Диагностика неврозов

Значение клинического метода в диагностике неврозов.

Подобно тому, как изучение природы неврозов в историческом аспекте проходило стадии негативной и позитивной их характеристики, а дальнейшее развитие учения о природе неврозов не может не основываться на синтезе данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, клиническая диагностика неврозов и сегодня настоятельно требует учета критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи.

Очевидно, что формулируемая таким образом задача диагностики неврозов может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых наряду с лабораторными методами существенная роль принадлежит психологическому методу. Подчеркивая трудности дифференциации пограничных состояний, Н. И. Фелинская (1976) отмечает, что в этом случае речь идет о той группе заболеваний, для которых в полной мере адекватен, с одной стороны, психопатологический анализ, а с другой — психологический подход.

Многофакторное и в то же время целостное понимание патогенеза неврозов в значительной степени определяет специфику клинического метода. В пограничной психиатрии клинический метод в большей мере, чем при других заболеваниях, органически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клинико-социальный подходы. Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни должны всегда предусматривать три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений, структуру и особенности личности больного и тип патогенной конфликтной ситуации. При подобном подходе клинические проявления невроза изучаются конкретно у определенной личности, а патогенная конфликтная ситуация рассматривается как непосредственная причина невроза, обусловливающая определенную клиническую картину (с учетом биологического фона, условий, в которых действует причинный фактор, и других патопластических моментов).

Важнейшее значение в патогенетической и дифференциальной диагностике неврозов принадлежит клинико психопатологическому методу. Это необходимо особенно подчеркнуть, так как диагностическая и лечебная помощь больным неврозами часто оказывается не только психиатрами, но и врачами других специальностей, не имеющими достаточной подготовки по психопатологии и нередко демонстрирующими пренебрежительное отношение к психопатологическому исследованию.

В разделе «Психиатрический диагноз» «Справочника по психиатрии» (1985) А. В. Снежневский пишет: «Прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза зависит от дальнейшего развития клинического метода».

В специальной работе, посвященной клиническому методу, Г. К. Ушаков (1975) подчеркивает, что современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов, а включает в себя сравнение, сопоставление, установление отличий, идентификации, выяснение закономерностей последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни и особенностей течения ее у разных лиц и на различных этапах болезни у одного и того же больного.

Такое понимание клинико-психопатологического метода особенно характерно для пограничной психиатрии и входящей в нее области неврозов ввиду сложности клинических проявлений последних и трудностей дифференциации от других форм.

Наряду с клинико-психопатологическим обследованием больных столь же существенное значение при неврозах приобретает метод клинико-патогенетического анализа, разработанный В. Н. Мясищевым и его сотрудниками, основанный на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотношении с историей развития личности больного, прежде всего с особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений. Материалом для патогенетического анализа являются сведения, полученные из анамнеза, а также в процессе психотерапии (метод изучения в процессе лечения).

При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на наследственную отягощенность нервно-психическими и соматическими заболеваниями, особенности раннего детского развития, воспитание, психические травмы детского возраста, первые социальные контакты и характер их, особенности сексуального развития и степень нарушения сексуальных отношений, семью больного, микросоциальные контакты и степень их нарушения, образование и удовлетворенность им, трудовую деятельность до и после начала болезни, преморбидные черты характера и темперамента, перенесенные заболевания в различные возрастные периоды, характер патогенной ситуации, особенности течения невроза и др.

Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, производственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного. Так, например, объективно вполне удовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, социально-трудовое положение и др. в субъективном плане могут являться источником постоянной фрустрации для больного. Этим, разумеется, не преуменьшается реальная ценность и необходимость в каждом случае заболевания неврозом дополнения так называемого субъективного анамнеза объективными сведениями о больном от родственников и знакомых, характеристиками с места работы, данными социального обследования, проводимого медицинскими работниками. Последние оказываются необходимыми для объективной характеристики системы личностных отношений больного и оценки степени нарушения наиболее значимых из них.

Существует еще один аспект проблемы объективного и субъективного в клинике неврозов, в частности в диагностической практике. Он связан с акцентированием внимания в психотерапевтической литературе последнего периода на роли анализа и контроля врачом своего отношения к пациенту в процессе лечения. Психоаналитиками эта проблема представлена в понятии «контрперенесения» с подчеркиванием в качестве ведущего момента в содержании эмоциональных реакций врача «активации чувств его раннего детского опыта».

Вопрос об эмоциональном отношении врача к больному, возможном влиянии собственных фрустраций врача, конфликтов или неразрешенных проблем на его диагностическое мышление в области неврозов также рассматривается в литературе. Не отрицая существования объективных факторов, позволяющих проводить в клинике пограничных состояний дифференциальную диагностику, Z. Sokolik, J. Malewski (1965) указывают на некоторые субъективные моменты, находящиеся в сфере взаимодействия врача с больным, по преимуществу неосознаваемого го характера, роль которых, однако, может быть существенной в ряде случаев. В качестве примера проводится тенденция к диагностике психопатии, а не невроза при отрицательном отношении врача к больному (спонтанному или под влиянием родственников, знакомых и сослуживцев). Можно было бы добавить, что подобным же образом иногда может диагностироваться истерия вместо, скажем, неврастении или другой формы невроза. Не преувеличивая значения указанных субъективных факторов, связанных с деятельностью врача, вместе с тем необходимо иметь их в виду, особенно в широкой диагностической врачебной практике.

Клинико-патогенетический анализ при неврозах выступает в качестве основы для проведения позитивной диагностики невроза, выяснения этиологии и патогенеза заболевания в целом и ведущих его проявлений.

При наличии доминирующих в клинической картине синдромов существенное значение при патогенетическом анализе приобретает выяснение специфических особенностей механизмов системных соматических нарушений, расстройств сна, головной боли, профессиональных дискинезий и др., для чего врач, конечно, должен хорошо знать роль наиболее часто встречающихся этиологических и патогенетических факторов и условий развития отдельных синдромов.

Помимо беседы, при проведении клинико-патогенетического анализа полезными оказываются материалы автобиографий, которые больные пишут по просьбе врача и в которых они излагают особенности своего физического и психического развития, понимание истории своей жизни и происхождения заболевания. С этой же целью рекомендуется использовать в диагностической и психотерапевтической практике изучение дневников, ведущихся больными по рекомендации врача.

В связи с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов [Карвасарский Б. Д., 1975] следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов и др.

Исключительное значение при пограничных состояниях, в том числе при неврозах, приобретает клинико-катамнестическое исследование, позволяющее осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств. Катамнестические сведения обычно получают при повторных поступлениях больных в тот же стационар, на основании сведений из других стационаров, куда госпитализировались пациенты, при периодических амбулаторных консультациях больных, в том числе ранее обследовавшихся в клиниках; условно сюда же можно отнести данные, получаемые из писем больных и их родственников.

Опыт диагностической работы в области неврозов показывает, что в некоторых случаях убедительная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов могут быть проведены лишь с учетом данных катамнестического наблюдения за больным.

Очевидно, с целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличи психогении должна быть уточнена их роль в общей структуре заболевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов имеют тщательное общесоматическое и неврологическое обследование с проведением в необходимых случаях исследования глазного дна и полей зрения, ЭЭГ, обзорной рентгенографии черепа, исследование спинномозговой жидкости, проведение диэнцефальных проб и др. Если в клинической картине невроза ведущими являются системные соматические нарушения, обязательны консультация терапевта и проведение всех необходимых лабораторных анализов. В ряде случаев может возникнуть потребность в осуществлении специальных лабораторных исследований (например, электрокардиографии), определении показателей гемодинамики, фазового анализа и др. при сердечно-сосудистых заболеваниях, проведении методов интрагастрального определения основных функций желудка и других отделов пищеварительной системы при желудочно-кишечных расстройствах, пневмотахиметрии и спирографии у больных с дыхательными нарушениями, электромиографии при нервно-мышечных расстройствах (параличи, парезы, профессиональные дискинезии), компьютерной томографии при подозрении на органическое поражение нервной системы и т. д.

Диагностическая ценность указанных физиологических исследований значительно повышается, если, помимо общепринятой методики их осуществления и анализа получаемых данных, они проводятся в психофизиологическом варианте, содержание которого описано ниже.

При осуществлении задач негативной диагностики с привлечением других специалистов врач должен предотвратить возникновение ситуации «медицинского лабиринта», когда больного психоневролог направляет на консультацию к терапевту, терапевт в свою очередь в клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет, Затем к эндокринологу, последний вновь возвращает больного к терапевту и т. д. Помимо ятрогенного воздействия подобной ситуации, она удлиняет диагностический период и задерживает проведение лечебных мероприятий.

В заключение необходимо вновь подчеркнуть, что диагностический процесс при неврозах приобретает характер подлинно патогенетической диагностики лишь в том случае, если он учитывает не только внешние клинические проявления, но и внутренние закономерности их возникновения и развития, предоставляя возможно более полные данные о биогенетическом, психогенетическом и социогенетическом аспектах болезни. Только такая диагностика может обеспечить достаточно индивидуализированное использование адекватных указанным аспектам лечебных воздействий — биологической, психологической и социальной природы. Существенную помощь в ее проведении (в дополнение к клиническому методу) могут оказать психологические исследования.

Значение психологических методов в диагностике неврозов. В последние десятилетия по мере все большего осознания значения психологии для медицины резко возросло число психологических исследований в ряде теоретически и практически значимых областей современной медицины — в клинике нервно-психических, особенно психогенных, заболеваний, при изучении психосоматических расстройств, в реабилитационной и психотерапевтической практике и др.

Основные требования были предъявлены к психологическому обследованию личности больных — наиболее сложному разделу медицинской психологии, разработка которого осуществлялась у нас длительное время главным образом на общенаучном, философско-методологическом уровне. Что же касается конкретной научной методологии, представляющей систему исследовательских принципов и методов, относящихся непосредственно к учению о личности и ее значении для медицины, то этот уровень разрабатывался явно недостаточно. Неизбежным результатом этого явилось увеличение числа разноплановых эмпирических материалов, получаемых в клинике с помощью различных психологических методик, число которых постоянно возрастает. Зачастую при проведении психологических исследований игнорируется важнейший принцип: метод должен быть подчинен решаемой задаче и теории, с позиции которой она решается [Платонов К. К., 1977].

С учетом этого принципа мы в течение более 20 последних лет осуществляли психологические исследования, направленные на разработку экспериментально-психологических методов, отбор и адаптацию зарубежных тестовых методов с созданием приемлемых вариантов, изучение возможностей их применения для патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов. Экспериментально-психологические данные сопоставляли с результатами тщательного клинико-психологического обследования тех же больных. Результаты исследований вошли в монографии, сборники, материалы симпозиумов [Мясищев В. Н. и др., 1971; Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1988, и др.].

В самом начале нашей работы мы столкнулись с точкой зрения, согласно которой применение экспериментально-психологических методов изучения личности для диагностики и дифференциальной диагностики неврозов (а именно этот аспект психологических исследований наиболее существен для клиники неврозов) не является обязательным, а ценность результатов исследований нередко попросту оспаривалась. При этом ссылаются обычно на то, что все основные результаты в области изучения психологии больных неврозами и их психотерапии были получены с помощью одних лишь клинических методов — беседы и наблюдения. Эта точка зрения основана на том, что те проявления личности, представления о которых могут быть получены экспериментальными методами, доступны и для метода клинического. Клинический метод принципиально включает в себя то, что в своем развитии находит более, полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности: в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека.

Хотя из сказанного становится понятной неизбежная ограниченность каждого из экспериментальных подходов исследования личности в отдельности, выступающих для врача лишь в качестве важного дополнения к основному клиническому методу, интегрирующему в динамической взаимосвязи всю информацию о личности больного, в то же время нельзя не указать и на ряд их достоинств [Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В., 1971]. Наиболее существенные из них следующие: 1) изучение реакции личности проводится в контролируемых каждым экспериментатором условиях, что и является существенной характеристикой эксперимента, позволяющей при формальной классификации реакций обоснованно выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (вводя, в частности, принцип измерения); 2) заключение о личности, основывающееся на результатах, получаемых в эксперименте, может приобрести более объективный характер, так как переход от получаемых данных к заключению более строго контролируется со стороны других исследователей. Каждая достаточно разработанная методика включает в себя не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации, обеспечивающие надежную их воспроизводимость; 3) результаты изучения личности при учете первого и второго положений могут стать менее зависимыми от экспериментатора и не только от его опыта и квалификации, но и от весьма специфичной для этой области научных исследований зависимости интерпретации полученных данных от особенностей личности самого экспериментатора; 4) личность как наиболее сложное психическое образование характеризуется многочисленными признаками, научный анализ взаимосвязи которых в отличие от интуитивного может быть обеспечен лишь при использовании постоянно развивающейся техники ЭВМ. Именно эксперимент наилучшим образом удовлетворяет указанным тенденциям в изучении личности.

Необходимо также отметить, что экспериментальные методы исследования более приемлемы для передачи квалифицированного опыта одним специалистом другому. И, наконец, клиницист с их помощью может быстрее получить некоторые ориентировочные данные о личности.

Подчеркивая некоторые достоинства экспериментальных методов обследования личности (опросники MMPI, Кеттела, Айзенка, проективные методики незаконченных предложений, фрустрационный тест Розенцвейга, тематический апперцептивный тест — ТАТ, метод Роршаха и др.)» следует указать и на их недостатки, которые являются поводом для справедливой критики.

При критике основных экспериментальных приемов исследования личности типа проективных и непроективных методов прежде всего обращают внимание на следующее: 1) теоретические позиции, послужившие основанием для разработки того или иного метода; 2) возможность с помощью этих приемов устанавливать окончательный клинический диагноз; 3) оценку достоверности данных, получаемых этими методами. В связи с истолкованием ответов возникают обычно такие вопросы: указывают ли ответы обследуемого на то, что он фактически делал, или на то, как он считает, как он должен был бы поступить, или, наконец, на то, как, по его мнению, он хотел бы поступить, но чего на самом деле не сделал; 4) недостаток использования стандартизованных данных при оценке и обработке материалов исследования столь сложной психологической категории, как личность, психическая индивидуальность.

Внимательное изучение отечественной и зарубежной литературы по психологии [Кабанов М. М. и др., 1983; Freeman F. S., 1959; Anastasi А., 1982, и др.], а также обобщение нашего практического опыта использования экспериментально-психологических методов в клинике неврозов позволяют сделать следующие замечания, касающиеся каждого из отмеченных пунктов.
1. Действительно, с любым из методов, заимствованных из зарубежной психологии личности, связана определенная система интерпретации данных, зависящая от теории личности, которой придерживается автор. Поэтому при использовании любых экспериментальных данных, получаемых о личности больного неврозом, необходимо руководствоваться марксистской методологией, требующей, в частности, исследовать конкретного человека, живущего в определенных общественно-исторических условиях, состоящего в определенных общественных отношениях с другими людьми.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что психолог может выбрать соответствующий его теоретическим представлениям план анализа и интерпретации данных, полученных, например, с помощью проективных методов, даже в том случае, если авторы руководствовались при их создании психоаналитическими принципами, так как сами по себе эти методы позволяют получить сведения от обследуемого и отметить его реакции, связанные с действием объективных раздражителей.
2. Применение этих методов вовсе не преследует цели заменить врача и методы клинической диагностики. Если эти методы одновременно с другими, направленными на изучение личности, умело используют специалисты, имеющие клинический опыт, они могут получить ценные ориентировочные сведения. Все ответы должны анализироваться с учетом индивидуального опыта человека, зависящего от пола, возраста, уровня интеллекта, с учетом общественно-политических условий страны, в которой живет испытуемый.
3. Эти методы являются преимущественно эвристическими. Они позволяют представить, как обследуемый, вероятно, действовал бы при подобных обстоятельствах, или то, чего от него можно было бы ожидать (это он знает или так думает) в таких ситуациях. Используя такую гипотезу, психолог может проверить ее другими методами клинического и экспериментально-психологического исследования.

Существенным недостатком проективных методик, таких, например, как ТАТ, является то, что существующий уровень техники интерпретации еще не обеспечивает достаточной надежности заключения и его полной независимости от экспериментатора. Это, безусловно, не исключает того, что данные, сообщаемые опытным психологом и нередко аргументированные интуитивным опытом, могут быть чрезвычайно полезными клиницисту в его работе с больным. Однако ценность таких заключений резко падает при попытке использования их в научных целях.

4. Порядок проведения эксперимента с помощью методов типа опросников совершенно не зависит на каждом своем этапе от предшествующих реакций личности. В личностных опросниках каждый последующий вопрос жестко фиксирован и не связан с ответами обследуемого на предшествующие вопросы. Это приводит к недостаточной целенаправленности опроса и тем самым к потере информации о личности обследуемых больных. Подобный характер всех известных нам стандартизованных методов экспериментального исследования личности (поскольку в них отсутствует управление экспериментом в зависимости от поведения обследуемого, т. е. обратная связь в системе экспериментатор—обследуемый) является вынужденным. В противном случае из-за чрезвычайной сложности описания правил проведения такого эксперимента реализация его стала бы практически невозможной.

Перспективы преодоления этих трудностей связаны с переходом к новой исследовательской схеме (включающей в себя ЭВМ), программирующей эксперимент в зависимости от поведения больного.

По сравнению с другими областями медицинской практики в области неврозов и иных пограничных состояний применение методов психологического исследования наиболее актуально, а сотрудничество врача и психолога может быть особенно плодотворным. Психологическое обследование в этих случаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисфункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей, как неадекватные социальные установки в связи с нарушениями системы жизненных отношений больного, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение. Подобного рода анализ помогает не только уточнению клинической диагностики внутри группы неврозов, их дифференциальной диагностике, но и способствует более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору психотерапевтических и психокорригирующих воздействий.

Если общей целью использования психологических методов в клинике неврозов является содействие позитивной диагностике невроза, заключающейся в установлении этиологической и патогенетической связи между клинической картиной болезни, ситуацией и личностью, то более схематично задачи психологического исследования могут быть представлены следующим образом: 1) изучение особенностей личности больного и прежде всего системы его жизненных отношений; 2) выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического психологического конфликта; 3) характеристика основных психических процессов (мышления, памяти и др.) и состояний (тревоги, депрессии и др.); 4) оценка динамики невротических расстройств и учет, эффективности лечения; 5) прогнозирование эффективности психотерапии и в целом лечения.

Указанное разделение задач, конечно, является условным, что становится особенно очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.

В отечественных и зарубежных руководствах по психологическим методам приводятся десятки различных стандартизованных и нестандартизованных психологических приемов, которые могут быть использованы при решении указанных выше задач [Рубинштейн С. Я., 1980; Карвасарский Б. Д., 1982; Кабанов М. М. и др., 1983; Блейхер В. М., Крук И. В., 1986; Зейгарник Б. В., 1986; Бурлачук Л. Ф., 1988, и др.].

В данном разделе рассматриваются главным образом те методы, ценность которых при исследовании неврозов была подтверждена подытоженным контрольным опытом наших сотрудников и психологов, работавших в клинике. К числу этих методов относятся прежде всего проективные методы: незаконченных предложений, фрустрацион-ный тест Розенцвейга, ТАТ и др.

Как было показано в работах наших сотрудников [Винкшна И. А., 1974, и др.], с помощью метода незаконченных предложений в относительно короткие сроки могут быть получены достаточно убедительные представления о системе отношений личности. Качественный анализ проективного материала представляет интерес для врача в его повседневной психотерапевтической (в особенности амбулаторной) практике, позволяя осветить значительно ярче и полнее общую картину нарушения отношений личности, жизненных установок, тенденций больных неврозами.

Метод для исследования фрустрации, или «метод рисуночной ассоциации» Розенцвейга, был адаптирован и модифицирован нашей сотрудницей Н. В. Тарабриной (1973).

Профиль фрустрационных реакций больных неврозами по большинству показателей достоверно отличается от группы здоровых людей. Это касается прежде всего показателя экстрапунитивности, который значительно выше у больных неврозами, что может свидетельствовать о высокой требовательности к своему социальному окружению, склонности воспринимать трудности не в качестве задачи, требующей разрешения, а как угрозу для своей личности. Показатель степени социальной адаптации (GCR) достоверно ниже у больных неврозами.

Характерен профиль фрустрационных реакций у больных истерией. В показателях фрустрации обращают на себя внимание особенно высокие значения экстрапунитив-ного направления реакций и типа реакций с «фиксацией на препятствии», что отличает их не только от здоровых людей, но и от больных с другими формами неврозов. Тенденция давать с повышенной частотой экстрапунитивные реакции во фрустрационных ситуациях вполне согласуется с типичным для больных истерией превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе. Это же отражается и в присущем истерии типе реагирования (высокий показатель реакции с «фиксацией на препятствии»), т. е. всякий фрустратор приковывает внимание больного, становясь источником переживаний.

Реакции на фрустратор чаще всего выражаются в форме подчеркивания степени фрустрации.

Профиль фрустрационных реакций больных неврозом навязчивых состояний [Винкшна И. А., 1974] по некоторым показателям достоверно отличается от профиля больных истерией и неврастенией. У больных неврозом навязчивых состояний достоверно ниже показатель экстрапунитивного и достоверно выше показатель интро-пунитивного направления реакций, во фрустрирующей ситуации порицание, осуждение направлено против себя самого, доминирует чувство собственной неполноценности, больной ищет в самом себе источник фрустрации.

Профиль фрустрационных реакций больных неврастенией занимает промежуточное положение между истерией и неврозом навязчивых состояний.

К группе проективных методов относится также ТАТ, который содержит 29 картин, представляемых в эксперименте последовательно по 10 в каждом из двух сеансов обследования. Обследуемому предлагают составить рассказ по каждой картине. Сюжет картин эмоционально насыщен, вместе с тем содержание их неопределенно, а некоторых — противоречиво, что дает большую свободу воображению и интерпретации.

Как указывают Б. В. Зейгарник и соавт. (1972), ТАТ может применяться для выяснения тех особенностей личности, которые проявляются в социальной среде и социальных отношениях. Тест может также решать и такие задачи, как выяснение различных сфер или уровней сознания: осознанное — неосознанное, открытое — скрытое, вытесняемое — замещаемое и т. д.

На протяжении ряда лет в нашей клинике И. Н. Гиль-яшевой (1974) изучались возможности применения ТАТ с диагностической целью. Сопоставление результатов эксперимента с анализом жизни больного показывает, что больной, создавая рассказ по картине, стараясь осмыслить и интерпретировать ее содержание, невольно обращается к своему прошлому опыту, раскрывает свои переживания, взаимоотношения с людьми; при этом он часто отождествляет одного из персонажей картины с собой, приписывает ему свои собственные нужды, проблемы и способы реакций, а ситуацию, изображенную на картине, отождествляет с собственной ситуацией. Эта субъективность восприятия наблюдается в особенно яркой степени у больных неврозами и может способствовать выявлению психогенетических моментов, важных для понимания возникновения и структуры невроза. Частота возвращения к одним и тем же темам, значение их в сюжете, характер самого изложения помогают определить степень значимости отдельных факторов в свете личностных отношений больного.

В работе И. Н. Гильяшевой, Л. Ф. Бурлачука (1974), Е. Т. Соколовой (1980) развивается понятие проекции как субъективного момента психической деятельности, как проявление в перцептивном действии личностного отношения человека, «всей многообразной жизни личности» [Рубинштейн С. Л., 1946]. Как отмечает Е. Т. Соколова, неопределенность предъявляемых в ТАТ изображений, создавая возможность их неоднозначной интерпретации, отражает динамику «смысла» и «значения», причем при неврозах на первый план может выступать «смысловая смещенность» как отражение измененных жизненных отношений больного. Вместе с тем справедливо замечание В. Э. Реньге (1976), что одна лишь констатация факта личностной обусловленности восприятия не раскрывает возможности его использования в исследованиях личности. Было бы неправильным всю сложность процесса, в котором открывается возможность получения данных о личности с помощью проективных методов, сводить к частному явлению проекции. Автор предостерегает от подмены анализа всей деятельности субъекта анализом одного лишь процесса восприятия.

Известно, что дифференциация неврозов и инициальных форм вялотекущей шизофрении особенно трудна, так как при последних личность длительное время может оставаться относительно сохранной. И. Н. Гильяшевой (1974, 1976) показано, что для больных неврозами характерно переживание ими особой интимности обследования по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией с героями составленных больными рассказов, которые отражают конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями эмоциональности и личностного отношения. Если у больных неврозами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной характер.

Другими существенными признаками, по которым различаются больные, являются степень и особенности идентификации. При высокой идентификации характеристики героев разных историй, даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отражающие особенности личности самого обследуемого. Различия поведения героев в разных ситуациях характеризуют при этом различия в системах отношений обследуемого, не нарушая целостного представления о его личности. В историях больных шизофренией степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить специфические личностные черты.

Глубина и степень идентификации и проекции определяют еще одно существенное различие. Если у больного неврозом особенности его отношений, мотиваций, конфликтов, значимых проблем являются той силой, которая определяет сюжет историй как бы изнутри, идет от личности больного и его психогенеза, то у больного шизофренией формальность подхода может выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере определяются внешними стимулами — деталями самой картины.

Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гильяшевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова (1975) указывает на следующие особенности выполнения методики ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подробностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение рассказа на од-ной-двух картинах без учета всего остального. Представляют интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выявляющиеся при описании картин. Значительно большее место занимает разработка прошлого, реже — настоящего при почти полном отсутствии разработки будущего. Характерны нечувствительность к противоречиям в сюжете, включение большого числа речевых штампов (газетного, литературного) и др.

В заключение следует подчеркнуть, что материалы, полученные с помощью метода ТАТ, во всех случаях нуждаются в проверке путем сопоставления с имеющимися сведениями о больном, анамнезом его жизни и болезни, результатами других методов и заключительной беседы с больным, позволяющей синтезировать всю совокупность клинических и экспериментальных данных о больном.

Одним из наиболее известных проективных методов является метод Роршаха. Он был предложен в 1921 г. швейцарским психиатром Н. Rorschach и состоит из стандартного набора «чернильных» симметричных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств и качеств личности. В работах самого Н. Rorschach (1983), а также Е. Bohm (1967, 1985) и других авторов делались попытки использовать метод для диагностики неврозов и их отдельных форм. Назвать их достаточно удачными трудно, что может быть объяснено различными причинами. С одной стороны, отсутствием строгой теории метода— теории соотношения между личностными особенностями и особенностями высказываний по предлагаемым картам; с другой стороны, различиями в классификационных делениях неврозов и в связи с этим трудностями сопоставления полученных в экспериментах результатов. В отечественной литературе специальные исследования больных неврозами с помощью метода Роршаха практически отсутствуют. На данном этапе развития метод требует по сравнению с другими проективными тестами хорошей подготовки (обычно многолетней) исследователя, его опытности и даже таланта, что также объясняет относительно ограниченный характер его применения в клинике неврозов, где хорошо зарекомендовали себя другие, менее сложные проективные методы.

В более поздних работах для характеристики отношений больных неврозами используются и другие методы с различной степенью проективности: методика для определения дистанции межличностного общения [Соложен-кин В. В., 1980], различные варианты семантического дифференциала [Исурина Г. Л., 1984], цветовой тест отношений [Эткинд А. М., 1985] и др. Цветовой тест отношений предназначен для изучения эмоциональных компонентов отношений человека. Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что. существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях к ним. С помощью теста можно выявлять достаточно глубокие, частично неосознаваемые компоненты отношений, минуя при этом искажающие, защитные механизмы вербальной системы сознания.

Существуют десятки других проективных методов, которые при условии хорошего владения ими могут быть полезными в диагностической работе при неврозах. Это проективные рисунки, которые делятся на тематические и атематические; проективные приемы, предусматривающие использование музыки; некоторые другие, помимо метода незаконченных предложений, тесты вербальных завершений (проективные опросники, завершение повествований) и т. д.

В то время как проективные методы дают возможность изучать личность в целом с точки зрения ее своеобразия — исследовать мотивы, тенденции, особенности отношений к различным сторонам действительности и др., личностные опросники, относящиеся к непроективным методам, позволяют изучать личность лишь сегментарно. В настоящее время существует большое количество личностных опросников, предназначенных как для исследования одновременно многих сторон личности, так и для изучения отдельных ее свойств и проявлений. Каждый из них представляет собой стандартизованную анкету, состоящую из ряда предложений, с содержанием которых обследуемый может согласиться или не согласиться. Чаще всего они сформулированы таким образом, чтобы обследуемый, отвечая на них, сообщил экспериментатору о своем самочувствии, о типичных вариантах поведения в различных ситуациях, оценивая личность с различных хочек зрения, освещал особенности своих взаимоотношений с окружающими и т. д.

Наиболее распространенным в настоящее время является Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Имеется несколько адаптированных вариантов этого опросника в нашей стране [Собчик Л. Н., 1971; Березин Ф. Б. и др., 1976, и др.].

Наш сотрудник И. А. Винкшна (1974) с помощью MMPI определял характерологические особенности больных неврозами. Показатели шкал MMPI оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых: другими словами, невротическая личность по этой методике характеризуется в целом более высоким профилем MMPI. Однако статистически достоверных различий между показателями шкал MMPI у больных, страдающих различными формами неврозов, не отмечено, что не противоречит литературным данным. Основным достоинством методики является не столько дифференциальная диагностика форм неврозов, сколько возможность получить известное представление о структуре характерологических особенностей больного, соотношении в ней различных личностных свойств.

Об этом свидетельствуют также данные Ю. Я. Тупицына (1973), установившего на репрезентативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие однообразно-единого профиля MMPI, что, по его мнению, объясняется не только возможностями самого метода, но и принципиальной неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся только так называемыми ядерными чертами.

В ряде работ наших сотрудников [Котяева Т. В. и др., 1971; Малкова Л. Д., 1977, и др.], а также сотрудников лаборатории медицинской психологии Института им. В. М. Бехтерева были сделаны попытки создания ряда новых шкал MMPI для решения диагностических и дифференциально-диагностических задач в клинике неврозов. Так, Н. Б. Ласко (1978) разработана методика для определения уровня невротизации и психопатизации. Особенностью ее является то, что для составивших шкалу признаков с помощью последовательной статистической процедуры установлена диагностическая ценность каждого из них.

Использование MMPI для дифференциальной диагностики неврозов и неврозоподобных вариантов вялотекущей шизофрении, по нашим данным, неэффективно, что совпадает с результатами, полученными И. Г. Бес-палько, И. Н. Гильяшевой (1971) и В. М. Воловиком (1972). В. М. Воловик указывает, что по большинству шкал MMPI отмечено почти полное совпадение показателей у больных неврозами и вялотекущей шизофренией. Представляет интерес, что повышенными у больных шизофренией оказались оценки всех 5 дополнительных шкал MMPI, характеризующих депрессию (41, 42, 51, 53, 56), что, по мнению автора, отражает более глубокую реакцию этих больных на происходящий «слом».

Использование методики Айзенка, получившей столь широкую известность, оказалось полезным в нашем опыте лишь при сопоставлении психологических личностных характеристик с биологическими (физиологическими, биохимическими) показателями [Карвасарский Б. Д. и др., 1971, и др.].

Для определения степени осознания больным неврозом психологических механизмов своего заболевания может быть использована методика, разработанная в Институте психиатрии и неврологии в Варшаве и адаптированная в нашей клинике [Кайдановская Е. В., 1987].

Из немногих отечественных личностных опросников наибольший интерес представляет патохарактерологиче-ский диагностический опросник А. Е. Личко (1976), предназначенный для выявления типов акцентуации характера у подростков. В нашем отделении Г. Л. Исуриной (1976) установлена возможность использования этого опросника для определения акцентуаций характера, нередко имеющихся у больных неврозами.

В ГДР для установления уровня невротизации широкое распространение получил опросник, предложенный К. Hock, Н. Hess (1975). Другой методикой, также разработанной в ГДР [Hansgen К., 1982] и примененной в нашей клинике [Бакирова Г. X. и др., 1985], является тест БВНК-300. Опросник может быть использован для диагностического разграничения здоровых и больных неврозами, определения уровня невротических расстройств, их классификации и в качестве многопараметрового критерия эффективности психотерапии при неврозах.

В ряде работ последних лет установлены искажения личностных характеристик больных, получаемых с помощью одних лишь опросников. Больные неврозами при ответах на вопросы склонны описывать не их действительный тип реакций, а тот образ поведения, который они считают для себя положительным (о чем уже говорилось выше). Относительно меньшая ценность личностных опросников для клиники неврозов и иных пограничных состояний сравнительно с другими психологическими методами определяется прежде всего тем, что в основу оценки личности в этом случае кладутся данные самооценки.

Личностные опросники имеют определенное значение при экспресс-диагностике и при массовых исследованиях, предполагающих использование экономичных приемов. Сами по себе эти методы, естественно, оказываются недостаточными при изучении индивидуальных случаев, особенно с учетом той степени глубины характеристики личности, которая необходима в клинике неврозов.

Указанные недостатки личностных опросников, построенных на самооценке, едва ли могут быть преодолены стремлением к усовершенствованию их путем использования «второго поколения» математических методов в психологии и принципов медицинской вычислительной диагностики, хотя, разумеется, замена опросников, построенных на основе равенства всех вопросов по отношению к исследуемому качеству, методами, где каждый вопрос-признак имеет определенную диагностическую ценность, позволит существенно повысить их дифференцирующую способность.

Для исследования познавательной деятельности больных неврозами в целях их диагностики и дифференциальной диагностики может быть использована методика Векслера. Последний усовершенствованный вариант был создан D. Wechsler в 1955 г. Изучению особенностей интеллектуальной деятельности больных неврозами, а также использованию их в диагностических целях были посвящены исследования Р. О. Серебряковой (1972) и И. Н. Гильяшевой (1974). Невербальные задания все больные неврозами, кроме больных неврастенией, выполняют значительно хуже, чем вербальные. Относительную трудность для всех больных неврозами представляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка», требующие высокой концентрации внимания, собранности, а «шифровка», кроме того, и значительной моторной активности. Результаты у больных неврозами по последнему заданию оказались ниже результатов всех других субтестов и результатов нормы. Значительную трудность для всех групп больных неврозами представляет также задание «расположение картинок» (последовательность событий в житейских ситуациях), социальное и личностно-значимое содержание которого может задевать переживания и конфликтные отношения больных, о чем свидетельствует явно проективный характер многих ответов, полученных по этому заданию.

Затруднения в выборе решения и переходе к действию характерны для больных неврозом навязчивых состояний на психастеническом фоне, трудности в вербализации на абстрактно-логическом уровне — для больных истерией. Специфическую трудность для больных неврастенией представляют задания, требующие концентрации и значительного объема внимания.

И. Н. Гильяшевой (1974) были обследованы больные неврозами и неврозоподобной формой вялотекущей шизофрении (включая инициальные состояния), представляющими существенные трудности для дифференциальной диагностики. Для определения диагностической значимости отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулирования решающего правила был использован метод неоднородного последовательного статистического анализа. На этой основе были отобраны 7 наиболее ценных признаков, которые использовались для составления диагностической таблицы. Из них самыми информативными оказались субтестовая оценка, равная 6-шкальным единицам или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми оценками, равная 15-шкальным единицам или больше, при одной из итоговых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов «складывание фигур» и «расположение картинок», равные 7-шкальным единицам или ниже.

В медицинской психологии для изучения познавательной деятельности (памяти, мышления, восприятия) больных с различными нервно-психическими заболеваниями, в том числе неврозами, для их дифференциальной диагностики с шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга ведущая роль отводится так называемым патопсихологическим методам, обычно в не-стандартизованном варианте. В частности, для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация предметных картинок», «исключение предметов», «исключение понятий», наборами пословиц и др. Расстройства внимания и памяти исследуют с помощью корректурной пробы Анфимова—Бурдона, черно-красных цифровых таблиц Шульте—Горбова, методики Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов для исследования кратковременной памяти и т. д.

Источник: 
Карвасарский Б.Д., Неврозы