Реактивные психозы

Реактивные психозы (психогенные психозы, реактивные состояния) представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные сильные психические травмы.

Выделяют следующие клинические формы реактивных психозов:
1) аффективно-шоковые психогенные реакции (реактивный ступор, реактивное возбуждение);
2) истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное состояние сознания);
3) реактивная (психогенная) депрессия;
4) реактивное (психогенное) бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред);
5) ятрогении.

Критериями диагностики реактивных психозов являются следующие признаки: непосредственная связь во времени возникновения психоза с психотравмирующей ситуацией; отражение событий психотравмирующей ситуации в содержании симптоматики реактивных психозов; возможность выхода из психоза при устранении психотравмирующей ситуации.

Аффективно-шоковые психогенные реакции возникают в результате очень сильной психической травмы (катастрофа, массовая гибель людей, бомбежка и т. д.).

Реактивный ступор (эмоциогенный паралич, эмоциогенный шок) проявляется в невозможности двигаться, тронуться с места («от ужаса остолбенел»), адекватно реагировать на ситуацию, как правило, угрожающую жизни, говорить. По выходе из психоза больной обычно не помнит происходящего с ним (амнезия). Иногда может возникнуть так называемый эмоциональный паралич, в результате которого прежде всего страдает эмоциональная сфера. Больной как бы не может какое-то время эмоционально реагировать на все, что происходит вокруг. Продолжительность реактивного ступора от нескольких минут до нескольких часов.

Больная М., стала свидетелем дорожной катастрофы, в которой потеряла своего единственного сына. Увидев тело сына, в ужасе замерла, застыла на месте с устремленным в одну точку взором, мешала врачам «скорой помощи». Через 2 часа пришла в себя в приемном отделении больницы, но не могла понять, как там оказалась. С плачем стала рассказывать о гибели сына. Промежуток времени в 2 часа полностью амнезировала.

Реактивное возбуждение развивается остро вслед за катастрофической ситуацией и характеризуется хаотическим психомоторным возбуждением, паникой, бесцельной двигательной активностью. Ориентировка может быть нарушена.

Как и ступор, реактивное возбуждение может сопровождаться нарушением сознания. У больных наступает амнезия пережитого. Длительность реактивного возбуждения, как правило, ограничивается несколькими минутами.

Истерические психозы, как и все реактивные состояния, возникают после острой психической травмы, чаще на фоне органической неполноценности головного мозга. К ним относятся: псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания. Эти психозы часто наблюдаются в судебно-психиатрической практике (так называемые тюремные психозы), а также в военное время.

Псевдодеменция - как бы внезапное поглупение, характеризующееся мнимой утратой простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неправильные ответы (миморечь), но обычно в плане задаваемого вопроса; не могут выполнять элементарные инструкции, долго считают, например, сколько у них пальцев на руках, при этом лицо выражает недоумение. Для псевдодеменции характерны явная нелепость ответов, грубейшие ошибки. У больных постоянно «глупая улыбка», широко раскрытые глаза. Они не могут себя обслуживать, без посторонней помощи не могут одеться, поесть, с трудом передвигаются, иногда начинают вести себя как животные: бегают на четвереньках, пытаются лакать пищу из тарелки (синдром одичания).

Различают две формы псевдодеменции - депрессивную и ажитированную. Больные либо вялы, заторможены, либо беспокойны, суетливы, непоседливы, выражены явления миморечи и мимодействия. Псевдодеменция, возникшая в условиях тюремного заключения, называется синдромом Ганзера (по имени автора).

Больной К. совершил правонарушение. В процессе следствия стал вести себя необычно, перестал отвечать на вопросы или давал совершенно неадекватные ответы, при этом широко улыбался, внимательно всматривался в лицо собеседника, как бы пытаясь что-то понять. Утверждает, что у него 17 пальцев на руках и ногах и несколько пар глаз. При упоминании правонарушения начинает громко стонать, плачет, а затем вновь неуверенно улыбается или надолго замолкает.

Пуэрилизм (puer - мальчик), как и псевдодеменция, развивается в ситуации, угрожающей больному. Это состояние выражается в появлении у больного детскости в поведении: больной начинает говорить детским голосом, подпрыгивает, хлопает в ладоши, играет в куклы или детские машинки, просит взять его «на ручки», выпрашивает конфеты, окружающих называет дядями и тетями. При невыполнении его просьбы демонстративно обижается, надувает губы, топает ногами, громко плачет, размазывая следы по всему лицу. Нередко пуэрилизм сочетается с псевдодеменцией.

Больная Н. педиатр, после смерти маленького пациента была родителями последнего привлечена к суду. В процессе следствия неожиданно стала вести себя неадекватно, не отвечала на вопросы, хихикала, распевала детские песенки, стала говорить детским голосом, не выговаривая при этом букву Р, собирала бумажки, шила из них платья для кукол, сделанных из хлеба, играла в «классики», прыгала через веревку, просила привести к ней маму, окружающих называла «злюками и врединами».

Истерическое сумеречное состояние сознания возникает в условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (потеря близких), характеризуется яркими образными представлениями, галлюцинациями, бредовыми идеями, содержание которых связано с психотравмирующей ситуацией. Больной как бы вновь переживает эту ситуацию, но чаще в благоприятном для больного варианте (женщина, получившая известие о смерти мужа, накрывает стол, чтобы встретить его, уверяя всех, что он сейчас вернется), реже - вновь переживаются в мельчайших деталях трагические события. Длительность психоза от нескольких часов до нескольких недель. Больной оторван от реальной действительности яркими образами психотравмирующей ситуации, при этом высказывания и поведение больного характеризуются эмоциональной насыщенностью. При данном виде истерического психоза также имеет место амнезия.

Больная М., потерявшая единственного ребенка, долго не давала его хоронить, пеленала трупик, купала его, пыталась накормить, разговаривала с ним, баюкала его, никак не могла понять, почему окружающие считают его умершим.

Реактивная (психогенная) депрессия является наиболее частой формой реактивных психозов (составляет около 40% всех психогений). В отличие от естественной человеческой реакции на тяжелое горе (подавленность, тоскливость), реактивная депрессия характеризуется степенью выраженности депрессивных явлений, доминированием их над всеми другими переживаниями.

Клиническая картина заболевания представлена так называемой депрессивной триадой. Состояние характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами, снижением аппетита, двигательной и идеаторной заторможенностью. Могут возникать сверхценные идеи самообвинения, суицидальные мысли. Больные полностью фиксированы на психотравмирующей ситуации, односложно отвечают на вопросы, говорят тихим голосом только о случившемся. Обычно сидят в депрессивной позе, ссутулившись, опустив голову на грудь. При очень глубокой депрессии больной не может плакать. Его мысли постоянно возвращаются к имевшему место печальному событию. Возможно возникновение галлюцинаций, также отражающих психотравмирующую ситуацию (слышит голос умершего, его шаги). Содержание сновидений при поверхностном сне включает в себя травмирующие события. Больные требуют самого строгого контроля, так как им присущи суицидальные мысли, нередко отказ от еды. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 месяцев, однако возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный.

Реактивное (психогенное) бредообразование включает реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование и индуцированный бред.

Реактивный параноид возникает в ситуации реальной угрозы для личности (реальная угроза преследования, возможность обвинения в неблаговидных поступках). Он выражается в убежденности больного в том, что к нему плохо относятся, его преследуют, его телефонные разговоры прослушивают и т. д. Больной слышит угрозу в свой адрес, о нем переговариваются, он испытывает галлюцинаторные и иллюзорные переживания. В содержании бредовых идей (отношения, преследования) и расстройств восприятия обязательно отражается психотравмирующая ситуация. Поведение больного определяется бредовой оценкой окружающего. В формировании реактивного параноида важная роль принадлежит личностным особенностям больного. Болезнь обычно продолжается несколько месяцев, однако возможно и затяжное течение.

К разновидностям этой патологии относится так называемый железнодорожный параноид. В необычных условиях длительной дороги, окружения чужих людей, недосыпания, нерегулярного питания, иногда алкоголизации у больных появляется тревога, мысли, что за ними наблюдают, следят, о них говорят, соседи по купе или вагону ведут себя подозрительно: переглядываются, перешептываются за спиной больного, хотят забрать его вещи. Больные могут слышать голоса угрожающего характера, нередко в страхе выпрыгивают на ходу из вагона поезда или же покидают вагон на ближайшей остановке и садятся на первый попавшийся поезд, чтобы избежать «преследователей».

Иногда исходным моментом для развития реактивного параноида становится изоляция от окружающих, в частности, у людей с резко пониженным слухом (бред преследования тугоухих) или у людей, которые находятся среди говорящих на ином языке (бред преследования при иноязычном окружении).

Больной К., 35 лет, стационирован по путевке дежурного психиатра, осмотревшего больного в аэропорту. Больной в течение 5 дней не мог купить билет на самолет, ночевал в зале ожидания, недосыпал, нерегулярно питался, очень много курил, часто пил кофе, находился в постоянном тревожном состоянии, так как летел на похороны сестры. На 5-й день пребывания в аэропорту, когда у больного уже был билет на руках и до отлета самолета осталось 10 часов, обратил внимание на то, что к нему приглядывается группа мужчин, говорящих на непонятном языке. Видел, как они несколько раз прошли мимо кресла, на котором он сидел. Через час встретил их в буфете, они подсели за его столик и стали задавать «нейтральные» вопросы. Понял, что его хотят ограбить. В страхе покинул буфет, проходя через зал ожидания, услышал голос: «Не торопись, милый». Через некоторое время тот же голос сказал: «Попался, голубчик». Когда вновь увидел недалеко от себя «группу преследователей», окончательно понял, что он стал жертвой преследования, его хотят ограбить и убить. Обратился в отделение милиции с просьбой защитить его от «преследователей».

Психогенное паранойяльное бредообразование чаще всего отмечается у психопатических личностей со склонностью к образованию сверхценных идей, хотя может быть и у психически здоровых с особым складом личности (акцентуированный характер). В условиях усиления психотравмирующей ситуации (измена близкого человека, несправедливое отношение и др.) сверхценная идея может сменяться паранойяльным бредом. Чаще встречается психогенный паранойяльный бред ревности, любовный, изобретательства, сутяжный. Важно отметить, что в клинической картине заболевания никогда не бывает расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций). Бред отличается относительной правдоподобностью, отсутствием нелепости фабулы и большой аффективной заряженностью.

Индуцированный бред (наведенный) развивается у человека, близко контактирующего с душевнобольным, высказывающим бредовые идеи. Условиями формирования индуцированного бреда являются:
1) тесное общение, постоянный контакт с больным;
2) высокая авторитетность больного для индуцируемого;
3) повышенная внушаемость, невысокий интеллект, низкий образовательный уровень «индуцируемого» - разделяющего бредовые идеи больного;
4) постепенное развитие и правдоподобность содержания бредовых идей у больного-«индуктора».

Бредовые идеи могут быть любого содержания, но чаще - преследования.

Иногда индуцированный бред возникает у нескольких людей, тесно контактирующих с больным, чаще у членов семьи. Возможно массовое индуцированное помешательство.

Индуцированный бред необходимо дифференцировать от конформного бреда, когда тесно контактирующие между собой двое психически больных высказывают бред одного содержания.

Индуцированный бред очень непрочен и при изоляции от больного быстро и бесследно исчезает.

Больной X., 56 лет. В возрасте 54 лет стал чувствовать, что соседи по площадке стали к нему относиться подозрительно, разговаривали о нем с «намеками», за что-то осуждали его. Вскоре один из соседей зашел к больному в квартиру и «как-то по-особому» осмотрел ее. Больной понял, что сосед хочет занять его квартиру, а его куда-то выселить или отравить. Слышал, как сосед что-то сверлил в стенке, через некоторое время почувствовал на кухне особый запах, понял, что сосед через стену пропускает ядовитый газ. Поделился своими опасениями с женой, которая поначалу не обратила на это никакого внимания, однако после настойчивого убеждения со стороны больного также стала чувствовать, что сосед пытается избавиться от них и завладеть квартирой. Чувствовала на кухне особый запах, поэтому, несмотря на морозы, постоянно держала на кухне открытым окно, чтобы «газ выветривался». Многократно обращалась в милицию с жалобами на соседа, несколько раз врывалась к нему в квартиру, чтобы «застать на месте преступления». В связи с неправильным поведением больной и его жена были осмотрены психиатром и стационированы в разные отделения психиатрической больницы. Спустя месяц жена больного перестала высказывать бредовые идеи, с критикой оценивала пережитое, в то время как больной оставался абсолютно убежденным в том, что его хотят отравить или выжить из квартиры.

Ятрогении (iatros - врач + гр. genes - порождаемый, возникающий) - это различные психогенные реакции, вызванные неправильным обращением врача с больным. Психогенные реакции, вызванные врачом, могут носить характер ипохондрического бреда, навязчивых страхов, сверхценных идей, реактивной депрессии. Ятрогении чаще всего возникают у тревожно-мнительных, сенситивных личностей или у лиц, астенизированных вследствие соматического или инфекционного заболевания.

Подобные болезненные состояния, вызванные неправильным поведением младшего или среднего медицинского персонала, носят название соррогений.

Больной Т., 16 лет. В возрасте 15 лет во время школьной диспансеризации рентгенолог сказал больному, что у него типичное капельное сердце. Больной «пережил состояние ужаса», так как решил, что капельное сердце, как капля, в любой момент может оторваться. Резко снизилось настроение, перестал вставать с постели, опасался, что любое движение может спровоцировать «отрыв сердца». Постоянно прислушивался к ощущениям со стороны сердца; чувствовал, что оно «бьется из последних сил», был абсолютно убежден в том, что умрет от «отрыва сердца».

Лечение. При острых психогенных реакциях для купирования психоза применяют нейролептики внутримышечно (аминазин до 150 мг, стелазин 10-20 мг, галоперидол 1,5-3 мг 2-3 раза в день), а также транквилизаторы (например, седуксен внутримышечно или внутривенно). Для снятия реактивной депрессии используют различные антидепрессанты (амитриптилин, лудиомил, пиразидол, мелипрамин). Для лечения истерических психозов эффективны нейролептики (аминазин, стелазин, меллерил, хлорпротиксен, неулептил) или транквилизаторы (феназепам, лоразепам, седуксен).

Источник: 
Коркина М.В., Практикум по психиатрии
Темы: