Психозы позднего возраста

Значительное увеличение продолжительности жизни во многих развитых странах мира в настоящее время приводит к появлению феномена «постарения» населения планеты. В связи с этим возрастает интерес к научному изучению особенностей старения, биологического и психологического, а также к психопатологическому аспекту этой проблемы, что ставит определенные задачи перед гериатрией, геронтологией, а также геронтопсихиатрией.

Родоначальником геронтологии как науки называют выдающегося русского ученого И.И. Мечникова, а проблемы геронтопсихиатрии продуктивно изучались в работах С.Г. Жислина (1963), A.B. Снежневского (1936), Э.Я. Штернберга (1983), Н.Ф. Шахматова (1984) и др. Значительный удельный вес психозов пожилого возраста отмечается в большинстве стран мира. В нозологическом отношении подобные психозы делят на функциональные (инволюционные, пресенильные психозы) и органические (атрофические, дегенеративные процессы старческого возраста, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Инволюционные психозы развиваются обычно в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин. По клиническим особенностям выделяют поздние (инволюционные) депрессии, параноиды позднего возраста и галлюцинозы позднего возраста. Поздние депрессии (инволюционная меланхолия) по частоте в два раза превышают количество депрессий в молодом и среднем возрастах. В старческом возрасте депрессии встречаются в 4-5% из числа больных, поступающих в психиатрические клиники. После 65 лет, как свидетельствуют данные большинства исследований, выраженные депрессии возникают примерно у 10% лиц. Эта доля, естественно, еще выше в домах престарелых, специальных пансионатах для пожилых и старых людей. Отмечается значительное увеличение суицидальных попыток и завершенных суицидов в старческом возрасте по сравнению с подобными показателями у молодых.

Клиника инволюционных депрессий
Начальная стадия заболевания чаще всего проявляется картиной затяжного субдепрессивного состояния с жалобами на вялость, различного рода неприятные ощущения в теле (локальная ипохондрия), иногда чрезмерной раздражительностью, недовольством внешними обстоятельствами, индифферентными по своей сути. Впоследствии обнаруживаются признаки тревоги, которая, меняясь по интенсивности, имеет тенденцию к нарастанию. У больных отмечаются опасения за здоровье близких, тревожные предчувствия чего-то, что может произойти с детьми, внуками, близкими знакомыми, предчувствия каких-то других возможных неприятностей. Все это складывается в картину тревожной депрессии с двигательным беспокойством, ажитацией, бессонницей. Далее развивается картина депрессивного бреда с идеями виновности, осуждения, гибели. Малейший жизненный проступок, случившийся с такими больными в прошлом, гиперболизируется в их сознании и вырастает в идею чудовищной вины перед обществом, так что больные ожидают справедливой и жестокой расплаты за свои грехи. Они преисполнены страха, отчаяния, смятения. У многих из них возникают бредовые идеи ипохондрического характера с картиной мегаломании — их кажется, что их тело гниет, что у них нет костей, внутренностей — нет ничего, в том числе и мира, в котором они жили (идеи гибели мира). Подобного рода бредовые идеи в структуре инволюционной меланхолии впервые описал французский психиатр Ж. Котар как нигилистический бред, который считается многими психиатрами патогномоничным для инволюционной меланхолии на высоте ее развития.

Несмотря на подавленное настроение, у подобных больных нет двигательной заторможенности, они беспокойны, суетливы, ажитированы. Обращает на себя внимание соматическое состояние при инволюционной меланхолии с признаками одряхления (глубокие морщины, седина, падение масы тела даже при не нарушенном аппетите).

Особенности психического статуса делают необходимым проведение дифференциальной диагностики с депрессивной фазой аффективного психоза, поскольку в случае ее возникновения в пожилом возрасте может наблюдаться похожая симптоматика. Главной отличительной особенностью инволюционной меланхолии является наличие постоянной тревоги, а не тоски, отсутствие двигательной заторможенности и, что особенно важно, развитие бреда Котара, не свойственного больным с монополярным депрессивным психозом. Кроме того, преморбидные особенности при инволюционной депрессии другие, чем при аффективных психозах, так как преобладают черты ригидности, а не синтонности.

Первый случай синдрома Котара был описан в 1880 году Ж. Котаром вместе с Ж. Фальре. Речь шла о мадемуазель X., у которой развился своеобразный симптомокомплекс ипохондрического бредового содержания. Расстройство началось с ощущения треска, хруста в спине, отдающего в голову. Затем возникли идеи самообвинения с суицидальной попыткой, больная говорила, что она осуждена Богом на вечные мучения. Дальше — развитие идей отрицания: у нее нет нервов, желудка, сосудов, у нее остались только кожа и кости, кожа, точно мешок, покрывает кости. Затем этот бред отрицания начал распространяться на отвлеченные понятия: у нее нет души, нет Бога и нет вообще ни Бога, ни дьявола. Она будет вечно жить, не может умереть естественной смертью, ее можно только сжечь. Больная предприняла попытку самосожжения. Такое острое состояние длилось несколько месяцев, затем наблюдалось ослабление тоски, но бред в основном оставался неизменным. Отмечалось понижение болевой чувствительности, временами больная была агрессивна.

В классическом описании Ж. Котара в нескольких строчках воспроизводятся состояние больной и течение болезни, которая начинается с сенестопатий, затем появляются идеи самообвинения и осуждения, потом идет распространение идей отрицания от нигилистических, ипохондрических до отвлеченных, метафизических понятий: нет Бога, нет дьявола. Развивается бред бессмертия: она не может умереть естественной смертью.

Ж. Котар описал случаи в возрасте между 43 и 63 годами. Этот синдром очень прочно вошел в характеристику пресенильной депрессии, при которой на первом месте тоска с тревогой без выраженного торможения, с синдромом Котара.

Вторая особенность — наличие вербальных аффективных иллюзий ложного узнавания в форме положительного и отрицательного двойника, а также бред инсценировки и элементы метаболического бреда. Эти явления развиваются на высоте возбуждения.

Больные с синдромом Котара считают миллионами, миллиардами, при дальнейшем развитии синдрома Котара обнаруживается особый вид мегаломанического бреда с идеями бессмертия и времени: нет Вселенной, нет Луны, Земля мертвая, но больной приговорен «жить вечно» и вечно мучиться, вечно страдать, он обречен на такие мучения, которые не с чем сравнить. Этот бред сам Ж. Котар сравнивал с легендой об Агасфере. В некоторых случаях на высоте бреда Котара происходит развитие так называемого бреда трансформации. Больные убеждены, что превратились в чудовищных, безобразных животных. Ж. Котар привел случай одной такой больной, которая говорила, что она превратилась в скорпиона.

В ряде случаев на высоте депрессии появляются ложные узнавания, аффективные вербальные иллюзии, симптомы положительного или отрицательного двойника. Характерен также симптом Шарпантье, или симптом нарушения психической адаптации. Он проявляется в том, что больные в ответ на незначительные изменения обстановки реагируют усилением тревоги.

Полного выздоровления при инволюционной меланхолии обычно не наступает, остаются пониженное настроение и явления психической слабости, снижение активности и критического отношения к болезни. Большинство исследователей считает, что инволюционная меланхолия характеризуется одним приступом. В случае повторения депрессии следует говорить о монополярном депрессивном психозе.

Пресенильный параноид. Клиническая картина отличается от картины инволюционной меланхолии. Медленно, исподволь развивается, как писал С. С. Корсаков, односторонний бред, бред малого размаха, небольшого масштаба, бред обыденных, житейских отношений. Он характеризуется конкретностью, детализацией. Содержанием, фабулой бреда является первоначально узкий круг житейских отношений, в котором сам больной непосредственно находится. Из-за этой «понятности» содержания бреда он, как правило, объясняется окружающими с житейских позиций, бредовое поведение больных считают понятным, вытекающим из ситуации, в которой они находятся.

Дальнейшее оформление болезненного состояния определяется бредовыми идеями ущерба, преследования, ревности. Больные заявляют, что их имуществу наносится ущерб: портят вещи, ломают их, крадут. Им кажется, что к ним в моменты их отсутствия через окна проникают посторонние, или чужие люди подбирают ключи к квартире, уносят даже крупные вещи — телевизор, отдельные предметы мебели. Часто больные пишут заявления в милицию о том, что у них украли кольца, сережки, губную помаду и т.д. Затем они начинают «понимать», что соседи хотят завладеть их квартирой, а их самих выгнать из дому, «пустить по миру».

Нередко идеи ущерба сочетаются с ипохондрическими бредовыми идеями, убеждением в наличии различных несуществующих заболеваний внутренних органов (чаще всего желудка, кишечника). Бред характеризуется упорным постоянством и однообразием. Бредовые идеи ущерба, ипохондрические идеи связаны с бредом преследования. Структура бреда обычно паранойяльная, в основе конструирования отдельных фрагментов бреда и его окончательного оформления лежит интерпретация имеющихся в действительности событий. Поэтому бред обычно не сопровождается галлюцинациями.

В некоторых случаях развивается бред ревности паранойяльной структуры, больные убеждены, что «враги» хотят нанести ущерб их семейной жизни, соблазняют мужа (жену), зять якобы бросает дочь, сходится с другой женщиной и т.д.

Характерна детализация бреда, больные утверждают, что соседи просверливают стену, чтобы наблюдать за ними, зайти в комнату, когда их нет, они указывают конкретно, сколько и каких вещей не хватает, вплоть до мелочей. Одна больная, например, заявила, что соседи украли у нее даже мышеловку (по свидетельству дочери, мышеловки в доме никогда не было), у них воруют карандаши из ящика стола, из стакана с молоком «отливают» половину и т.д.

Заболевание течет медленно, постепенно, больные долгое время сохраняют трудовые навыки. Развития аутизма и эмоциональной нивелировки, характерных для шизофрении, в таких случаях не наблюдается. Больные активны, хотя их активность односторонняя, определяется эгоцентризмом. У некоторых больных в клинической картине преобладают не столько идеи морального и материального ущерба, сколько жалобы на тяжелые условия жизни из-за обманов восприятия (элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, иногда зрительные галлюцинации). Вербальные галлюцинации чаще всего бывают эпизодическими. Отсюда характерные заявления больных о том, что «нечем дышать», «мешают стуки, неприятные звуки, шумы». Особенностью галлюцинаций является их протопатический характер с неприятными ощущениями в голове, сердце, на коже. Подобные ощущения могут быть локальными или разлитыми. Именно по этой причине галлюцинаторные феномены переживаются больными прежде всего как физически тягостные, поведение направлено на предотвращение подобных ощущений, переживаний (они закрывают уши, постоянно проветривают комнату, один больной даже купил противогаз, в котором ложился спать, выставляя шланг в форточку, чтобы легче было дышать, и т.д.)

Галлюцинации могут сочетаться с бредом преследования (галлюцинаторно-параноидный синдром) или определять картину затяжного вербального галлюциноза.

Редко, но наблюдается параноид с бредом воздействия, с появлением чувства прицельного действия на тело больного электричеством, потоками холодного воздуха и др. Могут возникать фантастические представления в отношении соседей-преследователей, самих способов преследования. В структуре параноидов часто присутствует аффективный радикал (тоскливость, чаще тревога). При сниженном настроении поведение больных носит пассивно-оборонительный характер, в случаях с эйфорическим оттенком настроения они действуют решительно, борются за справедливость активно и наступательно. Можно наблюдать картины систематизированного интерпретативного бреда, который дает острые вспышки с тревожной генерализацией бредовых переживаний.

При всех вариантах течение болезни в случае пресенильного параноида имеют тенденцию к непрерывному хроническому.

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез инволюционных психозов полностью не изучены. Итоги клинико-генетических исследований оказались противоречивыми, хотя многие исследователи отметили меньшую наследственную отягощенность, чем при аффективных моно- и биполярных психозах.

Подчеркивается важная роль для манифестации болезни внешних и конституциональных факторов. Большинство исследователей отмечает такие характерные преморбидные свойства больных, как психическая ригидность, педантизм, консерватизм привычных установок в поведении. Среди внешних провоцирующих факторов особое значение имеют такие, как переход на пенсию, утрата социального положения, ломка жизненного стереотипа, одиночество и др. У женщин, не состоявших в браке, пресенильные психозы развивались чаще, чем у замужних. С увеличением возраста больных в период манифестации различных пресенильных психозов возрастает частота внешних и внутренних факторов, предшествующих началу заболевания.

Лечение
Лечение депрессий позднего возраста проводится антидепрессантами, которые должны обладать минимумом побочных действий. Предпочтение отдается препаратам нового поколения (СИОЗС) и обратимым ингибиторам (МАО-А). Лечение начинают с применения малых доз и постепенно увеличивают дозировку до необходимых величин. Используют четырехциклические препараты (лудиомил, леривон), кроме того, показаны тианептин, пиразидол, золофт (стимулон). При выраженных ипохондрических симптомах назначают анафранил. В тех случаях, когда преобладают тревожно-бредовые состояния, назначаются антидепрессанты противотревожного действия в больших дозах (леривон до 200-300 мг/сут, синекван до 100-150 мг/сут). К ним можно добавлять транквилизаторы (феназепам, клоназепам, бромазепам). Целесообразно использовать и мягкие нейролептики (неулептил, труксал, тизерцин). При резистентных депрессиях показана ЭСТ.

Лечение параноидов проводится нейролептиками с антибредовым эффектом действия (галоперидол, трифтазин, рисполепт, зипрекса, сероквель).
Лечение галлюцинозов позднего возраста проводится антипсихотическими препаратами (этаперазин, модитен, рисполепт, оланзапин).

Источник: 
Цыганков Б.Д., Психиатрия. Руководство для врачей
Темы: