Развитие неврозов

После обсуждения понятий конфликтов, переработки конфликтов и защитных механизмов возникают следующие вопросы: почему человек реагирует именно таким образом, т. е. невротическим? Как развивается личностная структура с определенными предпочтительными установками и специфическими видами реакций? Для этого определяются (хотя и не исключительно, но в основном) условия, в которых происходит психическое развитие, особенно в ранней детской стадии. Неправильное развитие может приводить к неврозам.

Здесь невозможно перечислить многочисленные учения про развитие неврозов, их теории и предположения. В психиатрическом аспекте речь идет прежде- всего об эмоциональном развитии и его связях с развитием поведения, взаимоотношений и т. д. Короче говоря, мы рассматриваем, с одной стороны, здоровое развитие, а с другой — патологическое развитие в форме неврозов и других психических заболеваний. Развитие познавательных функций (в частности, по Пиаже) здесь только упоминается.

Важные открытия в развитие неврозов — это глубинно-психологическое учение о развитии, учение о фазах развития Фрейда, чьи произведения создали основу понимания психических нарушений, а также более поздние дополнения, особенно Эриксона и Малера.

Грудной возраст (безопасность, доверие). В первые месяцы жизни этого еще несамостоятельного и зависимого существования (а возможно, еще и в пренатальном периоде) переживания новорожденного определяются в основном впечатлениями от восприятий, которые вначале идут от кожи; рано включается слух, а за ним и зрение. Это называется сенсорной фазой. Качество восприятия зависит от эмоциональной установки их носителя. Недостатки или нарушения этих сенсорных переживаний могут привести к более поздним нарушениям — неуверенности в межчеловеческих контактах и к недоверию во взаимоотношениях, особенно при шизоидных неврозах и нарцистических расстройствах личности. Развитие нарциссизма заслуживает особого описания.

В грудном возрасте в основном одно из ощущений имеет особое значение — это сосание. Оно служит для приема пищи, которая означает одновременно удовлетворение побуждений, установление контакта с матерью и ощущение, полное любви. Нарушение переживаний в этой оральной фазе, например вследствие потери удовлетворяющего лица (так называемая первичная потеря объекта) и даже угроза этому союзу двоих может привести к серьезному нарушению «первичного доверия» (Эриксон), которое в последующих стадиях развития вряд ли компенсируется. Такие оральные фрустрации — не редкость, они могут позже проявиться в так называемых оральных нарушениях (захватнические тенденции, стремление к обладанию имуществом, излишняя еда), особенно при депрессивных неврозах и наркоманиях. Повторные или длительно сохраняющиеся состояния недостаточности в этой фазе приводят к тяжелым необратимым нарушениям социализации (психический госпитализм).

Эти фазы; называемые также стадией начальных контактов, охватывают первый год жизни ребенка. В разделении фаз, по Малеру, различают аутистическую фазу (первые месяцы жизни), симбиотическую (тесная связь с матерью) и фазу отделения и дифференцирования (второе и третье полугодия), а затем фазу нового сближения.

Младший детский возраст (автономизация, индивидуализация). Вместе с моторным развитием (стояние, ходьба и т. д.) на втором году жизни ребенок начинает проявлять активность и особенно собственную волю, приучаясь говорить «нет» (так называемый возраст противоречий). Индивидуализация деятельности и развитие автономизации приводят к конфликтам с окружающей средой и могут вызывать агрессивные импульсы.

Примерно в это же время ребенок приучается контролировать мускулатуру сфинктеров мочевого пузыря и кишечника Эти функции имеют значение и для психического развития, поэтому говорили об «анальной фазе», когда уход за детьми был сложнее, чем при наличии современных средств. То, что является продуктом выделения, становится предметом обсуждения, и тогда развивается широкий круг переживаний: самообладание — самоуверенность, иметь — не иметь, давать — брать, чистота и порядок. Многое зависит от родителей.

Слишком строгое воспитание в смысле чистоплотности и вообще строгость без нужды задерживают развитие. Однако особенно опасно, если мать (а иногда и отец) слишком заботливы, что вызвано неосознанными страхами потерять ребенка. Такие родители могут иметь собственные непреодолимые проблемы автономизации, поэтому их соответствующие действия порождают страх у ребенка. Таким образом, у ребенка развивается убеждение, что каждое проявление его самостоятельности вызывает опасность разозлить родителей или даже потерять их.

В этой фазе развивается неизбывная конфликтсодержащая амбивалентность между желанием автономии и потребностью в зависимости, а также тенденция к абсолютному разделению между добром и злом (расщепление) в смысле «формирования патологической пограничной личности».

Дошкольный возраст (триангуляция, детская сексуальность). Эта фаза развития часто начинается уже на третьем году жизни, особенно если в воспитании участвует отец. Ребенок открывает для себя половые признаки и признаки другого пола у окружающих, в том числе у родителей. Он определяет, что его отец и мать имеют свою область жизни, которая ему недоступна. К этому на данном этапе развития присоединяются возрастание самостоятельности и ощущение принадлежности себе своего Я. Неминуемо начинается соперничество малыша с отцом за право на мать. При этом чувства амбивалентны: ребенок опасается отца и одновременно восхищается им; он любит мать и в то же время в ней разочаровывается. У девочек возникают примерно те же отношения. При этом на место диады оральной фазы (мать — дитя) приходит триада, иными словами, эдипальная ситуация (эдипов конфликт).

Эдипов конфликт — это нормальное и обычное явление в данной переходной фазе. Его появление и развитие необходимо и полезно. Однако если он сохраняется после этой фазы, то рассматривается как вредный для развития или патогенный, поскольку не преодолевается вследствие конфликтных отношений между родителями, с развитием фрустраций, страхов и агрессии.

У мальчиков может развиться кастрационный комплекс, а у девочек комплекс зависти к половому члену, если речь идет о ситуациях требования «части за целое». Эдипов конфликт — это прототип конфликта амбивалентности в межчеловеческих отношениях. Неудачное разрешение его рассматривается как причина неправильного сексуального формирования, истерических и других неврозов, личностных нарушений.

Значительно больше, чем позволяет современная терминология, вкладывается смысла в здоровое формирование влечений и форм поведения. Вместо прежнего одностороннего понимания эдипова комплекса сегодня принимаются широкие концепции, которые раскрывают возможности переживаний и конфликтов. Понятие эдипальности включает отношения между детьми и родителями, проблемы взросления, которые никогда не завершаются. В широком распространенном смысле эдипальная тематика обозначает, что растущий ребенок постигает необходимость устанавливать различные взаимоотношения с разными людьми, которые имеют определенные взаимоотношения между собой.

Дальнейшие фазы развития. На следующем этапе развития (примерно от 7 лет до пубертатного периода) психосексуальная тематика относительно ослабевает (поэтому он называется латентной фазой). Приобретают значение новые области деятельности, особенно школа, друзья и вхождение в общество. С телесно-сексуального созревания в пубертате (инстинктивно-психологические проявления) начинается генитальная фаза. Психическое развитие на этом ни в коем случае не заканчивается.

Более поздние фазы развития исследованы меньше, чем ранние. В подростковом возрасте начинается ступенчатое вхождение во взрослый возраст. Ребенок в каждой из этих фаз развития имеет свои запросы, риск и возможности конфликта (а кроме того, и возможности компенсации и дозревания, о чем часто забывается). Невротизирующее влияние в это время, судя по многим прежним дискуссиям, скорее переоценивается. Устаревшим следует считать мнение, что единственным травмирующим переживанием, способным в этом возрасте вызвать неврозы, является грубая сексуальная конфронтация. Не менее существенно наличие угрожающей ситуации, которая многократно повторяется в одном направлении (последовательное травмирование по Кейлсону).

Несмотря на то что отношения родители—дети в целом определяют семейную структуру, также следует анализировать отношения подростков с братьями и сестрами, отношение к родителям и споры между собой, их привязанности и соперничество, и непременно в зависимости от сйблинговой позиции.

Приводимые до сих пор пояснения наряду с эмоциональными и волевыми компонентами развития касались также формирования Я и возникновения межчеловеческих отношений. Этот аспект используется преимущественно в Эго-психологическом рабочем направлении психоанализа, которое ориентируется на нарциссизм при здоровом и невротическом развитии.

Нарциссизм. Изначально новорожденный направлен полностью на себя, на первых этапах жизни он воспринимает себя как «объект любви», что называется первичным нарциссизмом. Когда ребенок начинает воспринимать других людей своего окружения, как правило, в первую очередь любящих родителей, они приобретают сравнимое эмоциональное значение как объект любви. В более поздние годы, особенно после любовных разочарований, может снова вернуться обращение (либидо) к собственному Я: если меня никто не любит, я буду любить себя сам. Такой процесс вторичного нарциссизма встречается часто.

Вторичный нарциссизм можно определить эмпирически, тогда как первичный нарциссизм имеет чисто теоретическое обоснование. Современное понятие нарциссизма сегодня имеет различное значение и необязательно только патологическое.

«Здоровый», т. е. реалистично направленный, нарциссизм проявляется в позитивной установке к самому себе в смысле стабильного чувства собственной ценности, которая, однако, нуждается в подтверждении других людей и содействует развитию уверенности в себе. Более сильные нарцистиче-ские признаки проявляются в тревожной неуверенности в случаях, когда необходимо налаживать контакты, связанные с излишне высокой самооценкой.

При выраженном нарциссизме место чувства собственной полноценности занимает себялюбие (по греческому мифу, Нарцисс влюбился в свое отражение). Нарцистичный человек влюблен только в себя, это сказывается на его межчеловеческих отношениях, особенно на отношениях с партнерами. Он способен любить, у него есть пассивная потребность в любви, он мог бы полюбить, но без принуждения, он «любит» только по собственной воле. Здесь лежит источник невротического конфликта. Нарцистическая неполноценность может быть понята как защитный механизм между потребностью в любви и отказом от нее: если я люблю себя, мне нужно любить кого-то еще и быть им любимым.

Как в партнерских отношениях проявляются сильные нарцистические тенденции, такими же они могут быть и в отношении к детям. Нарцистическая мать идентифицирует себя со своими детьми, в которых она видит часть самой себя. Ребенок нужен ей для игр. Нарцистически-тревожная мать говорит: «Если ты храбрый, ты ради меня не пойдешь на улицу». Ребенок, таким образом, легко получает возможность полюбить самого себя, т. е. стать таким же нарциссистом.

Психическое развитие протекает в общем непостоянно и нелинейно. Нередко бывают задержки и даже регрессии.

Задержкой называется приостановка развития (торможение созревания), когда психическое (а нередко и соматическое) развитие не достигает показателей своего возраста. Если окружающие, как и сам субъект, предъявляют требования (прежде всего в межчеловеческих отношениях), которые тот не в состоянии выполнить, то возникают конфликты. При этом часто отдельные психические функции развиваются с различной скоростью; именно эта диссоциация обусловливает конфликты (асинхронные расстройства созревания при частичной ретардации или частичной акселерации). Ранние детские травмы мозга могут вызвать задержку развития, прежде всего в накоплении опыта, когда требования определенной фазы развития не могут быть выполнены. Примером тому может быть безотчетный отказ в психосексуальной области или в иных областях опыта, как и избалованность при гиперопеке.

Регрессия — это возвращение на ранние ступени развития. С психоаналитических позиций происходит регресс либидо, когда предпочитаются более ранние его этапы, поскольку прежние переживания имеют особое значение и удерживаются (фиксация), особенно если следующая фаза развития насыщена конфликтами, которые преодолеваются не полностью. Регрессия становится разрешением конфликтной ситуации. Регрессию в отдельных областях опыта, например в реализации и развитии побуждений, отличают от тотальной регрессии Я. Регрессия неспецифична для неврозов, но встречается также, и даже в более выраженной форме, при шизофрении. Именно в этом случае существование становится возможным только ценой регрессии.

При психотерапии тяжелых неврозов часто вначале не воздействуют на регрессию, а используют ее в терапевтических целях, представляя, что эта более ранняя стадия развития еще не преодолена и что это непреодоленное и неразрешенное будет переработано в психотерапевтическом переносе и устранено.

Задержки и регрессии играют большую роль в развитии детских неврозов. Диссонанс между духовными потребностями и соматической незрелостью — это частый повод для возникновения таких детских неврозов, как энурез и энкопрез, поскольку в процессе психического развития обучаемые функции органов (чистоплотность) остаются долго лабильными и подвержены нарушениям.

Как и регрессивные процессы, характер защиты могут иметь и прогрессивные процессы: акцентуированное ускорение роста служит тому, чтобы скрыть неуверенность и слабость; подчеркнуто активным и доминирующим положением могут маскироваться собственная неполноценность или партнерские конфликты.

Источник: 
Тёлле Р. Психиатрия
Темы: