Депрессия: человеческая, социальная и символическая патология

Депрессия — это объемное понятие, это очень распространенная патология, с которой мы все чаще и чаще встречаемся в нашей психотерапевтической практике.

В данном кратком сообщении я ограничусь тем, что подчеркну лишь некоторые аспекты депрессии и депрессивных пациентов.

Когда мы говорим о депрессии, первая проблема, с которой мы сталкиваемся — как более четко определить это понятие. Я полагаю, что депрессия — это не болезнь; ее нельзя свести к простой нехватке допамина или серотонина, которую можно лечить исключительно медикаментозно.

Это и не психическая структура, поскольку мы можем наблюдать депрессию у психотических, первертных и невротических пациентов (три традиционные структуры в психоаналитической нозографии).

Депрессию следует рассматривать как симптом (комбинацию ряда связанных элементов). Это формирование/выражение бессознательного, которое необходимо исследовать/анализировать с учетом всех аспектов личности и истории жизни пациента.

Это означает, что каждая депрессия уникальна, как уникален каждый пациент. То есть, жалоба пациента должна быть услышана и восстановлена во всей полноте своего смысла.

Что же такое депрессия?

Ее можно определить как патологию способности желать; как патологию действия; и, более философски, как неспособность принять нашу человеческую природу.

Помните короткую статью 1915 года об «эфемерной судьбе», в которой Фрейд говорит, что его поразило высказывание молодого поэта (Райнер Мария Рильке), сказавшего, что ничто в этом мире не представляет ценности, поскольку все проходит, все бренно, в особенности красота.

И действительно, жизнь полна утрат и сепараций.

Мы начинаем с того, что наше слияние с матерью жестоко обрывается. Затем мы должны учиться преодолевать ряд сепараций (от кормящей груди, от заботливых и защищающих родителей, от собственных иллюзий всемогущества — то, что называется воображаемой кастрацией). Мы также должны вступить в мир языка и утратить прямой контакт с объектами (что называется символической кастрацией). Затем мы должны избрать психический гендер, сексуальность, профессию, жену или мужа... а выбрать одно значит потерять другое!

Затем мы теряем близких друзей, теряем родителей, теряем молодость, здоровье и наконец, умираем.

Жизнь человека — череда сепараций и травматических моментов. Другими словами, вопрос не в том, почему наши пациенты иногда переживают депрессию, а в том, как нам всем удается ее избегать!

Депрессия — это также социальный феномен.

Важно учитывать социальное окружение и то, как общество поддерживает / поощряет жалобы пациента.

Чтобы рассказать о себе, мы используем слова и выражения социального дискурса; мы интериоризовали социальные представления. Это оказывает сильнейшее влияние на субъективность пациента и на то, как он переживает свое страдание.

В западных странах мы наблюдаем распространение депрессии (исследования в Бельгии показывают, что от депрессии страдает 12 % населения). Некоторые характеристики западного стиля жизни могут объяснить это возрастание депрессии. Возможно, это будет интересно и для вас, так как эти западные характеристики склонны распространяться по всему миру. Какими же характеристиками обладает западное материалистическое общество, общество, основанное на потреблении?

Во-первых, это индивидуализм. Часто он означает одиночество, особенно в больших городах и для пожилых людей. Защитная роль семьи, живущей вместе, снижается. Уже нет коллективных целей, общих социальных идеалов. Также утрачивается уверенность в будущем (страх экономического спада, безработицы, социальных сложностей.) и недостаточная уверенность в способности общества разрешить эти проблемы. Так социальная неуверенность приводит к индивидуальной тревожности и депрессии.

Вторая характеристика — социальное давление необходимости достижений. Необходимы достижения в работе, семейной роли, в сексуальности, в отдыхе. Во всех аспектах жизни люди должны быть чемпионами, они должны быть на высоте (к этому призывает и реклама).

Несоответствие этому социальному представлению о совершенстве приводит к низкой самооценке и депрессивным аффектам. В фрейдовских терминах, пациенты демонстрируют очень требовательный эго-идеал, и мы наблюдаем, что эго-идеалы становятся все менее развитыми, зрелыми и сложными, все более нарцисси-ческими, расщепленными, основанными на образах доэдипальных родителей.

Затем, есть общая иллюзия, что потреблением товаров можно достичь тотального счастья. Люди должны быть активными потребителями, и это поддерживает их идентичность.

Эта иллюзия разделяется также определенными медицинскими кругами, придерживающимися того мнения, что единственным лечением от депрессии могут быть медикаменты; пациенты сводятся к потребителям, решением становится потребление множества медикаментов. К счастью, психоаналитики выступают против этого чисто нейрологического представления о человеке.

Общество потребления основано на постоянном соблазне принципом удовольствия: удовольствие может принести покупка товаров, причем покупка немедленная, своего рода компульсивное действие, когда удовольствие может быть получено вне зависимости от принципа реальности и от любых ограничений.

Помимо этих характеристик, объясняющих рост нарцисси-ческой патологии, нельзя забывать и о двух других социальных факторах: падении авторитета и изменении в отцовской фигуре, о которых уже давно говорил Жак Лакан. Поиск немедленного удовлетворения является попыткой обойти принцип реальности, основанный на рациональности и вторичных процессах, а вторичным процессам необходимо время для психического развития.

И последнее, что я хотел бы заметить: депрессия — это патология времени.

Неспособные действовать, неспособные к предварительному планированию, неспособные говорить и участвовать в потоке взаимодействий между людьми, депрессивные пациенты живут так, как если бы время застыло, утратило направление; они живут в синхронистич ности.

Это говорит об отрицании реальности; это говорит о регрессивной защите от фрустрирующей, невыносимой и травматической реальности и потребности либидинально инвестировать эго.

Фрейд сказал, что депрессия сходна со сновидением. Сновидение исцеляет; оно позволяет человеку избежать фрустрирующей реальности или защититься от подавляющего его количества возбуждения. Так действует и депрессия.

Ференци также сравнивал депрессию с защитным сном. Поэтому к депрессии следует относиться с уважением. Работа скорби (die Trauerarbeit) требует времени для психической проработки. Помните предостережение Фрейда: осторожнее с «furor sanandi», нашим яростным стремлением исцелять! Наше стремление помочь пациенту и вылечить его должно сдерживаться тем фактом, что пациентам может быть нужно время для их скорби.

Нам необходимо также быть внимательными к желаниям пациента; мы можем отметить, что пациент активен, что-то делает, но как-то механически, как машина. То, что он делает, кажется несвязанным с его психической жизнью. Он субъективно не инвестирует свои действия. Медикаменты усугубляют ситуацию; пациент активен, но отсутствует интеграция между физическим действием и ментальным действием. По сути, его фантазийная жизнь остается пустой. Нет такого объекта или заменителя, которого стоило бы желать. Не забудем, что для психического развития требуется время; что для усиления желания определенного объекта необходима отсрочка. Факт отсрочки инстинктивного удовлетворения составляет разницу между потребностью и желанием. Наркозависимые испытывают потребность в получении немедленного удовлетворения от потребления своего объекта, наркотика.

Как эти элементы могут указать нам направление в нашей прак тике?

Как психоаналитики, мы осознаем уникальность каждого пациента. Фрейд рекомендовал каждый раз все изобретать заново, мы должны проявлять креативность, поскольку нет одной универсальной техники для всех депрессивных пациентов. Лечение депрессивных пациентов — это не вопрос правильного применения техники, как в бихевиоральной терапии.

Лечение — это встреча двух людей, обреченных как-то справляться с фактом своей смертности и с сексуальностью. Простое присутствие (нейтральное и доброжелательное присутствие) психоаналитика позволяет развиться в начале лечения очень устойчивому трансферу. Хайнц Когут назвал его близнецовым трансфером (также его называют трансфером альтер-эго); этот трансфер помогает пациенту, подкрепляя его нарциссизм успокаивающим присутствием другого человека, такого же, как и он сам, успокаивающим ощущением, что он относится к человеческому сообществу.

Необходимо ввести в психический аппарат пациента креативность, чтобы мобилизовать его ментальные способности для установления связей между представлением-вещью и представлением-словом.

Необходимо также стимулировать фантазийную жизнь, чтобы либидо (любовь или гнев) могло ре-инвестироваться во внешние объекты.

И наконец, в психическую экономию нашего пациента необходимо вводить Время. Время — это диахронистичность; Время — это основа символизации.

Сеттинг или рамки лечения — это первый элемент. Лечение определяется во времени регулярными и планируемыми сессиями; каждая сессия измеряется во времени; она начинается и через сорок пять минут заканчивается, хотя с другой стороны, некоторые элементы рамок остаются одними и теми же, что успокаивает.

Диахронистичность — основа языка (люди — это говорящие животные, и уже этот факт все радикально меняет). Каждое слово, каждый звук имеет определенное место в предложении и во времени, так что можно найти его смысл.

Использовать слова для выражения смысла означает символизировать, связывать свободную энергию ментальными репрезентациями, чтобы помочь эго гармонично интегрировать события в соответствии с принципом реальности. Разговор возвращает пациента к миру обмена, к поиску смысла и новых объектов желания, в измерение смысла, в жизнь.

Источник: 
Решетников М.М., Психоанализ депрессий