Терапия шизофрении

Большинство больных шизофрениями может лечиться амбу-латорно, точнее сказать — большую часть времени болезни. Даже в острых стадиях болезни амбулаторное лечение возможно чаще, чем об этом долгое время думали. Его условия предполагают интенсивное внимание к больному (и его родным) с частыми контактами, сеансами терапевтических бесед, а также нейролептическую терапию в относительно высоких дозах. Преимущества и недостатки амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены. При амбулаторном лечении у больного остаются социальные связи. Однако иногда нужно устранить осложняющие ситуации, что достигается стационарным лечением, где имеются и возможности более точной диагностики и более интенсивной терапии. В сомнительных случаях показано лечение в дневном стационаре.

Если больной шизофренией в силу малой критики к своей болезни отклоняет предложение о стационарном лечении, он может быть направлен туда по решению суда. Этим нужно пользоваться как можно реже, чтобы не осложнять терапевтический контакт и реабилитацию (регистрация в органах правопорядка и судах, ненужное ограничение прав и т. д.). Во многих случаях врачу удается уговорить больного. С другой стороны, больной имеет право, а врач — обязанность соблюдать правовые нормы.

Основы лечения
Показания для лечения шизофрении — это тщательное психопатологическое исследование, цель которого не только установить диагноз, но и сопоставить имеющиеся данные с преморби-дом. Не менее важно основательное соматическое, в том числе и специализированное, обследование. Со стороны врача и всех его сотрудников предполагается знание об этой сложной болезни, опыт обращения с больными и проведения разных видов терапии. Сюда относятся психотерапия, социотерапия и фармакотерапия.

Руководящий принцип общения с больным - это психотерапевтическая установка. Независимо от теорий и методов для этого существует несколько неукоснительных правил: информация должна быть простой и понятной; стиль общения должен быть однозначным, ответственность за свои слова — неукоснительной; медицинский персонал по возможности должен оставаться стабильным. Нужно постараться понять шизофреническую симптоматику как попытку преодоления и одновременно усилить здоровую часть Я. В поздних стадиях могут перерабатываться возникающие конфликты и пути их разрешения. Цель терапии больному должна быть по возможности ясна. Если удастся так построить отношения с больным, это вызовет к жизни его собственные защитные силы. Частности объясняются в разделе психотерапии.

Что касается базисной терапии в стационаре, то особенно важно заслужить доверие пациента. Дифференцированная эрготера-пия и трудовая терапия, регулярная физиотерапия и спорт, предложения обучения и проведение свободного времени — это само собой разумеющееся в смысле жизненных качеств, а с другой стороны, такая терапевтическая среда формирует базис для проведения и эффективности терапии в узком смысле слова, т. е. фармакотерапии и психотерапии. В противном случае неблагоприятные условия могут привести к артефактам в болезни.

Соматотерапия
Соматическое лечение больных шизофренией проводится в основном нейролептиками, которые нацеленно действуют на шизофренические расстройства и обладают широким спектром действия. Со времени открытия в 1952 г. антипсихотического действия хлорпромазина (мегафен) и следующих сильнодействующих нейролептиков прогноз шизофренических психозов стал много благоприятнее. Фармакология и психофармакология, побочные действия и лечение описаны в соответствующей главе, где в табл. 5 сведены наиболее употребительные нейролептики.

Нейролептическое лечение, как и любая психиатрическая фармакотерапия, должно предваряться общесоматическим и неврологическим исследованием по двум основаниям. Вначале обращается внимание на то, что возможное одновременное наличие общесоматических болезней может стать противопоказанием или потребует осторожной дозировки (в том числе может вызвать заболевания сосудов, крови, печени); к тому же надо иметь в виду возможность мозговых заболеваний или заболеваний, проходящих с органическими психозами (возможно, с ши-зофреноподобной симптоматикой), при которых нужен иной терапевтический подход.

Дозировка зависит не только от вида лекарства и степени тяжести симптоматики, но и от индивидуальных факторов, которые заранее трудно распознать. Поэтому в табл. 5 даются широкие диапазоны дозировок, пригодных для лечения в первую очередь шизофрении. Основное правило следующее: при острых и тяжелых шизофренических синдромах надо сразу же давать высокие дозы (по возможности парентерально) и вскоре после достижения желаемого эффекта (обычно в течение нескольких дней) эти дозы уменьшать и оставлять на минимально необходимой дозе. Таким способом при сравнительно недолго принимающихся высоких дозах психоз так сказать обгоняется (вместо того, чтобы малыми дозами его догонять); в целом таким путем расходуется меньше лекарств. С другой стороны, эти дозы не должны быть слишком высоки, чтобы не делать больного пассивным, не акцентуировать нарушения Я и не тормозить другие терапевтические мероприятия. При менее острых синдромах можно медленно поднимать дозировки и определять минимальную эффективную дозу. Чаще бывает достаточно двух приемов в день.

Показания направлены в основном на имеющуюся в настоящее время картину болезни (целевые симптомы).

При острых кататошческих состояниях показаны высокие дозы высоко-потентных нейролептиков (особенно из групп 3 и 6 табл. 5, лучше внутривенно или внутримышечно). Следует обращать внимание на преходящее чувство усталости и падение АД. Эффект проявляется через несколько часов или самое позднее на второй день. Дальше можно давать лекарство энте-рально. Ступор лечится так же. При этом наряду с нейролептической терапией следует активизировать больного (личные контакты, приглашение к деятельности).

При злокачественной кататонии необходимо регулировать обмен веществ обильными вливаниями водно-электролитных растворов, а также применять ЭСТ (электросудорожную терапию) или интенсивную нейролептическую терапию. ЭСТ более предпочтительна. В тяжелых случаях необходимы интенсивные меры. Дифференциально-диагностически следует исключать злокачественный нейролептический синдром.

При параноидно-галлюцинаторных синдромах острые состояния поддаются лечению нейролептиками легче, чем хронические: несистематизированные формы у возбужденных или аффективно подавленных больных лучше, чем при систематизированном бреде у хладнокровного больного. При терапевтически резистентных, бредовых состояниях рекомендуются нейролептически-тимолептические комбинации.

Депрессивные расстройства больных шизофренией лечатся не совсем так, как меланхолии, даже если они симптоматически сходны с меланхолией: антидепрессанты здесь не так эффективны, как нейролептики или их комбинации; терапия бодрствованием (лишение сна) действует на этих больных антидепрессивно; возможна ЭСТ.

При расстройствах настроения и нестабильной аффективности в рамках «гебефренического» синдрома необходимы сравнительно высокие дозы нейролептиков. Здесь, как и при маниакальных синдромах, показана комбинация интенсивных антипсихотических и седативных нейролептиков.

У молодых больных шизофренией, у которых в анамнезе имеются указания на ранние детские мозговые повреждения или другие факторы риска органического рода, нередко встречается неадекватная реакция на нейролептики со значительным беспокойством, страхом и другой симптоматикой. Они реагируют лучше на бензодиазепины.

В то время как больные с острыми шизофреническими симптомами реагируют благоприятно, нейролептики слабо действуют на обеднение побуждений и аутизм при шизофренических резидуальных состояниях. Поэтому бессмысленно лечить этих больных нейролептиками, особенно если они в больнице. В целях их реабилитации имеют преимущество терапия средой и трудовая эрготерапия в стенах больницы. Однако при аффективной неуравновешенности и эпизодически возникающих состояниях возбуждения и у этих резидуальных больных показаны нейролептики.

Комбинации нейролептиков с другими фармакологическими средствами должны быть тщательно продуманы, так как возможны несовместимость, энзимные индукции, подавление энзимов и другие осложнения. Можно применять два нейролептика, чтобы сдержать побочные явления. Комбинации с антипаркинсоническими средствами могут быть полезны хотя бы кратковременно. Комбинации с антидепрессантами или транквилизаторами показаны при соответствующих целевых симптомах.

Результаты. Нейролептическая терапия действует на шизофреническую симптоматику; особенно быстро это действие развивается, при острых синдромах. Это избавляет больного от страха, напряжения и возбуждения, влияет на расстройства мышления и дезинтеграцию Я. Кроме того, снимается напряжение в отношении больного к врачу, медсестрам и санитаркам, облегчается психотерапия. Атмосфера в психиатрических больницах благодаря нейролептикам значительно улучшилась.

При недостаточном нейролептическом эффекте необходимо:
> повысить дозу, если острая симптоматика не стихает;
> попытаться редуцировать дозы;
> резко отменить нейролептики, особенно если в подострой стадии наступает успокоение и появляются побочные эффекты; в некоторых случаях наступает поразительное улучшение (позитивный эффект обрыва);
> применить нейролептик другого химического и фармакологического действия, вместо «классического» использовать «атипичный» нейролептик;
> комбинировать нейролептики с антидепрессантами, литием, карбамазепином или бензодиазепинами;
> прерывистое лечение — каждый второй-третий день высокие дозы (в том числе парентерально), а в промежутке малые дозы или никаких нейролептиков;
> ЭСТ при аффективной и кататонической симптоматике;
> терапия бодрствованием и антидепрессанты при депрессивных синдромах.

Пролонгированная терапия и реабилитация
Недостаточно подавить и излечить острую симптоматику, больной шизофренией нуждается по многим причинам в длительном лечении, чтобы восстановить утраченные вследствие болезни силы, достичь хорошего самочувствия и сохранить его, восстановить трудоспособность, заново создать межчеловеческие взаимоотношения и защитить себя от повторного заболевания. Следовательно, длительная терапия — это одновременно и терапия, и реабилитация, и профилактика. Она проводится в основном амбулаторно, частично в переходном учреждении, и охватывает психо-, социо- и фармакотерапевтические мероприятия.

Нейролептическая пролонгированная терапия. Нейролептическое лечение, предпринимаемое от острого до хронического периода болезни, имеет следующие аспекты действия: 1) достигнутое состояние стабилизируется, больной может раньше выписаться из стационара и лечиться амбулаторно; 2) еще сохраняющаяся остаточная симптоматика лечится дальше; 3) профилактика рецидивов: возврат болезни и повторные поступления при продолжающейся фармакотерапии становятся значительно реже (редуцируются на 1/3 — 1/4); 4) благодаря фармакотерапии облегчается психотерапия и реабилитация; 5) способствуют ли нейролептики сокращению длительности болезни, еще не ясно.

Нейролептики при их многолетнем применении являются относительно хорошо переносимыми препаратами, если выбор нейролептика удачен и сохраняется испытанная и экономная дозировка. Тем самым уменьшается или минимализируется возможность проявления побочных эффектов, среди которых самыми важными являются экстрапирамидно-моторные расстройства. Врач обязан также предусмотреть возможность развития поздних дискине-зий. Способность к деятельности при лечении в общем не страдает, может падать лишь сексуальная функция; нередко увеличивается масса тела. Короткие перерывы допустимы, но длительные перерывы вредят лечебному эффекту. Как долго должно проводиться лечение, во многом зависит от индивидуальных данных, общего правила не может быть.

В отношении дозировок основные правила следующие: дозы, сниженные после лечения острого состояния, после выписки должны сохраняться; при благоприятном течении через год, и то очень постепенно, уменьшаться, маленькими шагами с большими промежутками. Интересно, что многие больные шизофренией остаются на удивительно маленьких дозах.

Не каждый больной шизофренией нуждается в пролонгированной нейролептической терапии. Нужно исходить из того, что, с одной стороны, 20—30 % больных не дают рецидивов и без продолжения лечения, а с другой — для 20-30 % больных длительная терапия неэффективна. Попытки обрыва после длительной нейролептической терапии показывают, что около трети больных и без продолжения лечения не дают рецидивов; во всяком случае непредсказуемо, какой из больных обнаружит то или иное течение.

Депо-нейролептики, или нейролептики пролонгированного действия, представленные в табл. 6, предназначены для длительного лечения: они представляют собой надежные средства, освобождают больного от ежедневного приема лекарств, ритмизируют лечение и благоприятствуют стабильным контактам врача с больным, что идет также на пользу психо- и социотерапии. К тому же (по сравнению с энтеральным приемом) общая доза применяемого лекарства уменьшается. Побочные эффекты такие же, как при энтеральном приеме, но часто менее выражены.

Комплайенс (готовность пациента выполнять требования при медикаментозном лечении) при депо-терапии достигается скорее, чем при энтеральном лечении. Это тем более важно, что в значительной степени причиной рецидивов и повторных поступлений является прерывание лечения по инициативе самого больного или его родственников. Нередко и сами врачи не учитывают степень податливости. Очень важной задачей продолжающегося лечения домашнего врача являются перепроверка лечения и усиление сопротивляемости больного. При терпеливом подходе даже больные без критики побуждаются к длительному лечению, если они видят, что их состояние улучшается и нет необходимости в повторной госпитализации.

Возражения против медикаментозного лечения могут иметь разные мотивы: ставится вопрос о пользе медикамента и о выборе его дозы (особенно если больной обо всем этом недостаточно информирован). Бывают возражения против лечения вообще или против лечащего врача (что обычно разрешается в процессе врачебной беседы). Одни больные выражают свою озабоченность тем, что им недостаточно одного фармакологического лечения; врач должен также участвовать в разрешении их конфликтов и социальных трудностей. Другие агравируют фармакологические побочные эффекты препарата или обвиняют препарат в том, что он у них вызывает заболевание. За этим поведением стоит, конечно, беспомощный вопрос: отчего вообще появляется эта болезнь. Немало больных недостаточно уверены в необходимости фармакотерапии потому, что они не видят перед собой никакой цели (выписка, совместное проживание с родными, работа по специальности). Опыт показывает, что пролонгированная терапия может только тогда рассчитывать на успех, когда больной с врачом всерьез занимается своими проблемами, своими личными и общими желаниями. При этих условиях большинство больных проводит лечение, даже если оно сопряжено с опасностью побочных эффектов.

Психотерапия, социотерапия, реабилитация. Психотерапевтически продолжаются те же приемы, которые были начаты в остром периоде заболевания. После того как отзвучит приступ, больные должны лечиться по поводу своих конфликтов, межчеловеческих отношений и других проблем, которые частично возникли до болезни, а частично вследствие болезни.

Поведенческо-терапевтические мероприятия, ориентированные также психодинамически и когнитивно, в этом периоде лечения имеют особенно важное значение, так как при эмоциональном напряжении в семье рецидивы в течение первого года бывают в 4 раза чаще. То, как ведут себя пациент и его близкие, отражается в «ведущей и поддерживающей психотерапии на длительный срок». Цель ее заключается в том, чтобы больного подвести к новому уровню самостоятельности и убедить его и его родных в возможности самопомощи. Нейролептики поддерживают эти усилия.

Реабилитация больных шизофренией - главная задача психиатрии. Она охватывает разные стороны жизни больного. Часто бывает необходима реабилитация жизни, для этого служат мероприятия по приспособлению. Самым тяжелым вопросом является трудовая реабилитация. Поскольку рынок труда вряд ли использует хронически больного шизофренией со сниженной трудоспособностью (что было возможно в период высокой хозяйственной конъюнктуры), то создаются собственные рабочие места для хронически психически больных (так называемый вторичный рабочий рынок). Восстановление в жизни включает также помощь в возобновлении социальных контактов и в распределении свободного времени. Эти социотерапевтические мероприятия тесно связаны с врачебным лечением.

Многосторонняя терапия шизофрении
Альтернативный подход типа: аналитическая психотерапия или социотерапия, фармакотерапия или психотерапия, — принадлежит прошлому. Все больше внедряется понимание, что при шизофрении различные возможности лечения должны использоваться совместно. Мультифакториальному генезу соответствует многосторонняя терапия. Ошибочно было бы лечить острого больного шизофренией только средой, трудовой и групповой терапией или индивидуальной психотерапией. Целенаправленное нейролептическое воздействие на шизофреническую симптоматику облегчает другие лечебные приемы и терапию в целом.

Однако слишком интенсивная нейролепсия приводит больного к пассивности, его самочувствие ухудшается (особенно вследствие моторных и вегетативных побочных явлений), и в связи с этим наступают дальнейшее ослабление качеств Я и малые возможности зашиты, Я слабеет еще больше, а страх и возбуждение скорее возрастают.

Особенно при лечении психотических детей и подростков следует обращать внимание на то, что действие нейролептика неблагоприятно влияет на переживания больными своего отношения к реальности. Поэтому у них нужно добиваться только облегчения борьбы со сверхсильным аффектом и с мучительным беспокойством. Им нужно давать низкие дозы и заканчивать лечение раньше, чем взрослым.

Во внимание также должны приниматься возможности терапии, которая одновременно предусматривает тенденции к самоизлечению больного, точнее сказать, возможности преодоления. Шизофреническая симптоматика в большинстве случаев — это результат болезни и попыток ее преодоления. Эти попытки имеют разное направление, не всегда в сторону реинтеграции и стабилизации, часто в сторону аутизации, неактивности и других тяжелых нарушений, которые являются признаками упадка и сужения личности, вплоть до ре-зидуального состояния. Как далеко ведут собственные силы больного к улучшению здоровья, существенно зависит от терапевтической помощи.

Психотерапевтический подход облегчает лечение больного в целом. Так, ему будет полезнее фармакотерапия, если врач постоянно говорит с ним о положительном и побочном действии нейролептиков. Пациент должен проявлять озабоченность и в то же время доверять врачу, когда возникают неустранимые побочные явления. При пролонгированной терапии больному надо объяснять значение дозировок (кооперативная фармакотерапия). Это относится и к социотерапии. Реабилитационные мероприятия осмыслены и полезны при заботливом индивидуальном ведении больного.

Лечение шизофрении — это в основном многостороннее лечение. Психотерапевтические базисные методы и специальные подходы, фармакотерапия и психосоциотерапия дополняют и поддерживают друг друга.

Наблюдения из психиатрической практики подтверждаются систематическими исследованиями: благодаря последовательной нейролептической терапии, особенно пролонгированной, осложнения и рецидивы становятся реже (см. рис. 19, цв. вкл.). Этот эффект терапии улучшается, если одновременно применяется психосоциотерапия, что подтверждают различные данные. Достаточно ли одной психосоциотерапии для лечения шизофрении? Это менее вероятно. С другой стороны, надо помнить, что слишком много терапии, будь то фармакотерапия или социотерапия, тоже вредно.

Успехи лечения с анализом течения болезни представляют шизофренические психозы в ином свете. Хотя шизофрении в большинстве случаев — хронические заболевания, это неравнозначно их прогрессированию; только небольшая их часть протекает чрезвычайно неблагоприятно. «Хотя мы не можем излечить все шизофрении, все же мы можем надеяться, что речь идет в основном об излечимом заболевании» (М. Блейлер). У большей и все увеличивающейся части больных достигается выздоровление или социальная ремиссия. Но и других больных касается то, что хроническое меньше означает прогредиентное, чем длительное, и отсюда следует — долгосрочно нуждающийся в лечении.

Наиболее частые ошибки при лечении шизофрении следующие:
• делается слишком мало для больного (и его родных);
• делается слишком много, больной перегружается;
• ошибочно считается, что больной с частичной ремиссией должен как можно скорее принять участие в нормальной жизни;
• неопытные «терапевты» причиняют больному вред;
• пациент становится объектом применения одного единственного метода (которым располагает терапевт), в то время как он нуждается в разностороннем лечении;
• больше лечится болезнь, а не больной.

Дазайнаналитический аспект. Существенное влияние не терапию шизофрении оказывает дазайнанализ. Он является не столько специальной формой лечения, сколько образом осмысления, который в обращении именно с больными шизофренией столь необходим. Отрешаясь от отдельных симптомов болезни и специальных этиологических аспектов, в центр интересов ставится форма существования больного шизофренией. Эта форма является «оздоровляющей реакцией против распада психики и приобретения самостоятельности отдельных функций» (М. Блейлер). Такие установки проявляются в отношении к больному без предубежденности, когда каждое действие больного воспринимается серьезно и в больном видят не столько носителя симптомов, сколько личность. С такими установками врачу быстрее удается найти правильное слово и предпринять правильное действие в обращении с больным.

Источник: 
Тёлле Р. Психиатрия