внимание плачем, не стремятся к ласкам родителей, не тянутся к ним, когда те хотят взять их на руки. Таких детей описывают как идеальных, так как они, будучи оставлены одни, кажутся удовлетворенными этим, редко привлекая к себе внимание. Становясь старше, предпочитают одиночество. Они не обращают внимания на приход или уход родителей. Будучи обиженными или переживающими боль, не ищут у родителей утешения и сами не проявляют любви к ним. У них нет аффективного вовлечения в окружающую среду. Недостаточность развития привязанностей и социального поведения проявляется в отсутствии контактов со сверстниками и неумении сотрудничать во время игры. Даже находясь среди детей, они, как правило, в одиночку манипулируют каким-нибудь предметом. Подавляющее большинство аутистов не подражают активности окружающих, что мешает им приобрести необходимые навыки для взаимодействия со сверстниками. Вместо эмоционального контакта у больных может наблюдаться отношение к людям как к неодушевленным предметам. Используя материнские колени, чтобы добраться до сладостей, аутичный ребенок никогда не заглядывает матери в глаза. Мать служит ему лишь в качестве «лестницы». Если аутисту что-нибудь нужно, то он тянет человека за руку, за рукав или полу одежды к цели и при этом никогда не смотрит ему в глаза. Это один из важных признаков аутизма — отсутствие «глазного контакта» между больным и теми, с кем он «общается». Интеллектуально более развитые аутисты, овладевая школьными навыками, не способны оценивать социальную обстановку и поэтому совершают поступки или произносят слова, не соответствующие ситуации, не понимая этого.

Речь и язык
У половины аутистов речь никогда не развивается. У тех же, у кого она появляется, она развивается медленно и отличается большим своеобразием. Наиболее частое нарушение — эхолалия, т. е. повторение слов или фраз, сказанных другими. Может быть «попугайная речь», когда ребенок повторяет услышанные слова или фразы непосредственно вслед за говорящим. Отставленная эхолалия — воспроизведение услышанной речи спустя иногда значительное время, когда ситуация уже изменилась и произносимые ребенком слова не соответствуют обстановке. В связи с этим то, что говорит больной, звучит очень странно и нелепо. У нормально развивающихся детей эхолалия наблюдается до возраста 2,5 года. Возникновение этого симптома позже определяется непониманием вербальных стимулов (речи). Вероятно, с эхолалией связано затруднение формирования осознания своей личности, при котором больной не способен употреблять местоимение первого лица «Я» и вместо этого использует местоимения второго или третьего лица, а иногда обращается безлично. У больных может быть нарушено понимание речи, и часто их речь лишена коммуникативной цели. Произнесение слов может быть использовано ими для аутостимуляции. Возможность употребления речи для беседы ограничена рамками непосредственного окружения. Они не способны рассказать о прошлых переживаниях или предположить возможные будущие переживания. Даже у наиболее развитых больных аутистов речь монотонна, лишена эмоциональности, воображения, обобщений.

Патологическое реагирование на физическое окружение
Реакции ребенка-аутиста на сенсорные стимулы могут быть либо повышенными, либо сниженными, в том числе в разное время и на те же самые. Некоторые аутисты в связи с этим производят впечатление глухих или слепых. Они могут не реагировать на громкие шумы, свое имя или необычные стимулы. Кажется, что они не замечают и зрительных раздражителей: приходящих или уходящих людей, проезжающий транспорт и т. д. В то же время они могут слышать шелест разворачивающейся оберточной бумаги от конфет или шорох переворачиваемых страниц газеты. Такие же непостоянные, меняющиеся по силе реакции возникают у детей в ответ и на тактильные, и на болевые, и на температурные, и на вестибулярные раздражители. Аномалия реакций на вкусовые стимулы проявляется, в частности, тем, что они тянут в рот несъедобные предметы, нюхают их, едят только определенную пищу и очень чувствительны к ее особенностям. Попытка понять своеобразие их ответов на разные раздражители приводит к предположению, что дети-аутисты способны дать ответ лишь на отдельные компоненты сложного стимула. Так как обучение — это овладение навыками реагирования на сложные стимулы, то и трудности учебы пытаются объяснить с этих позиций.

Симптом тождества
Наиболее характерный симптом аутизма — стремление сохранить неизменность своего окружения. Эти дети проявляют чрезмерную чувствительность к изменениям. В раннем возрасте, например, их игра отличается однообразием, отсутствием вариантов. Они могут бесконечно вертеть одну и ту же игрушку, проявляя беспокойство, крайнее негодование или даже панику, если попытаться помешать им в этом. Может возникнуть необычная привязанность к определенным предметам, без которых они не успокаиваются, всегда требуют их. Ребенок, например, засыпает и просыпается с одной и той же мягкой игрушкой (мишкой) или настаивает на получении того же самого кубика, который он вертит ежедневно. По мере взросления этот феномен проявляется в неспособности расширить привычный круг блюд, переодеться в новую одежду, привыкнуть к новой расстановке мебели дома или согласиться идти по незнакомому маршруту. Сильная привязанность к дому и неспособность от него оторваться получила название «ностальгии кошек» (van Krevelen A., 1952).

Страхи
У многих детей даже первого года жизни возникают страхи. Их происхождение связывают с психологической готовностью к страхам детей раннего возраста, обусловленной изменениями в их окружении, а также с реальной для них опасностью остаться одному, потерять мать, встретить чужих, оказаться у огня и т. д. Во второй половине первого года жизни могут появиться страхи бытовых шумов (пылесоса, лифта, воды в водопроводных трубах). Страхи возникают также и в связи со зрительными раздражителями: включением света, мельканиями за окном при движении в транспорте. Могут быть страхи всего черного, круглого или определенных предметов: зонта, растений. При тактильной гиперестезии появляются страхи всего мокрого (при купании, во время дождя, если влага попадает на лицо).

Аутостимуляция
Она характерна для аутистов, проявляется в однообразных повторных действиях (стереотипиях), повышает уровень активности, компенсирует недостаток стимулов, получаемых извне. У здорового младенца активация себя движениями конечностей, фиксацией взгляда на изменении положения пальцев и т. д. — нормальное явление. Патологические аутостимуляции — стереотипии — отличаются постоянством, сохранением их не только в раннем возрасте, но и позже, упорством, необычностью и странностью движений, разнообразием и эмоциональным напряжением. Они оказываются помехой для приобретения навыков, необходимых при нормальном поведении. Примерами аутостимуляций могут быть раскачивания, повороты, удары головой, подпрыгивания, хлопки руками, сгибание и разгибание кистей, перебирание пальцами перед глазами, движение или вращение глазами, слежение за источниками света. Для целей аутостимуляции дети используют различные предметы: вращающиеся монета или блюдце, извивающаяся веревка или двигающийся перед лицом карандаш. Дети хлопают себя по ушам, издают определенные звуки и таким образом также стимулируют себя. Влечение к ритмической организации ощущений под музыку; рифмованное слово применяется для тех же целей.

Самоповреждающее поведение
Оно чаще наблюдается в виде ударов головой о стены, мебель или в виде укусов предплечья, запястья. Среди других повреждающих действий: удары локтями, ногами, выдергивание волос, царапанье лица, шлепанье себя по лицу. Дети зубами выдергивают ногти, пытаются выдавить глаза, откусывают кончики пальцев. Степень тяжести повреждений может варьировать от кровоподтеков или мозолей до переломов костей пальцев, конечностей, черепа, отслоения сетчатки и выкусы-вания кусков тела. Результатом самоповреждений может быть то, что части тела становятся препятствием к освоению навыков и развитию.

Своеобразные умения
У многих детей-аутистов на фоне замедленного общего развития выявляются необычные для их уровня функционирования способности: музыкальные, механические или математические. Одни дети хорошо запоминают и воспроизводят сложные мелодии и песни. Другие способны собрать из маленьких частей составную картинку-головоломку. Третьи сосредоточиваются на запоминании математических таблиц, расписаний движения транспорта или случайных чисел. Есть и такие дети, у которых хорошая механическая память. Обнаруживаемые исключительные умения не могут быть использованы детьми, так как отсутствие других необходимых для социализации способностей не позволяет этого.

Интеллект
Заключение о нормальном интеллекте у детей с аутизмом основывалось на хорошей механической памяти, серьезном выражении лица и отсутствии тяжелых физических аномалий. На самом деле интеллектуальный уровень искажен запа-дением одних способностей и возможным ускоренным развитием других. У 60 % этих детей интеллектуальный коэффициент ниже 50, у 20 % — он между 50 и 70 и еще у 20 % — 70 и выше. Оценка интеллекта этих больных очень трудна из-за крайне меняющейся их продуктивности во время прохождения тестовых испытаний. Наиболее успешно выполняются задания, оценивающие манипулятивные и зрительно-пространственные умения, механическую память, и хуже всего — тесты, требующие абстрактно-символического мышления или анализа последовательности событий. Воспринятая детьми-аутистами информация не интерпретируется, а ее смысл не осознается. Они не извлекают из нее таких основных признаков, как правила. Переносный смысл слов и предложений понимается буквально, что объясняется затруднениями в анализе абстрактной информации. Они не понимают того, что видят и слышат. Это и мешает им оценивать социальное поведение других людей. Имеются большие трудности с восприятием времени. Уровень интеллекта, обнаруженный у дошкольников, не поднимается, он остается тем же и в школьном возрасте, и у подростков. Успешность овладения школьными навыками зависит от ИК. Существуют данные и иного характера о том, что у них рано развиваются абстрактно-логические и запаздывают конкретно-практические стороны интеллекта. Больные беспомощны в быту, у них отсутствуют навыки самообслуживания, они заняты однообразной манипулятивной игрой и в то же время накапливают большой запас знаний в самых неожиданных областях (названия растений, насекомых, стран и т. д.). У них имеется интерес к форме предметов, цвету, вербальному их обозначению. Многие из них любят слушать чтение.

Игра
Своеобразие психического развития и нарушение способности к коммуникации отражаются на игровой активности. В то время как здоровые дети начинают играть с 3—6-месячного возраста, аутисты либо не играют вовсе, либо однообразно манипулируют тем, что попадает в руки. Более трети детей предпочитают неигровые предметы. Однообразные манипуляции с ними дают стимулирующий эффект. Громкий звон крышки от кастрюли, появление света и щелчки при игре с выключателем, шуршание бумаги, осязательное и звуковое восприятие текущей воды — далеко не полный перечень манипуляций детей-аутистов. Значительное число детей не поддается обучению играм. В подавляющем большинстве случаев в играх отражается глубокое нарушение способности к общению: дети обособляются или даже прячутся от окружающих. Играют молча и не откликаются на зов, появляющаяся иногда речь — монолог — ни к кому не обращена или адресуется игрушке.

Аффективная сфера
Характерной чертой детского аутизма считают уплощенную и неадекватную эмоциональность. С этим нельзя полностью согласиться. Аффективные нарушения разнообразнее, наряду с недифференцированностью эмоций отмечаются преобладание сниженного или повышенного настроения, эмоциональная лабильность и даже в некоторых ситуациях необычная чувствительность (сенситивность). В то же время почти все дети обнаруживают недостаточность эмоционального резонанса. Они не реагируют на усталость, огорчение, тревогу близких людей. Однако при разъяснении эмоционального значения ситуации многие дети проявляют вполне адекватные поведенческие реакции. Эти особенности аффективного ответа объясняются недостаточной способностью больных определять эмоциональное состояние окружающих по их мимике, жестикуляциям, интонации речи и т. д. Характерна мимика аутистов — сонно-задумчивое с оттенком недоумения выражение лица, иногда с неадекватными гримасами и манерничаньем. Только сильные стимулы способны изменить эту застывшую, малоподвижную мимику (мимическую атонию). Взгляд у них отрешенный или напряженный, отражающий тревогу, страх. Сохранные отдельные жесты не объединяются в согласованный и динамичный ансамбль и не выполняют коммуникативной функции, присущей жестикуляции детей. По особенностям аффективной сферы аутичных детей разделяют на 2 группы: больных с пониженной возбудимостью и больных с повышенной возбудимостью. Дети первой группы на первом году жизни слишком спокойны, малоподвижны, пассивны, не реагируют на мокрые пеленки, не привлекают к себе внимания, не выражают чувство голода, не проявляют беспокойства при задержке стула, при отсутствии сна. У них ослаблены реакции на погремушку в 2—3 месяца, на лицо родственника — в 3—5 месяцев, на окружающую среду — в 6—9 месяцев. На втором году жизни они вялы и малоподвижны, интересы к игрушкам кратковременны и незначительны. Дети второй группы отличаются тревожностью, аффективной неустойчивостью. У них имеются дискомфорт и многочисленные страхи: появления нового, при взятии на руки, при возникновении бытовых шумов и т. д. Часто выявляются соматические расстройства: анорексия, срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Часть этих детей пребывает в состоянии постоянного беспокойства. Они беспричинно кричат, и их редко удается быстро успокоить. Их отличают негативизм, агрессия, истериформные реакции, аффективная возбудимость и немотивированные колебания настроения.

