Распространенность. Ипохондрическое расстройство в популяции неизвестно в общесоматической практике больные составляют 3 — 14% всех пациентов, хотя речь здесь идет, по-видимому, не только об очерченных расстройствах, но и о транзиторных, обычно в пределах нескольких месяцев, неспецифических ипохондрических симптомах, развивающихся вслед за психотравмирующими событиями и тяжелыми соматическими заболеваниями и кодирующихся в рубрике F45.8 (другие соматоформные расстройства). Отмечается незначительное преобладание мужчин и повышенная морбидность по этому расстройству у близких родственников больных.
Причины. Древние считали причиной заболевания нарушения органов, располагающихся под мечевидным отростком (hypochondria). Гален придерживался гуморальной модели, предполагая, что в результате локализованных под диафрагмой органных нарушений происходит повышенный выброс т.н. черной желчи.
В основе психодинамической модели заболевания лежит действие механизмов психологической защиты, подавляющих агрессивные побуждения к другим и трансформирующих их в собственные соматические симптомы. Этим больным действительно свойственна эгоцентричность, ограниченный эмпа-тический потенциал и слабая заинтересованность нуждами окружающих. Они обычно считают, что разочарованы, обижены, покинуты, нелюбимы окружающими. Симптом становится жалобой на них, символически излагаемой врачу. Здесь же бессознательно разыгрывается и месть за недостаточное принятие себя, когда получаемые внимание и помощь отвергаются как неэффективные. Возможно также действие и других психодинамических механизмов: повышенная озабоченность происходящим в своем организме становится защитой от низкой самооценки, восприятия своей малоценности и никчемности, соматическое страдание может становиться символическим средством искупления какой-либо вины, заслуженным наказанием.
В основе нейропсихологической концепции предположение о том, что у лиц с преформированным «соматическим языком» низок порог переносимости физического дискомфорта, а повышенный уровень восприятия нормальной сенсорной информации сопровождается неправильной ее когнитивной оценкой. Например то, что нормальный человек считает ощущением напряженности, ипохондрик воспринимает как боль в животе. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, в котором идентичным образом неправильно интерпретируется вся поступающая в последующем сенсорная информация, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия.
Психосоциальные и поведенческие теории в целом в большей степени объясняют формирование ипохондрического расстройства, чем его начало.
Клиника. В отличие от больных с соматизированным расстройством, ипохондрические пациенты не только тяготятся симптоматическим дискомфортом, но испытывают страх наличия у них какого-то еще не найденного серьезного, угрожающего жизни заболевания. Симптомы имеют широкую локализацию, чаще касаясь систем желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых органов. Характерным является монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией, скопившейся за время предшествовавших обследований. Больные тем не менее легко аффектируются при попытках их разубеждения, будучи сенсибилизированными множественными реакциями интернистов, вполне, впрочем, предсказуемыми, если принять во внимание чрезвычайную скуку, которую вызывают многословные, излишне детализированные описания их самочувствия. Предикторами хорошего прогноза являются острое начало, молодой возраст, тревожно-депрессивные черты в структуре синдрома и отсутствие сопутствующей патологии личности.
Диагноз. Для диагностики ипохондрического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) отмечается:
- стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, по меньшей мере одно из которых конкретно обозначается пациентом,
- стойкая озабоченность обнаруживаемым пациентом дисморфофобическим уродством;
2) присутствуют критерии 2, 3 и 5 соматизированного расстройства.
Дифференциальный диагноз. При ундулирующих проявлениях ипохондрического расстройства и позднем начале отличить его от эндогенной депрессии помогает отсутствие дополнительных признаков депрессии. У больных с тревожным расстройством тревожные проявления доминируют над ипохондрическими; последние реже наблюдаются вне приступов тревоги. В отличие от ипохондрического бреда при шизофрении и органических психозах, ипохондрическая убежденность является менее стойкой, а симптоматические образования — менее причудливыми.
Лечение. Индивидуальная инсайт-ориентированная психотерапия малоэффективна при ипохондрическом расстройстве, здесь более показаны групповые подходы, обеспечивающие социальное взаимодействие и поддержку. Периодические осмотры врача оказывают кратковременное успокаивающее действие, подтверждая больным, что они не покинуты врачом и что их жалобы воспринимаются всерьез. Тяжелая ипохондрическая симптоматика, приближающаяся к бредовому уровню, является показанием для использованием комбинации амитриптилина или мианзерина с пимозидом. Пимозид в ряде случаев эффективен при лечении дисморфофобических синдромов.