Соматизированное расстройство

Эпидемиология. Соматизированное расстройство встречается значительно чаще у женщин, в популяции которых морбидность составляет 1 — 2%. Предрасполагающими факторами являются низкие уровни образования и материальной обеспеченности. Начало до 30 лет, чаще приходится на поздний подростковый возраст.

Этиология. Хотя в этиопатогенезе доминирующую роль играют внутриличностные и психологические факторы микросоциального окружения, заслуживает также упоминания возможное влияние генетической предрасположенности ввиду повышенного уровня морбидности в родительских семьях больных. Выявленные у этих больных характерные когнитивные нарушения, ответственные за искажения восприятия и оценки соматосенсорной информации, заставляют предположить наличие нейропсихологической основы для развития заболевания.

Клиника. Наиболее частыми симптомами являются тошнота и рвота (вне беременности), трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, не связанная с нагрузкой, осложнения при беременности и месячных. Соматику обрамляет вторичная эмоциональная неустойчивость, импульсивность и тревожно-депрессивные проявления. На этом фоне могут возникать суицидные мысли, но актуальные попытки вне злоупотребления психоактивными веществами редки. Последнее, наряду с антисоциальным поведением, наблюдается чаще, чем в популяции. Высока коморбидность с шизофренией, аффективными, тревожными и обсессивными расстройствами. В личностных структурах преобладают истероидные и ананкастные черты. В беседе с врачом жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализированность, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к изъявлению недоверия врачам и манипулятивному поведению. Они в большинстве своем выходцы из социопатических и алкоголизирующихся семей. Это же относится и к их супругам, с которыми у них, как правило, неустойчивые отношения. В анамнезе обычны множественные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические вмешательства. Течение хроническое, ундулирующее с редкими полными ремиссиями; уровень смертности не превышает таковой в популяции.

Диагноз. Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) в течение не менее двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов, они не являются главным признаком нарушения, т.е. не являются стойкими и мучительными; 2) постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины; 3) упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель); 4) наличие не менее 6 симптомов из по меньшей мере двух различных групп. А. Желудочно-кишечные симптомы — а) боли в области живота, б) тошнота, в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия, г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, д) рвота или регургитация пищи, е) частый понос или жидкие выделения из anus. Б. Сердечно-сосудистые симптомы — ж) одышка без нагрузки, з) боли в грудной клетке. В. Мочеполовые симптомы — и) дизурия или учащенное мочеиспускание, к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения. Г. Кожные и болевые симптомы — м) появление пятен или изменение цвета кожи, н) боли в конечностях или суставах, о) неприятное онемение или па-рэстезии; 5) исключены синдромы из группы шизофренных, аффективных и тревожных заболеваний.

Категория F45.1 (недифференцированное соматоформное расстройство) позволяет кодировать соматоформные нарушения, приближающиеся к соматизированному расстройству. Диагностические критерии здесь те же, что и при соматизи-рованном расстройстве, но требования к их выполнению несколько ослаблены: в критерии 1 минимальная длительность симптомов сокращена до 6 месяцев, один из критериев 2 или 4 может быть выполнен не полностью.

Дифференциальный диагноз. Труднее всего отдифференцировать соматизированное расстройство от некоторых соматических заболеваний, начинающихся с неспецифических, транзиторных проявлений (рассеянный склероз, волчанка, гиперпаратирео-идия, хронические системные инфекции). При тревожных расстройствах тревожные и панические симптомы доминируют над соматическими. Специфические признаки шизофрении и эндогенной депрессии помогают отличить соматические симптомы в рамках этих заболеваний от соматизированного расстройства.

Лечение. Чем к большему количеству врачей обращается больной с соматизированным расстройством, тем больше возможностей для манипулирования и риска неоправданных вмешательств. Желательно установление долговременного поддерживающего психотерапевтического контакта с одним врачом, это позволяет снизить число госпитализаций на 50%. Слабая интеграция личностных структур и низкая способность к вербализации у этих больных не позволяет использование раскрывающей психотерапии с коррекцией психологической защиты. Это приводит к повышению уровня тревоги. Здесь также редко удается избавиться от вторичной выгоды болезни. Во избежание утраты контакта с больным врачу следует изначально продемонстрировать серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещая акцент рассмотрения на проблематику в социальном окружении больного.

Выраженный радикал тревожно-депрессивных переживаний и высокий уровень невротичности являются показанием для использования антидепрессантов седативного профиля (доксепин, тразодон, мианзерин). Мишенью транквилизаторов (ксанакс, феназепам) является соматизированная тревога. Дисфорический характер аффекта, раздражительность являются показанием для использования ингибиторов МАО (ниаламид, пиразидол, моклобемид, бефол). При резистентности симптомов используется комбинация серотонинэргических антидепрессантов с мианзерином.

Источник: 
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия