Диагноз и разграничение шизофрении

Очень важно вовремя распознать шизофрению, лечить и позаботиться о дальнейшей жизни больного. Поспешное диагностическое навешивание ярлыка часто приводит к терапевтическим погрешностям и ухудшению возможностей реабилитации (так называемый ярлыковый эффект). Диагноз шизофрении врачами ставится слишком часто.

Диагностические трудности возникают там, где процесс болезни развивается постепенно, с длительными продромальными явлениями. Окончательное прояснение наступает лишь при дальнейшем течении. Увереннее шизофрения распознается по основным симптомам: расстройствам мышления, аутизму и амбивалентности; эти симптомы в столь выраженной форме при других заболеваниях не встречаются. Бред, галлюцинации, кататонические проявления сами по себе не могут служить основанием для диагноза шизофрении.

И все же имеются особые критерии параноидно-галлюцинаторных переживаний, которые в сочетании с некоторыми другими признаками указывают на шизофрению: «звучание мыслей; голоса в форме речи и диалога; голоса, которые сопровождают замечания и каждое действие; переживания телесного воздействия; отнятие мыслей и другие способы влияния на мысли; распространение мыслей; бредовые восприятия и все сделанное другими, влияющее на чувства, стремления (потребности) и волю». Эти «симптомы первого ранга» (Шнейдер) являются в основном дополнительными симптомами; они встречаются только у некоторых больных, и то непостоянно. Они могут встречаться и при органических психозах. Этим ограничивается их диагностическая ценность.

Диагностически важнее отдельных симптомов общее впечатление чуждости, отрешенности и недоступности, которое возникает из нарушений Я, дезинтеграции переживаний и поведения больного шизофренией. Наблюдатель не находит контакта с собеседником, который возникает при общении со здоровыми и с другими психически больными. Своеобразным, трудно поддающимся описанию образом больной отделен от наблюдателя, как стеклянной стеной. Больной хотя и говорит, отвечает на вопросы, выполняет приказания, но ведет себя при этом так, как если бы находился один в комнате, т. е. аутично.

Это впечатление со стороны наблюдателя (названное Рюмке чувством шизофрении) в диагностическом отношении спорно. Оно склоняет к диагнозу шизофрении, но диагноз может быть поставлен только после тщательного сбора анамнеза, детального обследования, при возможности наблюдения за течением болезни.

Диагноз шизофрении без личного обследования больного вряд ли возможен. Даже на основе самого лучшего описания симптоматики можно лишь предположительно поставить диагноз шизофрении. Иначе, чем в других областях медицины, где лабораторные, рентгенологические данные или иные технические показатели с достаточной определенностью указывают на диагноз, в психиатрии нужно самому обследовать больного, чтобы создать суждение о диагнозе. К шизофрении это относится особым образом.

К диагностике шизофрении привлекаются и данные психологического тестирования. Однако тесты достижений на определение интеллекта при шизофрении малопоказательны.

Из проективных тестов при шизофрении применяется прежде всего тест Роршаха. Наиболее частые симптомы при этом: ступорозный отказ от задания, колебания между Хорошими и плохими определениями форм, слабая внушаемость, эгоцентричность, контаминации. Но эти признаки для шизофрении не облигатны и не специфичны. Интересным образом они часто встречаются и у психически здоровых родственников.

Несмотря на ограниченное значение, применение теста Роршаха имеет смысл, так как он годится не столько для диагностики, сколько для определения психодинамических связей. Так, тест Роршаха позволяет вскрывать латентный страх у больного шизофренией, у которого напряженность и аутизм перекрывают аффективность. У других больных тест Роршаха выявляет неизвестные прежде бредовые установки. Отнесение к себе и комплексиро-вание ответов могут раскрыть те стороны переживаний больных, которые другими путями трудно обнаружить, например, впервые в тесте Роршаха вскрывается сексуальная или гомосексуальная тематика.

Часто спрашивают, должен ли врач сообщать диагноз шизофрении больному или его родственникам. При этом надо помнить, что во многих случаях больной уже давно думает об этом диагнозе и имеет в голове уже устаревшую информацию, поэтому объективное разъяснение приносит даже облегчение. Следует в деликатной форме поговорить о симптоматике, и особенно о прогнозе болезни. Трудно решать этот вопрос в социальном кругу больного, где всегда можно столкнуться с непониманием и непризнанием.

Разграничение шизофрений предпринимается в трех направлениях - от аффективных психозов, органических психозов и неврозов.

Различение шизофренических и аффективных психозов на основе симптоматики и течения возможно в большинстве случаев. Однако имеются переходные формы этого круга заболеваний, которые диагностически трактуются различно: одни из них диагностируют больше как шизофрению, другие — больше как аффективные психозы. В большинстве случаев при этих психозах с перемежающимися областями симптомов говорят о шизоаффек-тивных психозах. По возможности точное диагностическое определение необходимо в лечебных целях. При этом следует обращать внимание на то, что в течении шизофрении могут возникать меланхолические фазы как вторая болезнь.

Органические психозы в основном протекают по типу экзогенных реакций, но нередко и с шизофренической симптоматикой. Это относится в основном к фармакогенным и токсическим психозам, злоупотреблению психостимуляторами, наркотическими веществами и к алкоголизму. Кроме того, и при хорее Гентинг-тона, болезни Пика и прогрессивном параличе в начальной стадии могут возникать психозы, а при энцефалитах — в поздней стадии, которые напоминают шизофрению. В таких случаях говорят об органических психозах с шизофреноподобной симптоматикой. Поэтому даже при типичной шизофренической симптоматике вначале необходимо исключить мозговые заболевания и вообще все соматические заболевания, прежде чем ставить диагноз шизофрении.

От неврозов шизофрению отличить легче. Сомнения могут возникать впервые, когда, с одной стороны, при неврозах неожиданно появляются состояния возбуждения или терапевтической резистентности, а с другой — при начинающейся шизофрении нехарактерные инициальные симптомы приводят к мысли о неврозах. И здесь имеются перемежающиеся области.

Пограничные психозы (пограничные синдромы, краевые психозы, псевдошизофрении, псевдоневротические шизофрении) стоят между неврозами и шизофрениями. Эти относительно редкие психозы возникают в основном в подростковом возрасте. Симптоматологически их определяют ипохондрические переживания, состояния отчужденности, яркие идеи отношения и часто депрессивные состояния с суицидальностью. Также могут возникнуть амбивалентность и аутизм, но расстройства мышления и расстройства Я выражены меньше, чем при шизофрениях. Выраженный бред и дополнительные шизофренические симптомы редки или встречаются как кратковременные психотические эпизоды. Наряду с этим встречаются различные невротические нарушения, а их психопатологическое описание столь разнородно, что для такой пограничной симптоматики неудивительно. Пациенты считают себя больными.

Течение длительное, с малыми сдвигами в симптоматике. Лечение затруднительно, часто бывает резистентность к лечению. Психодинамически здесь приложима интерпретация расщепленной и пограничной личности.

Классификация по МКБ 10: так же как шизотипическое расстройство — F21.

Источник: 
Тёлле Р. Психиатрия