В. Бехтерев (1909) разграничивал такие понятия, как внушение, внушаемость и гипноз. Относительно терапевтических аспектов условно различают терапию внушением (без гипноза), терапию посредством гипноза и терапию внушением в состоянии гипноза. Известны различные методологические подходы к лечебному использованию внушения и гипноза:
- гипнотерапия (Лебединский, 1971 и др.),
- гипнопсихотерапия (Вельвовский и соавт., 1984),
- внушение в состоянии гипнотического сна (А. Свядощ, 1982; Б. Карвасарский, 1985),
- гипноанализ, гипносуггестивная терапия (Буль, 1974).
В мировой практике наиболее широко распространен метод внушения в гипнозе. Он основан на том факте, что в состоянии гипноза значительно снижается верификация поступающей информации, а следовательно, повышается внушаемость. Основным условием эффективного применения метода внушения в гипнозе является умение врача вызвать состояние гипноза и уже на его фоне провести лечебное внушение. Процесс лечения условно делится на несколько периодов (этапов): подготовительный; гипнотизирование; лечебное внушение в состоянии гипноза; дегипнотизация с постгипнотическим внушением.
Подготовительный период. В подготовительном периоде важна предварительная беседа с пациентом. Необходимо выяснить отношение пациента к гипнозу. Чаще всего представление о гипнозе у пациента связано с его культурным уровнем. Необходимо объяснить пациенту, что гипноз — это естественное состояние психики, которое проявляется у человека при засыпании и просыпании. Гипноз похож на сон, но это не сон, так как в состоянии гипноза сохраняется речевой контакт между пациентом и психологом. Пациент слышит, может говорить и отвечает на вопросы. Но слово психолога, психотерапевта в состоянии гипноза действует на пациента с особой силой, позволяющей регулировать работу его центральной нервной системы и внутренних органов.
От пациента требуется спокойная пассивность, остальное зависит от психотерапевта.
Главное в предварительной беседе — возбудить у пациента интерес к лечению, вселить уверенность в успехе. Основная цель такой беседы — соответствующим образом настроить пациента и усилить последующую суггестию в гипнозе.
Методы и техника гипнотизирования. Известно более 100 методов гипнотизирования, из которых в практике обычно применяют два: метод воздействия многократно повторяющимися монотонными раздражителями на различные анализаторы и метод, при котором гипноз вызывается действием сильного внезапного раздражителя (громкий звук, вспышка света) в сочетании с приказом: “Спать!”
На основании этих двух методов разработано множество вариантов техники гипнотизирования, подробно описанных в работах отечественных и зарубежных авторов (А. Токарский, 1890; В. Бехтерев, 1911; А. Форель, 1928; Каннабих, 1929; В. Рожнов, 1954, 1975, 1985; Зеневич, С. Либих, 1965; Консторум, 1962; К. Платонов, 1962; Лебединский, 1971; Вольперт, 1972; Буль, 1974; А. Свядощ, 1982 и др.).
Примером метода гипнотизирования является уже упоминавшийся метод Фариа (1813), или фасцинация. Рассмотрим подробнее этот метод.
Врач находится напротив пациента на расстоянии 30-50 см, несколько возвышаясь над ним (больного лучше посадить). Пациенту предлагается смотреть в глаза психотерапевту не мигая. Одновременно психотерапевт берет пациента за плечи, медленно раскачивает его спереди назад и пристально смотрит в переносицу пациента. Внушение: “Смотрите мне в глаза. Ваш взгляд становится тяжелым. Ваши глаза устали, но не закрывайте их до тех пор, пока можете держать открытыми. Ваши веки тяжелеют, словно наливаются свинцом. Тяжелеет все тело”. Следует короткая пауза. Обычно пациент не выдерживает длительного взгляда и начинает моргать. После этого голос психотерапевта становится более уверенным: “Ваши глаза моргают, а теперь закрываются, закрываются, закрываются. Вы засыпаете ... засыпаете”. Как только глаза закрылись, психотерапевт кладет на веки пальцы и внушает: “Ваши веки склеились, вы не можете их открыть до тех пор, пока я вам не прикажу”. Если пациент не закрывает глаза, можно без слов опустить его веки прикосновением к коже надбровных дуг или сказать ему: “Закройте глаза”, после чего продолжить внушать признаки сонливости.
При всей кажущейся демонстративности и театральности этот метод достаточно эффективен, так как основан на неизвестном больному приеме: гипнотизер, требуя от больного, чтобы он смотрел ему в глаза, сам смотрит в переносицу пациента и тем самым менее утомляет свой взор. Такой метод требует от психотерапевта определенной тренировки. Для этого нужно ежедневно фиксировать взгляд, стараясь не моргать в течение нескольких минут.
Лечебное внушение в гипнозе. Лечебная эффективность внушения в гипнозе не всегда напрямую зависит от глубины гипнотического транса. Многие гипнологи считают, что для того чтобы получить хороший психотерапевтический эффект, нужно добиться состояния сомнамбулы. Действительно, в сомнамбулической фазе гипноза внушение реализуется легко, а полученный лечебный эффект в последующем удерживается достаточно стойко. Но опыт показывает, что такой же, а иногда и лучший лечебный эффект дает внушение в фазе сонливости или даже в легкой фазе “покоя-отдыха” (по К. Платонову). Кроме того, внушение на начальной стадии гипноза тренирует гипнабельность больного и увеличивает глубину гипноза от сеанса к сеансу. Поэтому лечебное внушение можно и нужно начинать уже на первых и легких стадиях гипноза.
Различают внушения общие и специальные. К общим относятся внушения, снимающие болезненные симптомы и вызванные ими состояния дискомфорта, а также внушения, улучшающие общее самочувствие, повышающие тонус, вызывающие безразличие или даже амнезию к таким болезненным состояниям и травмирующим ситуациям, которые уже нельзя изменить.
Специальные внушения более конкретны, чем общие, и при этом всегда индивидуализированы. Содержание внушения должно всегда соответствовать характеру ожидаемого лечебного эффекта.
Выводить пациента из гипнотического состояния обычно нетрудно, но это следует делать не спеша. И. Вельвоский (1985) рекомендует следующие этапы дегипнотизации: закрепление позитивных элементов на постгипнотический период; внушение повышения гипнабельности на последующих сеансах; отключение пациента от привязанности к гипнопсихотерапии.
Глубина гипноза. Между состоянием бодрствования и глубоким гипнотическим трансом существует гамма промежуточных состояний. Принято различать три стадии гипноза (Бернгейм различал девять стадий, Льебо — десять): легкий гипноз (сонливость), средний (гипотоксия) и глубокий (сомнамбулизм). Эту классификацию предложил В. Бехтерев (1911) и в дальнейшем разрабатывали А. Форель (1928), Е. Катков (1956), В. Рожнов (1985).
Первая стадия. Пациент находится в легком дремотном состоянии, не теряет связи с окружающими, хотя ощущает слабость в теле и тяжесть век, может по собственному желанию открыть глаза, подвигать конечностями, прервать сеанс. По субъективному отчету пациент спящим себя не считает.
Вторая стадия. Характеризуется выраженной сонливостью пациента, мышечной слабостью, притуплением органов чувств, утратой произвольных движений, пассивной подчиняемостью внушению. Ориентация сохраняется. Возможно внушение каталепсии — восковой гибкости мышц с длительным сохранением приданных неудобных поз. При словесном отчете пациент утверждает, что во время сеанса находился в состоянии дремоты, слышал окружающие шумы и разговоры, мог бы открыть глаза и пошевелить конечностями, но “не хотел этого делать”. Отмечается частичная постгипнотическая амнезия.
Третья стадия. Характеризуется нарушением у пациента ориентации и полной постгипнотической амнезией. В состоянии гипноза пациент не воспринимает никаких внешних раздражителей и поддерживает раппорт только с загипнотизировавшим его психотерапевтом. Пациента можно заставить ходить, отвечать на вопросы, выполнять сложные действия соответственно внушенной ситуации. На этой стадии гипноза можно добиться возрастной регрессии с поведением и речевой продукцией, соответствующими внушенному возрасту. Возможны внушение полной потери чувствительности к болевым раздражителям и выключение других анализаторов. На этой стадии возможно постгипнотическое внушение, в том числе внушение отсутствия амнезии.
Опытный психотерапевт обычно точно улавливает глубину гипнотического транса и в зависимости от этого изменяет формулу внушения. О глубине транса можно в определенной мере судить по дыханию пациента (оно становится спокойным и поверхностным), отсутствию дрожания век, глотательных движений, реакций на постоянные звуки, по цвету кожи лица и т. д.
Показания и противопоказания к применению гипоносуггестивной терапии. Прямым показанием к применению внушения в гипнозе является истерический невроз. Особенно эффективно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. п. Вместе с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, аллергических имунных нарушениях, нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различные фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. В этом случае удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, зафиксированность на навязчивых состояниях.
Гипносуггестивную терапию целесообразно применять при психогенных депрессиях, сексуальных неврозах, начальных формах гипертонической болезни, различных аллергических состояниях. Хорошо снимаются гипнотическим внушением некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Показана гипносуггестивная терапия и при наркомании, алкоголизме и табакокурении.
Противопоказанием для гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрении. Не следует применять гипносуггестию к людям с инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.
Кроме профессиональных знаний на эффективность гипносуггестивной терапии существенно влияют личные качества психотерапевта. Главное, чтобы психотерапевт сам верил в возможности гипносуггестивной терапии и надеялся на излечение пациента. Имеют значение также пол психотерапевта, его возраст, манера общения, внешний вид, тембр голоса, репутация. Каждый психотерапевт имеет собственный диапазон лечебных возможностей, который зависит прежде всего от его личностно-типологических особенностей.
Особое внимание психотерапевт должен обращать на постановку голоса, громкость и образность речи. В процессе лечебного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи.
Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения психотерапевта погрузить пациента в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса пациенту нужно рекомендовать меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ориентировать его на пассивную подчиняемость, переход в состояние дремоты.