Деменция дословно переводится как «безумие». В прошлом во многих странах деменцией называли самые разные психические болезни. Это слово было синонимом сумасшествия, помешательства. В книге «Лексиконы психиатрии» (ВОЗ, 2001) термин «деменция» трактуется как синдром, возникающий вследствие заболевания мозга, обычно хронического или прогрессирующего, и характеризующийся нарушением множества высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, арифметические навыки, способность к научению, речь и критические функции. Сознание остается ясным. Когнитивные нарушения часто сопровождаются снижением контроля за эмоциями, нарушениями социального поведения или мотивации.
Деменция обычно прогрессирует, и в конечном счете больной утрачивает ориентацию в месте, времени и собственной личности, а позднее — и элементарные навыки самообслуживания. Следует отметить, что прогрессирующее течение характерно не для всех видов деменции. Так, деменция вследствие травмы головного мозга отличается относительно стабильным, в ряде случаев регредиентным, особенно в юном возрасте, течением, а деменция при гипотиреозе и авитаминозах при рано начатой терапии может быть обратима.
Распространенность. Согласно эпидемиологическим данным, деменция является весьма распространенным клиническим синдромом. Ее встречаемость среди пожилых лиц (старше 65 лет) колеблется от 5 до 12 % (Левин О. С., 2010), в том числе 4,4 % — болезнь Альцгеймера и 1,6 % — сосудистая деменция. Среди пациентов 90-летнего возраста встречаемость деменции достигает 20 % и более (Яхно Н. Н. [и др.], 2011). Хотя чаще всего деменция встречается у лиц пожилого возраста, она может проявиться и в более молодом возрасте, и даже у детей.
Этиология. Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существует около 100 различных заболеваний, которые могут сопровождаться деменцией. Однако безусловными лидерами (75-80 %) в списке причин деменции в пожилом возрасте являются болезнь Альцгеймера, цереброваскулярные заболевания, деменция с тельцами Леви и их смешанные формы (табл. 6).
Клиника и диагностика. Важнейшим критерием диагностики деменции является дезадаптация в повседневной жизни. В соответствии со степенью дезадаптации выделяют разные степени деменции.
- При легкой деменции нарушены наиболее сложные виды деятельности, такие как работа, социальная активность, увлечения и хобби. В пределах своего собственного дома пациент остается вполне адаптированным, самообслуживание не страдает. Такие пациенты редко нуждаются в помощи и могут быть предоставлены сами себе большую часть дня.
- Умеренная деменция характеризуется появлением трудностей в пределах собственного дома. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, нарушаются навыки пользования бытовой техникой: кухонной плитой, телевизором, телефоном, дверным замком и др. Самообслуживание обычно не нарушено, однако больные часто нуждаются в подсказках и напоминаниях, поэтому могут быть предоставлены сами себе лишь на непродолжительное время. В пределах дома возможна лишь простая работа. Интересы очень ограниченны и поддерживаются плохо.
- О тяжелой деменции говорит формирование постоянной зависимости от посторонней помощи. Пациенты не могут обслужить себя, самостоятельно одеться, принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры.
В настоящее время диагнозы «болезнь Альцгеймера» и «деменция при болезни Альцгеймера», по сути, идентичны. Современные методы лечения заболевания малоэффективны и позволяют лишь на время компенсировать когнитивные нарушения. Однако на повестке дня стоит проблема выработки диагностических подходов к доклинической стадии болезни Альцгеймера, поскольку когнитивный дефицит развивается при утрате более чем 90 % функционирующих нейронов. Решение этой проблемы, возможно, позволит найти более эффективные методы предупреждения развития этого тяжелого заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится с аффективными, диссоциативными расстройствами, эпилепсией, при которых встречается развитие «псевдодеменции». Этот термин относится к случаям, когда у больных присутствуют признаки дезадаптации в повседневной жизни на фоне псевдоснижения интеллекта без типичных проявлений органического повреждения головного мозга. Псевдодеменция наиболее часто встречается у пожилых пациентов, страдающих депрессией, а также в рамках диссоциативных расстройств и эпилепсии.
Лечение. Лекарственная терапия деменции имеет два основных направления: заместительное и симптоматическое. В первом случае она направлена на компенсацию нейромедиаторного дефицита, вызванного гибелью нейронов, при этом основной упор делается на поддержку холинергической передачи как наиболее значимой в когнитивных процессах. При этом используют блокаторы холинэстеразы (галантамин, ривостигмин, донепезил), а также антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин).
В рамках второго направления с целью редукции сниженного настроения и апатии назначают антидепрессанты из группы СИОЗС в малых дозах (сертралин, эсцитолапрам). Коррекцию поведенческих нарушений и диссомнических расстройств осуществляют с помощью малых доз атипичных нейролептиков (кве-тиапин). Эпизоды спутанного сознания и беспокойства купируют рисперидоном.
Умеренное когнитивное расстройство
Категория умеренного когнитивного расстройства (mild cognitive impairment — MCI) в МКБ-10 представлена как самостоятельная клиническая форма. Под ним подразумеваются моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости, т. е. не вызывающие дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные когнитивные расстройства (УКР), как правило, отражаются в жалобах индивидуума и обращают на себя внимание окружающих; могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности.
Эпидемиология. Умеренные когнитивные расстройства встречаются у 10-15 % пожилых людей (Petersen R. С., 2003), а заболеваемость у лиц старше 75 лет оценивается в 1-1,5 % (Barnes D. Е. [et al.], 2006). Распространенность амнестического типа УКР у лиц старше 60 лет составила 22,3 %, старше 70 лет — 30,3 % (Wang Р. [et al.], 2016).
Этиология и патогенез. Этиологические факторы, приводящие к формированию УКР, в значительной степени сходны с таковыми при деменции, хотя и несколько шире, при этом большее этиологическое значение имеют дисцирку-ляторная энцефалопатия, последствия черепно-мозговой травмы, алкогольных поражений головного мозга (Левин О. С., 2012).
Патогенез УКР определяется преимущественным повреждением отдельных корковых зон. Так, нарушения рабочей памяти связываются с поражением префронтальной лобной коры, эпизодической (память на определенные события, обстоятельства, имевшие место в жизни индивидуума) — гиппокампальной области, процедурной памяти (сенсомоторные навыки и автоматизированные привычки) — с базальными ганлиями.
Нарушение регуляторных (или лобно-подкорковых) функций («executive functions», «исполнительные функции»), которые включают в себя планирование деятельности, целеполагание, когнитивную гибкость с возможностью переключения внимания, смену установок, торможение неадекватных реакций и подавление интерферирующих влияний, интеграцию прошлого опыта в текущую деятельность, распределение и удержание активного внимания, рабочую память, связывают с деятельностью лобных долей, особенно их префронтальных областей. Для обозначения нарушений этого типа предложен термин «disconnection syndrome», указывающий на определяющее значение корково-подкорковых взаимоотношений в прогрессировании когнитивных нарушений (Krause М. [et al.], 2012).
Снижение способности к концентрации внимания, торпидность мышления и отчасти нарушения планирования деятельности и контроля за полученным результатом относят к патологии дорсолатерального префронтального круга, соединяющего префронтальный отдел лобной коры с головкой хвостатого ядра, которая через базальные ганглии вновь образует связь с префронтальной лобной корой.
При нарушениях в латеральном орбитофронтальном круге, соединяющем базальные отделы лобной коры с субкортикальными образованиями (бледный шар, черная субстанция, субталамическое ядро), возникают поведенческие нарушения: импульсивность, снижение критики, слабость суждений, нарушения регуляторных функций.
Нарушения в переднем фронтальном (лимбическом) круге, соединяющем переднюю часть поясной извилины с вентральной областью полосатых тел и нейронами гиппокампа, миндалины, скорлупой и хвостатым ядром (его медиальной порцией), гипоталамусом, таламусом и вновь передней поясной извилиной, приводят к мотивационно-волевым и эмоциональным нарушениям.
Современные представления о нейрохимических процессах, обусловливающих патологию когнитивной деятельности, во многом связаны с NMDA (М-метил-Э-аспартат)-рецепторами в неокортексе, гиппокампе, мозжечке, лимбической системе, длительная активация которых приводит к неконтролируемому высвобождению кальция, изменениям клеточного метаболизма и эксай-тотоксичности. Важную роль в функционировании когнитивных процессов играют холинергические нейроны, расположенные в медиобазальных отделах лобных долей головного мозга, стволе, гипоталамусе, а также дофаминергиче-ские и норадренергические нейроны, обеспечивающие поддержание активного внимания. При этом исключительное значение для поддержания нормального функционирования когнитивных процессов имеют дофаминергические нейроны головного мозга, которые образуют мезокортикальный путь, соединяющий вентральную область покрышки среднего моста с различными отделами коры, и мезоталамический путь (соединяющий область среднего мозга с таламусом).
Клиника. Выделяют следующие клинические формы умеренного когнитивного расстройства (Petersen R. С., 2011):
- амнестический монофункциональный: преимущественное поражение памяти так называемого гиппокампального типа с трудностями опосредованного запоминания, большим количеством посторонних «вплетений», дефектом узнавания;
- амнестический мультифункциональный: сочетанное нарушение памяти и других когнитивных функций, например регуляторных;
- неамнестический монофункциональный: с поражением одной когнитивной функции, например зрительно-пространственной, речевой;
- неамнестический мультифункциональный: с множественным поражением когнитивных функций при относительно сохранной памяти.
В прогностическом плане монофункциональный и мультифункциональный амнестические типы характеризуются частой трансформацией в деменцию (альцгеймеровского типа — первый и сосудистого или смешанного (сосудистодегенеративного) типа — второй).
Диагностика. Для диагностики УКР используются в основном скрининговые шкалы, такие как MMSE (КШОПС), но более чувствительным методом для оценки додементных когнитивных нарушений является батарея тестов для оценки лобной дисфункции — Frontal Asessment Battery, FAB, содержащая задания, позволяющие оценить уровень обобщений, вербальную беглость, праксис, уровень произвольного внимания, а также Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений.
Течение и прогноз. Неамнестический монофункциональный тип, характеризующийся изолированным поражением какой-либо одной когнитивной функции (например, зрительно-пространственного гнозиса) при сохранной памяти, часто является начальной формой деменции с тельцами Леви, а изолированные речевые нарушения — первичной прогрессирующей афазии. Частота трансформации УКР в деменцию альцгеймерского типа приближается к 10 % в год, и в течение 6 лет около 80 % пациентов с диагнозом «умеренное когнитивное расстройство» заболевают деменцией.
Лечение. Лечение умеренных когнитивных нарушений преследует три основные цели (Яхно Н. Н., 2007): вторичную профилактику деменции, замедление темпа прогрессирования когнитивных расстройств и уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов. Оно включает в себя:
- коррекцию дисметаболических нарушений;
- коррекцию сосудистых факторов риска;
- применение антиоксидантов (диета с высоким содержанием витаминов С, Е, В12 и фолиевой кислоты уменьшает риск возникновения деменции);
- воздействие на нейротрансмиттерные системы (предполагается, что при умеренных когнитивных нарушениях оно может быть перспективным, и с этой целью, в частности, используется пирибедил, который сочетает в себе свойства агониста дофаминовых рецепторов и а2-адреноблокатора; изучается эффективность мемантина на стадии недементных когнитивных нарушений);
- вазоактивную терапию (в настоящее время доказано, что длительное (многолетнее) постоянное применение вазоактивных препаратов уменьшает риск перехода умеренных когнитивных нарушений в деменцию);
- нейрометаболическую терапию (используются производные пирролидо-на (пирацетам, прамирацетам, анирацетам, карфедон и др.), аминокислотные (глицин, семакс) и пептидергические (ноопепт, церебролизин и др.) препараты, а также предшественники ацетилхолина).