Клиническая картина и дифференциальная диагностика токсикомании

Токсикомании, так же как и наркомании, характеризуются возникновением явлений психофизической зависимости и толерантности. В этом отношении указанные заболевания принципиально не различаются. Более того, необходимо отметить возможность изменения диагноза, в то время как клиническая картина остается похожей. После юридического акта признания средства наркотическим группа больных, которые потребляют данный препарат и которым ранее ставился диагноз «токсикомания», трансформируется в группу больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, различия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» носят не медицинский, а больше социально-правовой характер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства: производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и т. д.). Среди других лекарственных средств можно перечислить антипаркинсонические (циклодол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин), комбинированные препараты (солутан и др.), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Важно отметить достаточно большую группу веществ, которые не относятся к медицинским препаратам и являются причиной развития ингаляционной токсикомании, обусловленной вдыханием летучих органических растворителей: толуола, бензола, перхлорэтилена, ацетона, бензина, средств бытовой химии, клеев.

При непрерывном употреблении седативных препаратов — бирбитуратов, смесей, их содержащих, бензодиазепинов, некоторых снотворных (в дозах, превышающих терапевтические) возникает состояние зависимости. Нередко наблюдается сочетание приема седативных средств с алкоголизацией, в том числе у больных хроническим алкоголизмом, а также развитие перекрестной толерантности по отношению к седатикам и алкоголю.

Для состояния острой интоксикации седативными препаратами характерны прогрессирующее ухудшение моторной координации, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению, формированию адекватных суждений, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают людей, находящихся в выраженном алкогольном опьянении. Походка становится неуверенной, с пошатыванием в разные стороны. Движения неточные, порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания с частыми перескакиваниями с одной темы на другую. Мимика бедная, глаза полузакрытые, губы обвисшие. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) Речью, атаксией, нистагмом, диплопией. Характерны расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда наблюдаются преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространиться и на зрачковые реакции. Кроме того часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Может развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигатель-ного центров.

Формирование зависимости при употреблении барбитуратов и транквилизаторов идет двумя путями: при непрерывном длительном употреблении терапевтических доз и при потреблении в токсических дозах с целью достижения эйфории.

Токсикомания при употреблении седативных препаратов может развиться при неправильном назначении их врачами общей лечебной сети. Так, больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначаются различные транквилизаторы и снотворные средства, включая барбитураты, особенно в случаях длительного пребывания больных в стационаре. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т. д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо сомато-неврологической органической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания.

При длительном непрерывном приеме седативных препаратов постепенно снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами, как правило, тяжелый и имеет свою специфику. Он возникает в течение первых 24 часов после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня и медленно регрессирует. Комплекс симптомов, составляющих абстинент^-ный синдром, в порядке их появления следующий: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса колебания артериального давления с резким его падением при вставании, боли в крупных суставах. Всегда выражены агрипнические расстройства вплоть до полной бессонницы. Иногда возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, психотические состояния по типу делирия или гал-люцинаторно-бредовых психозов. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами отмечается на фоне измененной чувствительности к ним, а также измененной в процессе злоупотребления личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К болезни относятся без критики. Постепенно становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижается память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспептическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных, систематически злоупотребляющих препаратами седативного действия, весьма специфичен. Лицо серо-зеленое с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка нечеткая, возможно пошатывание, тонкие движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Терапевт может выявить гипертензию, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензию с брадикардией, если больной в состоянии интоксикации. При осмотре видимых слизистых на языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Вследствие хронической интоксикации барбитуратами и другими снотворными средствами возникает значительное снижение умственной работоспособности, эмоциональная неустойчивость. Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения» в реанимационные отделения стационаров. В этих случаях терапевтическая тактика врача, основанная на ложном суждении, чревата грозными для больного осложнениями. Диссонанс между относительно молодым возрастом больного и его состоянием на фоне отсутствия травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них позволяют думать об интоксикационном генезе угрожающего состояния.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к врачам-специалистам — терапевтам, невропатологам, эндокринологам, хирургам, гинекологам — с жалобами на раздражительность, бессонницу, с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, назойливы, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно провести анализ назначений этому больному различными специалистами по его амбулаторной карте. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием: циклодол (паркопан), димедрол, пипольфен и др. Среди этой группы больных также преобладают лица молодого возраста. Чаще немедицинское потребление этих препаратов носит эпизодический характер, но возможно и формирование психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия. Иллюзии и галлюцинации, как правило, зрительные и носят сценоподобный характер. При циклодоловой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет, иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы. Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства при первых приемах холинолитиков обычно сопровождаются эффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсических дозах обнаруживаются стойкие вегето-неврологические нарушения: порозовение щек на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп, меняется походка больных — наблюдаются выпрямленная спина, ходьба на прямых ногах.

При длительном приеме холинолитических препаратов в токсических дозах возможно формирование абстинентного синдрома. В структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, тягостного чувства неудовлетворенности, выраженной депремированности, снижения работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспептическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем мышечной слабостью.

В последние годы с целью изменения своего состояния некоторые подростки вдыхают пары летучих органических растворителей, таких, как толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин, и различных средств бытовой химии, клеев на их основе. Этот вид токсикомании особенно распространен у подростков.

При вдыхании паров растворителей на начальном этапе может возникать стимуляция с расторможенностью, затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации изменяется фон настроения, развивается спутанность сознания, дезориентировка, могут быть зрительные галлюцинации, другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: перерезать провод, находящийся под напряжением, приняв его за змею, выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т. д. В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, который сохраняется на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии, коматозного состояния.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды неадекватного поведения, «странного вида», напоминающего опьянение. Иногда находят у подростков флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики, нарушения поведения. При неврологическом осмотре выявляется нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор пальцев рук, век. У больных нарастают заторможенность, снижение памяти, интеллекта. У них обычно выявляются низкие, примитивные интересы, эмоциональное огрубение. Последствия хронической интоксикации органическими растворителями очень тяжелы. Они проявляются как в выраженном интеллектуально-мнестическом снижении вплоть до органической деменции, так и в нарушениях функции печени, почек, патологии кроветворной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

Подходы к диагностике токсикоманий такие же, как и в случае наркомании. Основой диагностики является тщательное клиническое обследование больных, которое включает оценку психопатологического, неврологического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, изменения вен, наличие следов инъекций, изменения слизистой полости рта и языка и т. д. Клиническое обследование дополняется лабораторными методами диагностики, применяемыми в специальных химико-токсикологических лабораториях. С целью обнаружения токсикоманических средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используются тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве дополнительных диагностических тестов используется определение функции ферментов печени.

Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях еще не дает основания для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токсикоманий как заболевания служит появление симптомов психической зависимости или абстинентного синдрома (физическая зависимость), которые могут быть выявлены в процессе клинико-психопатоло-гического обследования больного и сбора анамнестических сведений. При отсутствии клинических симптомов заболевания (психической и физической зависимости) следует говорить о немедицинском эпизодическом потреблении токсикоманических (одурманивающих) средств. Если у больного диагностируется токсикомания, он берется на диспансерный наркологический учет. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Больной Б., учащийся ОПТУ, 15 лет.
Из анамнеза: отец злоупотребляет алкоголем. Раннее развитие без особенностей. Вырос в многодетной семье, два старших брата находились в местах лишения свободы. Дома часто бывали скандалы на почве пьянства отца. В школу пошел своевременно, учился слабо, по характеру отличался обидчивостью, часто дрался по пустякам. С 4-го класса состоит на учете в милиции, так как был задержан с самопалом, из которого произвел несколько выстрелов. Иноща уходил из дома, ночевал у друзей. В школе конфликтовал с учителями, был замечен в употреблении алкоголя, курил. Поступил в СПТУ, решив, что школа — «не для него». Там познакомился с группой ребят, которые рассказали ему об эффекте, достигаемом ингаляцией паров растворителя «646».

По примеру «опытных» товарищей намочил ватку растворителем, положил в пакет и произвел несколько глубоких вдохов. Спустя короткое время почувствовал головокружение, слабость, которые длились около 30 мин. В дальнейшем, на протяжении 2 месяцев, имели место единичные наркотизации. На 4-5-й ингаляции опьянение сопровождалось эйфорией, усилением яркости красок окружающих предметов, шумом в ушах, головокружением. «Было легко и приятно». После того как в СПТУ он был обнаружен в состоянии опьянения после ингаляции растворителем и был направлен на лечение в наркологический диспансер, решил прекратить употребление паров растворителя. Но спустя месяц, после конфликта с учителем решил «назло им всем надышаться». Очень быстро перешел на одиночное употребление ингалянта — «посторонние мешают». Частота ингаляций в течение 3 месяцев увеличилась с 2-3 раз в неделю до ежедневного приема ингалянта. За этот же срок толерантность увеличилась вдвое. На день с трудом хватало одной бутылки растворителя. С нетерпением ждал наступления эйфории. «Так приятно было расслабиться, все казалось легким, веселым». Многократно испытывал зрительные галлюцинации в виде ярких цветов на стене, слышал звон колокольчиков. В дальнейшем дважды воздерживался от приема ингалянта. Первый раз — дома летом около 20 дней, но «очень тянуло». Пробовал дышать бензином, но «не понравилось». Второй раз — после лекции врача-нарколога. «Тогда испугался, что стану неполноценным». Воздерживался около двух недель, затем вновь продолжил ингаляции. В ноябре влечение к растворителю «646» приобрело неодолимый характер, пытался бросить, но не мог. Практически полностью забросил учебу, пропадал по нескольку дней. Был обнаружен работниками милиции в подвале заброшенного дома в состоянии опьянения, рядом находилась бутылка из-под растворителя «646» и пакет.

Соматическое состояние: в стационар поступил на вторые сутки после того, как был задержан работниками милиции.

Было отмечено: выраженная тахикардия, кожа бледная, тургор снижен, в окружности рта следы шелушения. Питание понижено, физическое развитие соответствует возрасту. Пульс 102 удара в минуту, гипотония А/Д 90/60 мм ртутного столба.

Жаловался на головную боль, слабость. Первые 2-3 дня ел плохо, ссылаясь на отсутствие аппетита. На 4-й день аппетит нормализовался. Спустя неделю соматические жалобы исчезли, лишь изредка жаловался на головную боль. Динамика пульса и артериального давления: 1-3 суток спустя — 102-96 удара в минуту; А/Д-90/60-100/65 мм ртутного столба; на 4-6-е сутки — 90-70 ударов в минуту; 100/60-110/70 мм ртутного столба.

Нервная система: при поступлении отмечается спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга; легкий мышечный тремор, повышение сухожильных рефлексов. Координаторные пробы выполняет не всегда точно. Имеет место красный стойкий дермографизм, гипергидроз кистей и стоп. Данные симптомы при повторных обследованиях в период курации: к концу третьих суток интенсивность проявлений неврологической симптоматики значительно ослабла. Сохранялись жалобы на головную боль, головокружение, повышенную потливость, отмечается красный дермографизм, снижение брюшных рефлексов. К концу первой недели продолжают сохраняться гипергидроз дистальных отделов конечностей, нистагм. По истечении трех недель данные симптомы не исчезли. Жаловался на плохую переносимость бани — кружилась голова, подташнивало.

Психическое состояние: при поступлении: несколько суетлив, неусидчив. Отвечает по существу задаваемых вопросов, но не всегда точно, не мог назвать текущей даты. Расстройств восприятия не выявлено.

В стационаре первые два дня ничем не выделялся среди других больных, много спал. По вечерам жаловался на головные боли, просил у медицинского персонала лекарства. На 3-й день обратился с просьбой о выписке, мотивируя тем, что у него дома «много дел». Стал раздражительным, на замечания персонала реагировал грубыми выпадами. На исходе первой недели его застали в бытовой комнате, когда нюхал мастику для паркета. На замечание последовала бурная реакция с требованиями отправить его домой. После беседы с врачом несколько успокоился, рассказал, что испытывает влечение к наркотическим ингалянтам. К концу второй недели поведение стало упорядоченным. Много рассказал о себе. Говорил, что тяга к наркотизации почти исчезла, но как только вспомнит или услышит от кого-то об ингалянтах, то вновь возникает желание «надышаться».

Школьные знания, запас общеобразовательных сведений весьма скудный. Из увлечений отмечал, что ранее занимался боксом, но затем бросил. Расстройств мышления не выявлено.

На протяжении всего срока нахождения в отделении отмечались эмоциональная лабильность, расстройство внимания, повышенная Утомляемость, колебания настроения. Периодически жаловался на головные боли, беспокойный сон.

Как видно из приведенной истории болезни, неблагополучный микросоциум (алкоголизация отца, скандалы в семье, криминальный опыт старших братьев) наряду с преморбидными особенностями личности явились условиями, способствующими началу ингаляций растворителем.

Особенностью данного наблюдения является, с одной стороны, быстрое формирование токсикомании, с другой — резкое заострение преморбидных особенностей характера. В течение 1,5-2 месяцев развивается психическая зависимость. Физическая зависимость в основном представлена компульсивным влечением. Как таковой абстинентный синдром больше напоминает фазу остаточных нарушений острой интоксикации растворителем «646» или последствия хронического отравления данным ингалянтом. Соматический компонент представлен слабостью, головокружением, головной болью, колебанием пульса, А/Д. Неврологический компонент — легким тремором пальцев рук, гипергидрозом дистальных отделов конечностей. Со стороны психической сферы ведущим является формирующийся психоорганический синдром, складывающийся из астенических проявлений (слабость, эмоциональная лабильность, психическая истощаемость).

Таким образом, диагностика ингаляционной токсикомании II стадии складывается из комплекса следующих синдромов и признаков:
— синдром измененной реактивности, при котором исчезают защитные симптомы начальной фазы интоксикации, изменяется форма употребления (более частая, систематическая, в одиночку), форма опьянения (укорачивается эйфорическая фаза интоксикации), происходит дальнейшее увеличение толерантности;
— синдром психической зависимости (стремление повторения состояния психического комфорта);
— синдром физической зависимости, при котором выражено компульсивное влечение, абстинентные проявления на фоне выражены;
— нарастающая социальная дезадаптация в результате изменения личности подростка.

Источник: 
Жариков Н.М., Судебная психиатрия