Анамнез заболевания и со слов больного, и по медицинским документам должен быть приведен до дня начала курации. Следует учитывать, что нередко анамнез жизни и анамнез настоящего заболевания у психически больных совпадают. При помрачении сознания, а также когда по болезненным мотивам пациент отказывается от беседы с врачом (мутизм, «голоса» запрещают рассказывать о себе и своем состоянии и пр.), собрать анамнез со слов больного невозможно. В этом случае в соответствующем разделе истории болезни (медицинской характеристики) указывается на невозможность сбора анамнестических сведений со слов больного с пояснениями (продуктивному контакту недоступен, в беседу вступать отказывается или отказывается сообщать такие-то сведения, болезненные переживания не раскрывает по таким-то причинам и т. д.). Вместе с тем следует помнить, что даже хороший контакт с больным не освобождает врача от необходимости объективизировать анамнез в беседах с родственниками пациента, обязательно следует запросить медицинскую и служебную характеристики. В случаях, когда больной поступает в психиатрическое отделение повторно, следует запросить медицинские сведения из медицинских учреждений, в которых ранее лечился пациент. В итоге изучения анамнеза жизни необходимо собрать всесторонние сведения, указывающие на признаки повышенного риска психических расстройств и условия, способствующие их развитию.
Сбор анамнеза целесообразно проводить по следующей схеме.
Наследственность по прямой, боковой и нисходящей линиям: следует указать состояние здоровья родителей, если умерли — то причину смерти. Страдает ли кто-то из родственников психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиями, заболеваниями нервной системы, венерическими заболеваниями (сифилис, СПИД). Возможные контакты родителей с профвредностями. Не было ли в семье случаев самоубийств (с указанием возможных причин), в том числе незавершенных. Отмечались ли у кого-либо из родных выраженные странности в поведении. В заключение этого раздела следует указать личностные характеристики ближайших (родители — дети — братья и сестры) родственников больного, например — отец: черствый, жесткий, эгоистичный, мать — замкнутая, необщительная и т. д.
Семейный анамнез: состав семьи: полная, неполная. Возраст родителей к моменту рождения ребенка. Гинекологический анамнез матери: беременность по счету, исход предшествующих беременностей (здоровые дети, мертворожден-ность, недоношенность, неполноценные дети). Здоровье матери во время беременности. Срочность родов, течение родов: нормальное, стремительное, затяжное, эклампсия и пр.; помощь в родах (щипцы, вакуум-экстрактор и пр.). Характерологические особенности родителей, стиль воспитания, принятый в семье (необходимо отметить девиантные типы воспитания: гипер- или гипоопека, безнадзорность, по типу «Золушки» или «ежовых рукавиц» и т. п.). Количество детей в семье, который по счету данный ребенок. Материальная обеспеченность семьи, жилищные условия. Отношения между родителями, между детьми и родителями, детей между собой.
Преморбидные личностно-характерологические особенности больного: указывается тип высшей нервной деятельности (сильный, уравновешенный, подвижный, инертный). О силе нервных процессов свидетельствует активность в основной деятельности, настойчивость в достижении цели, выносливость. Уравновешенность проявляется терпением, умением сдерживаться. Подвижность определяется способностью быстро адаптироваться к новым или меняющимся условиям, легкостью в перестройке поведенческих стереотипов. Для инертности характерны ригидность установок, обидчивость, злопамятность, затруднения в психической адаптации. Кроме этого, следует указать на наличие поведенческих нарушений, проявлений нарушения социальной адаптации, коммуникативные особенности.
Период раннего детства и дошкольный: масса тела ребенка при рождении; развитие нормальное, асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития. Особенности развития: моторного (начало удерживания головы, сидения, стояния, ходьбы), речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов; речь механическая, скандированная). Приобретение навыков опрятности. Аппетит: нормальный, сниженный, повышенный. Сон: нормальный, беспокойный, сноговорение, снохождение. Самообслуживание. Игровая активность, время появления ролевых, сюжетных игр. Интересы в дошкольном возрасте; стойкие, быстро угасающие, скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения «я». Перенесенные заболевания (до трех и после трех лет), как они протекали (не было ли мозговых явлений: судорог, расстройств сознания и пр.), где и как лечились. Характер воспитания, поведенческие особенности в раннем возрасте.
Период обучения: возраст начала учебы (6, 7 лет или старше, в какой школе начал обучаться). В школьном возрасте: способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, активность, участие в общественных мероприятиях, характер утилизации свободного времени (увлечения, их стойкость и уровень достижений). Поведение в школе и в быту. Характерологические особенности, отмечаемые в период обучения. Отношения с родителями, сиблингами, товарищами, учителями.
Психосексуальное развитие и семейная жизнь больного: когда проявились признаки полового созревания, какие в этот период наблюдались изменения в характере. Развитие и проявления сексуальности, сексуальные интересы, мастурбация, транзиторные подростковые девиации. Возраст, в котором начал половую жизнь. Вступление в брак (возраст), взаимоотношения в браке, продолжительность брачных отношений, причина развода, количество детей. У женщин описывается акушерско-гинекологический анамнез.
Трудовая деятельность: полученные образование, специальность. Начало трудовой деятельности. Какими трудовыми навыками владеет, как работал, как часто менял место работы, причины частой смены места работы и видов деятельности. Работоспособность, взаимоотношения с сослуживцами.
Служба в Российской армии и ВМФ: когда и кем призван, в каком возрасте. Были ли отсрочки от призыва, по каким причинам. Продолжительность периода адаптации к военной службе, насколько легко адаптировался, взаимоотношения с сослуживцами, начальниками и подчиненными. Наличие взысканий и поощрений. Способность справляться со своими обязанностями (за весь период службы). Интересы, круг общения, коммуникативные девиации. Участие в боевых действиях, пребывание в экстремальных (аварии, катастрофы) ситуациях. Заболевания, ранения, травмы, полученные за время военной службы. Профессиональные вредности: ионизирующее излучение, СВЧ-излучение, токсичные вещества и другие. Причины увольнения с военной службы.
Перенесенные заболевания: указываются травмы мозга, нейроинфекции, длительные, обостряющиеся и истощающие соматические и инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, вид проводимого наркоза, осложнения.
Привычные интоксикации: производственные, вредные привычки, злоупотребление психоактивными веществами. Имеет ли место употребление алкоголя, бытовое пьянство. Признаки перехода бытового пьянства в хронический алкоголизм; I, И, III стадии алкоголизма, изменения личности. Эти сведения приводятся в анамнезе заболевания при наличии у больного алкогольного психоза либо алкоголизма как сопутствующего заболевания. Злоупотребление психоактивными веществами: вид ПАВ, длительность, характер, динамика злоупотребления, толерантность, полинаркотизм.
При изучении анамнеза настоящего заболевания следует уточнить возраст, в котором впервые появились признаки психического расстройства, указать, в чем именно это проявлялось, было ли их развитие острым или постепенным. Если начало психического заболевания отчетливо связано с какими-либо жизненными событиями (тяжелое потрясение, интоксикация, перенесенное инфекционное заболевание и т. п.), это следует указать особо. Описываются последовательность развития патологических проявлений, изменения симптоматики в ходе развития заболевания, нарастающие изменения личности, нарушения памяти, снижение интеллекта, снижение трудоспособности. Следует указать качество и длительность ремиссий. Отмечаются клинические особенности во время предыдущих госпитализаций, характер проводимого лечения, его эффективность. Следует уточнить отношение больного к лекарственным назначениям, к приему поддерживающей терапии. Особенно подробно анализируется поведение больного в период, непосредственно предшествующий настоящей госпитализации.
После изложения жалоб и сбора анамнестических сведений дается описание соматического и неврологического статуса, в рамках которого можно ограничиться указанием основных показателей гемодинамики и ЧДД, но более подробно остановиться на выявленных патологических изменениях и состоянии нейроэндокринной системы. После этого переходят к описанию психического состояния больного.