Влечение
Агрессивное поведение, нередко наблюдающееся у больных, может быть связано с тревогой, гневом. Оно направлено на окружающие предметы, близких людей. Нападая, ребенок кусает, ударяет, толкает, царапает или разбрасывает игрушки. Предполагают, что агрессия в отношении матери — показатель ее восприятия как источника запретов. Агрессию может вызвать страх, обусловленный угрожающей, по мнению больного, обстановкой, или переживание ситуации ранее бывшего реального испуга. Некоторые дети стремятся вновь пережить ситуацию страха, так как реализация возникающих влечений приводит к аутостимулирующему эффекту. Агрессия у чрезмерно чувствительных детей объясняется преобладанием у них чувства неприятного. В связи с этим они сопротивляются любому прикосновению даже самых близких им лиц. Переживание фрустрации, особенно при неумелых попытках вступить в общение со сверстниками, также может привести к вспышкам агрессии. Иногда с целью привлечения внимания больные совершают действия, которые расцениваются как агрессивные, хотя таковыми по своей сути не являются. Провоцировать детскую агрессию могут гнев, негодование, раздражение и неудовольствие взрослых. Истинные проявления расторможенного влечения к нападению наблюдаются не более чем у 10 % аутистов. Такие больные мучают животных, истязают родных, раздирают на части кукол и игрушечных зверей. Сверхосторожность аутистов, тесно связанная с «феноменом тождества», сочетается в трети случаев с противоречащим этому качеству психики отсутствием «чувства края», т. е. с непониманием возможной угрозы извне.

Неразвитость инстинкта самосохранения делает аутистичного ребенка незащищенным во многих жизненных ситуациях. В городе, например, такого больного трудно уберечь от опасностей, подстерегающих его на улице, так как он не понимает последствий ухода от родителей. В сельской местности ребенок не может оценить риска удаления от дома, погружения в водоем, приближения к опасным животным.

Моторика
Примерно у 40 % детей-аутистов нарушен мышечный тонус. Их психомоторное развитие отличается увеличением периода между временем обучения стоянию и началом ходьбы. Часть детей в дальнейшем мало двигается, если же и начинают ходить, то не бегают. Большинство аутистов в противоположность этому, находясь постоянно в движении, то импульсивно вскакивают, то останавливаются. Моторная координация, как правило, нарушена. Дети ходят на цыпочках, в движении дергаются, выглядят расслабленными или одеревеневшими. Они перебегают от опоры, размахивают руками или крепко прижимают их к груди, сопровождая многочисленными и причудливыми ужимками и гримасами. Эти особенности активности объясняют не только трудностями освоения простейших двигательных синергий, но и последствиями неудачного опыта начала ходьбы, а также механизмами аутостимулирующих ритуалов. Необычная легкость и грациозность движений некоторых детей проявляется лишь в привычных для них домашних условиях и утрачивается нередко в незнакомой обстановке. Жестикуляция, как правило, не служит средством общения. Нет жестов утверждения или отрицания, приветствия или прощания. С трудом формируются навыки принятия пищи, одевания. Им не удается имитировать моторные навыки, что затрудняет обучение любым двигательным умениям. У трети больных задерживается формирование навыков опрятности, причем у части из них возникает страх горшка. Энкопрез и энурез в некоторых случаях производят впечатление нарочитых, так как сочетаются с негативизмом, аффективной напряженностью и злобностью. У 70 % аутистов выявляется леворукость, тогда как у нормальных детей она встречается в 12 % случаев.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АУТИЗМА

Среди детей с аутизмом различают: 1) «отчужденных» — с низким уровнем сознания, серьезными нарушениями поведения: агрессией, стереотипиями, мани-пулятивной игрой; 2) «пассивных» — с крайним ограничением социальных контактов, не получающих удовлетворения от предлагаемого общения, и частой непосредственной эхолалией; 3) «активных, но странных» — с недостаточным развитием социального сознания, с постоянным разыгрыванием одних и тех же ситуаций, с абстрактными интересами, с отсутствием внимания к остальному миру и отсутствием практической направленности в действиях.

Неврологигеская симптоматика
Невыраженные неврологические симптомы обнаруживаются у всех обследуемых. Отчетливая органическая симптоматика имеет место более чем у половины детей. Среди обнаруживаемых неврологических признаков — клонус коленных суставов и стоп, повышение сухожильных рефлексов, общая гиперрефлексия, страбизм, гиперкинезы, нарушения походки, мышечная гипер- и гипотония и другие пирамидные и экстрапирамидные нарушения.

Эпилептические припадки встречаются у 25—40 % больных. Чаще они не достигают сложности больших судорожных припадков и носят характер пропуль-сивных пароксизмов («кивков, клевков, молниеносных припадков»). У 50—80 % пациентов обнаруживаются патологически измененные электроэнцефалографические данные с фокально или диффузно распространенными вспышками эпилептической активности (спайками, медленными волнами или комплексами «пик — медленная волна»). Чем младше ребенок, тем чаще эти данные сочетаются с проявлениями ранних детских припадков.

У 29 % больных детей отмечается гидроцефалия. Исследование с помощью магнитного резонанса у 20 % больных выявляет более или менее выраженную атрофию коры головного мозга и расширение желудочков. Изучение вызванных потенциалов и мозгового кровотока свидетельствует о нарушении функции левого полушария.

Психосоматические симптомы наблюдаются у трети детей. Среди них наиболее часто встречаются тяжелые экссудативные диатезы, экзематозные дерматиты, повторные пневмонии, астматические бронхиты, аллергические реакции на инфекции и медикаменты, запоры, поносы, срыгивания, рвоты, расстройства засыпания, пробуждения и глубины сна. Характерная особенность аутистических детей — аритмия сердечной деятельности, нарастающая при стереотипной активности и уменьшающаяся при выполнении получаемых от взрослых заданий.

ПАТОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Аутизм трудно классифицировать по этиологии, так как этот синдром, как правило, результат сочетания нескольких причин. Необходимо оценивать общие параметры аутистического развития:

1.    Структуру поведения: а) качество нарушенного и сохранного поведения (явления выпадения, искажения, фиксации и неустойчивости) на отдельных уровнях эмоциональной регуляции (Лебединский В. В.); б) распределение нарушенных и сохранных образцов примитивных и символических; определение степени влияния патологических симптомов; в) «сквозные» факторы, определяющие специфичность синдрома.

2.    Динамику развития (явления регресса, застоя, латентного развития, медленного улучшения или прорывов в развитии).

3.    Источники аутистического развития.

Истинное аутистическое развитие проходит 3 стадии:

  1. 0—2 года — период постепенного оформления аутистического синдрома;
  2. 2—4 или 5 лет — период доминирования аутистического синдрома (стереотипизация поведения и переход психического развития в русло латентной активности);
  3. (4—5)—8 лет — период высвобождения психической активности с ослаблением аутизма.

На первой стадии — отсутствие, значительное запаздывание, неустойчивость, искажение эмоциональной регуляции и поведения привязанности. Потенциал развития тем выше, чем больше удельный вес сохранных, неустойчивых и негрубо искаженных образцов поведения по сравнению с явлениями выпадения и фиксации.

Искажения развития привязанности появляются раньше всего. Для прогноза важно искажение, но не полное отсутствие целостного образа матери, наличие сохранных видов контакта. Для прогноза благоприятна способность аутиста использовать для саморегуляции отдельные приятные ощущения, в том числе и идущие от матери. Неспособность к такой саморегуляции свидетельствует о низкой активности младенца.

Явления грубого искажения (появление более сложных форм поведения при несформированности простых форм) на первом году жизни увеличивают вероятность регресса в конце второго года жизни. Развитие символической активности в конце первого года жизни лучше, чем раннее развитие речи, так как в первом случае сохраняется доминанта восприятия, а во втором случае возникает асинхро-ния между развитием речи и восприятия.

На втором году увеличивается количество нарушенных образцов поведения: выпадения, искажения, патологической фиксации, они устойчивы и препятствуют нормальному развитию структуры. Благоприятному прогнозу способствует появление признаков символической активности ребенка.

На второй стадии сохранные образцы поведения выпадают, вновь появляющиеся формы активности крайне неустойчивы и не закрепляются. Сложные новообразования («привязанность», «Я») остаются несформированными. Явления искажения в области чувствительности и формы поведения, специфические для более раннего возраста, могут усилиться и зафиксироваться. Из-за нарастающего искажения стереотипий ребенок производит впечатление «одержимого».

Явления выпадения сложных форм поведения указывают на возможную обратимость регресса. Для прогноза важен анализ динамики соотношения сенсомоторных и символических форм поведения. Неблагоприятны примитивные стереотипии (выдергивание волос, раскачивание) при отсутствии стереотипов с символическим содержанием (в игре, речи, рисунке).

Специфичность стереотипий ребенка-аутиста состоит в следующем:

  1. Эта активность доставляет ребенку удовольствие и не может по своей эмоциональности конкурировать с совместной деятельностью в процессе общения.
  2. Аутист стереотипно делает только то, что его интересует. Те виды активности, которые навязываются взрослым (кормление, одевание, рисование), вызывают негативное отношение.
  3. Внешний ритм стереотипий может компенсировать нарушения внутренних биологических ритмов. Фиксация на удовольствии от примитивных ощущений и симбиотические формы поведения свидетельствуют о низкой активности ребенка и неблагоприятны для прогноза.

Часть симптомов — неспецифические (например, моторные стереотипии — симптомы тревоги и неудовольствия, т. е. неврозоподобные симптомы); персеверации, мутизм могут быть у детей с последствием органического поражения ЦНС.

Показателем благоприятного прогноза является сохранение латентной и вынужденной активности.

Латентная активность — это способность овладевать навыками без совместной деятельности со взрослым. Она указывает на сохранность интеллекта. Ее признаки — явления искажения и неустойчивости развития.

Вынужденная активность — способность ребенка продвинуться в развитии в результате сильного стресса (госпитализации, холдинг-терапии, рождения си-блинга, физического стресса). Она высвобождает латентную активность. Однако эти воздействия эффективны только при условии, что ребенок прежде накопил латентные навыки.

Если преобладают явления фиксации и недоразвития, выход из второй стадии более медленный и поздний (около 5 лет). Если преобладают явления искажения в сочетании с сохранными образцами поведения, то выход более ранний (4 года).

Третья стадия. В течение месяцев восстанавливаются пропущенные сложные образования развития. Скорость восстановления свидетельствует о латентной подготовке такого прорыва. Из-за неустойчивости формирования «Я», привязанности создается впечатление искажения.

Преобладают явления патологической символической фиксации и искажения (в игре, рисунке, коммуникации) при незначительном числе сенсомоторных стереотипий. Формируются патологические фантазии, вычурные страхи, усиливается негативизм (Бардышевская М. К., 2001).

Алеша, 3 года 7 мес. Обратились с жалобами на нежелание ребенка общаться с окружающими и отсутствие у него речи. Он не обращает внимания на происходящее вокруг. Его игровая активность однообразна. Боится незнакомых. Не ходит в туалет, мочится повсюду.

Бабушка со стороны отца — очень тревожный человек.

Отец, 24 года, — военнослужащий, педант. В 10 лет перенес продолжительную депрессию.

Мать, 23 года, — тревожная личность, хотела девочку.

Мальчик от первой беременности. На 7-м месяце — угроза выкидыша. Родился обвитым пуповиной. Была родовая травма, гипоксия. Отмечена повышенная нейрорефлекторная возбудимость. Из родильного дома выписан на 28-й день. В 1,5 месяца неполная блокада пучка Гиса. В 3 месяца перенес ветряную оспу. Отит. ОРЗ. Лечился у неврологов из-за гипотрофии. Начал гулить с 2,5 месяцев, но речи нет до сих пор. Стоять начал с 8,5 месяцев. Ходит с 13 месяцев. До 1,5 года много спал. Была вялая реакция на дискомфорт от мокрых пеленок. Грудь брать отказывался. Всегда выглядел печальным, недостаточно живо, эмоционально реагировал. В 2-летнем возрасте после переезда не мог привыкнуть к новой постели. Был очень чувствителен к переменам. В 3 года был отправлен в детсад. Поднялась температура до 39 °С. В отличие от дома пытался есть и жидкую пищу, и кусочки мяса. Спустя 3 месяца перестали водить в детсад. Дома был с матерью, к которой привязан. В это время проявлял ласку, целовал мать, прижимался к ней. Имитировал домашнюю работу. Ел мало и избирательно. Мочился там, где стоял. На гостей отреагировал тем, что спрятался под кровать, на все просьбы так и не вылез оттуда. Остается при необходимости с бабушкой. Отца полностью игнорирует. Играет с кубиками, мозаикой, складывает полосы в соответствии с цветом. Домики строит, пока они у него не упадут. Часами изо дня в день составляет оранжевые и синие круги. Бесконечно закрывает и открывает двери. Злится, если у него что-либо не получается. Боится ездить на велосипеде. На бумаге чирикает левой рукой. Расстраивается, когда уходит мать. Иногда смотрит книжки. Пытается воспроизводить движения, напоминающие танец. Перед зеркалом корчит рожи. Когда возникает какое-либо желание, берет руку взрослого и ведет туда, куда ему надо. Глазной контакт практически не устанавливается. Временами, если что-нибудь не нравится, кричит, кусает себя. Походка своеобразная, подпрыгивающая, передвигается боком.

Оттопыренные уши, поперечные складки на ладонях, короткие пальцы. Высокое небо. Гипертрихоз (необычно распространенная волосистость).

На компьютерной томографии обнаружена гипоплазия гипофиза, червя и миндалины мозжечка, расширение 4-го желудочка. Увеличение внутричерепного давления.

У ребенка отмечается пренатальная и перинатальная патология. Развитие с большими отклонениями. Нет реакции на дискомфорт, эмоциональные реакции вялые. Речь не развивается. Нет глазного контакта. Со взрослыми обращается как с механизмами для получения желаемого. Имеется симптом тождества. Игры манипулятивные и стереотипные. Навыки пользования туалетом не сформировались. Нет умения обслужить себя. По отношению к матери — симбиотическая привязанность. С другими людьми не общается. Страхи всего непонятного. Реакции протеста и негодования с аутоагрессией. Перечисленные признаки своеобразного недоразвития психики, возможно, органического генеза следует диагностировать как детский аутизм. Ребенок нуждается в посещении специального детского учреждения для детей с нарушениями общения. Следует сделать попытку развить речь, преодолеть страхи, облегчить формирование навыков общения, самообслуживания. Возможно, принесет пользу холдинг-терапия или поведенческая психотерапия.

Темы: Аутизм
Источник: Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб. : СпецЛит, 2013. — 481 с.
Материалы по теме
Синдром детского аутизма
Дети и подростки с аутизмом
Детский аутизм: причины, клиника, диагноз, лечение
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Атипичный аутизм
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Аутичный ребенок
Шапарь В.Б., Практическая психология. Психодиагностика отношений между родителями и детьми...
Классификации аутизма
Детский аутизм. Диагностика и коррекция
Понятие аутизма и история вопроса
Хельмут Ремшмидт, Аутизм
Аутизм как общее расстройство развития
Хельмут Ремшмидт, Аутизм
Дети с ранним детским аутизмом
Саенко Ю.В. Специальная психология: Учебно-метод. пособие. Таганрог:Изд-во ТИУиЭ, 2002. 142...
Оставить комментарий