Диагностическая категория сформулирована относительно недавно и появилась впервые лишь в третьей версии DSM, хотя отдельные ее черты прослеживаются в описаниях старых авторов. В какой-то мере тревожное расстройство личности напоминает сенситивный тип психопатии — не всегда выделяемый в российских классификациях и относимый к вариантам то шизоидного, то астенического типов.
Эпидемиология. Данные о распространенности расстройства, соотношении пациентов по полу и наследственной предрасположенности отсутствуют. Пациентов уже в раннем детстве характеризуют как чрезмерно робких и застенчивых.
Клиника. Больных с тревожным расстройством личности в быту обычно считают наделенными комплексом неполноценности. Их основная черта — интравертированность, основанная на заниженной самооценке. Они в принципе не являются асоциальными и испытывают большую нужду в социальных контактах, для участия в которых им необходимы нереалистично завышенные надежные гарантии безусловно положительного и некритического принятия окружающими. Малейшее отклонение поведения окружающих от идеализированного представления отношения к себе воспринимается как унижающее отвергание. Страх его формирует специфический для этих больных рисунок коммуникативного поведения: скованность, неестественность, неуверенность, чрезмерная скромность, униженная просительность или демонстративное избегание. В предполагаемом отвергании окружающими больные уверены и считают его достаточным оправданием своего избегающего поведения.
Больные обычно искаженно воспринимают отношение к себе, преувеличивая его негативность. Все же следует иметь в виду, что вследствие низкого уровня коммуникативных навыков их объективная неловкость в социальных ситуациях может вызывать реакции окружающих, действительно подтверждающие их мрачные предположения. Преувеличивается не только негативное отношение окружающих, но и вообще риск и опасности повседневной жизни. Им трудно говорить на публике или просто обратиться к кому-то. В профессиональной карьере они не достигают ответственных постов, оставаясь малозаметными, всегда готовыми услужить. Дружеские, доверительные отношения с кем-либо могут полностью отсутствовать.
В беседе с врачом обязательная первоначальная напряженность больных с тревожным расстройством личности находится в выраженной зависимости от их ощущения, насколько они понравились врачу, определяя их дальнейшее поведение в контакте. В целом, скорее стоит говорить не столько о желании быть принятыми другими, сколько об опасениях насмешек, дурных сплетен и пересудов о себе (чрезмерная мнительность в этом отношении). Простое разъяснение или интерпретацию они могут воспринять как критическое замечание.
Течение тревожного расстройства личности зависит от того, какую социальную «нишу» им удается занять. Появление супружеского партнера, соответствующего идеальным представлениям больного о принятии себя, может формировать стабильные отношения, при которых вся социальная жизнь пациента ограничивается кругом семьи. Срыв социальной поддержки может иметь следствием тревожно-депрессивную, дисфорическую симптоматику. Высока коморбидность с социальной фобией.
Диагноз. Для диагностики тревожного расстройства личности состояние больного, помимо общего для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:
- стойкое, глобальное чувство напряженности и озабоченности;
- убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими;
- повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях;
- нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться;
- ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности;
- уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвергания.
Дифференциальный диагноз. Уклонение от социальной активности свойственны как шизоидному, так и тревожному типу, но шизоидного пациента при этом характеризует желание остаться одному и матовый аффект, тогда как тревожного — желание общаться, неуверенность и страх. Клинические картины тревожного и зависимого типа весьма сходны, но при тревожном расстройстве личности трудности общения проявляются в страхе установления контакта, при зависимом — в страхе расставания. Более надежное разграничение этих типов должно стать задачей последующих версий МКБ. Пограничный и истерический тип отличают от тревожного свойственные этим больным манипулятивные тенденции, раздражительность и непредсказуемость поведения. Разграничение тревожного типа личности со спектром тревожных расстройств является проблемой, сходной с различением пограничного типа и спектра аффективных расстройств, а шизотипического — от группы шизофрений. Различия в статике состояния могут носить количественный характер, переходя в качественный при оценке динамики состояния.
Лечение. Методом выбора является интегративная модель, индивидуализированная программа, включающая психодинамические и когнитивно-поведенческие приемы. Психодинамические приемы исследуют биографическое формирование заниженной самооценки, когнитивно-поведенческие помогают больному осознать искажения ожиданий к окружающим и совершенствовать коммуникативные навыки. Весьма эффективными являются здесь групповые программы навыков общения, тренировки самоутверждающего поведения. Самой ответственной частью программы является закрепление структурных личностных изменений, достигнутых в ходе лечения, в реальном общении за пределами терапевтической ситуации. Здесь важно, чтобы возможные неудачи не нанесли дальнейший урон самооценке больного, а достигаемый успех делал бы коммуникативное поведение самоподкрепляемым.