Депрессивный эпизод

Клиника. Депрессивный аффект воспринимается больными качественно иначе, чем нормально-психологическое состояние печали. Душевную боль не перенесшему это человеку трудно себе представить: больные в терминальной стадии рака отмечали, что этот болевой синдром легче переносить, чем то, что им раньше пришлось испытывать при депрессии.

Если учесть, что для этих больных характерны мысли о собственной ущербности и ненужности, становится понятным, почему у них риск суицида в 30 раз больше, чем у населения в целом. Примерно 2/3 больных помышляют о самоубийстве и 10 — 15% совершают суицидную попытку, иногда — импульсивную (raptus melancholicus). Последнее характерно для тяжелых состояний, хотя при этом обычно у больных недостает мотивации и энергии для совершения самоубийства; более суицидоопасными они становятся на выходе из депрессии («парадоксальный суицид»). Обычная клиническая ошибка — дать при выписке из стационара рецепт на большое количество антидепрессантов, достаточное для суицида. Наиболее суицидоопасными являются первые 5 лет течения расстройства.

Классически доминирующий аффект — грусть, однако он может описываться и как чувство пустоты, скуки или нервозности. С большими затруднениями в оценке субъективного качества восприятия аффекта можно столкнуться у пациентов с алекситимией, т.е., недостаточной способностью к вербализации своих эмоций. Ориентировка, как правило, не страдает. Более типична психомоторная заторможенность, ажитация наблюдается в более тяжелых состояниях или у больных старшего возраста, при этом больные часто мечутся из угла в угол по комнате, заламывая руки, рвут на себе волосы. Психомоторное возбуждение иногда напоминает кататоническое. Классическая внешность депрессивного больного — сгорбленность, опущенная голова, безучастный взор, отсутствие спонтанных движений; в постели — эмбриональная поза. Речевой объем снижен, ответы односложны, с задержкой, содержание их обеднено или отмечается тенденция к обстоятельности. Пациенты часто жалуются на неспособность плакать — симптом, который проходит по мере улучшения состояния.

Сознание болезни обычно гиперболизировано, типична оценка ее как неизлечимой. В силу этого анамнестические сведения, сообщаемые больным, могут быть недостоверными (например, об отсутствии эффекта лечения в предшествующем эпизоде). В менее тяжелых случаях психологическая защита позволяет иногда больному не ощущать депрессию, они не жалуются на состояние, несмотря на очевидный для окружающих уход в себя и утрату прежних интересов, и не являются инициаторами обращения к врачу. Почти все депрессивные больные ощущают снижение энергетики и умственной продуктивности. Им трудно начать какое-то дело, закончить начатое; снижается успеваемость, производительность труда.

Разнообразны нарушения сна, они проявляются в нарушении засыпания, прерывистом сне с тягостными мыслями при пробуждениях, дезорганизации ритма сна/бодрствования. Суточные колебания настроения представлены не менее, чем у половины больных, чаще усиление депрессии происходит в утренние часы со смягчением ее к вечеру, в более тяжелых случаях — наоборот. Для тяжелых состояний характерны пробуждения под утро с невозможностью далее заснуть. В некоторых случаях, однако, наблюдается повышение аппетита и гиперсомния. Характерны периодические тревожные эпизоды, компульсивная алкоголизация.

Нарушения сна и аппетита могут провоцировать или утяжелять разного рода соматические расстройства, часто побуждающие больных обращаться сначала к интернистам. Нередко, это жалобы на запоры, головные боли, артериальную гипертензию, гастро-интестинальные нарушения, диабет, обтурационный бронхит, сердечно-сосудистую патологию; часты нарушения менструального цикла.

Созвучными основному аффекту психотическими проявлениями считаются идеи вины, греховности, малоцен-ности, бедности, преследования, ущерба, наличия смертельных соматических заболеваний; слуховые галлюцинации насмешливого или порицающего содержания. Галлюцинации в психотической депрессии довольно редки. Типичны размышления об утрате, собственной виновности, суициде, смерти. Снижение аппетита может мотивироваться утратой вкуса пищи.

При неправильной диагностике депрессии жалобы на снижении либидо часто ведут к неадекватным обращениям к сексотера-певтам. У подростков депрессия кроме этого может проявляться в повышенной зависимости от родителей и обращенности к ним, фобии школы, или наркотизации, асоциальном поведении, промискуитете, побегами из дома.

Диагноз. При диагностике депрессивных эпизодов должны прежде всего соблюдаться общие для всех типов критерии: 1) длительность эпизода превышает 2 недели; 2) в анамнезе отсутствуют состояния, которые могли бы соответствовать по тяжести критериям (гипо) маниакального эпизода (F30); 3) эпизод нельзя отнести к случаям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органических поражений мозга (F2).

Классическая психиатрия придает большое значение признакам эндогенности в разделении т.н. эндогенных и реактивных депрессивных состояний. Описываемые в классической психиатрии как эндогенные (эндоморфные, витальные, меланхолические, биологические), эти признаки обозначаются в МКБ-10 как соматические, так что следует учитывать, что здесь не имеются в виду сомато-ипохондричес-кие проявления. Отдельные соматические признаки содержатся в списке критериев депрессивного эпизода, но классификация, признавая известные трудности в проведении четкой границы между эндогенными и экзогенными расстройствами и отдавая дань клиническим традициям, считает важной отдельную оценку их представленности при диагностике депрессий. Эта оценка ожидается лишь для легких и умеренных депрессивных эпизодов, поскольку предполагается, что при тяжелых состояниях соматический синдром всегда присутствует.

Развернутым соматический синдром считается, если клиническая картина соответствует 4 и более из следующих признаков: 1) отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности; 2) снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность; 3) раннее пробуждение (за два и более часа до привычного времени); 4) суточные колебания аффекта; 5) объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация); 6) отчетливое снижение аппетита; 7) потеря веса (свыше 5% веса тела за истекший месяц); 8) отчетливое снижение либидо.

Легкий депрессивный эпизод (F32.0) диагностируется при наличии: 1) не менее двух из следующих признаков — а) сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроения, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств, б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности, в) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость; 2) не менее двух (или одного, если присутствуют все 3 признака критерия 1 из следующих признаков: а) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности, б) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины, в) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение, г) мрачное и пессимистическое видение будущего, д) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность, е) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация), ж) любого рода нарушения сна, з) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса. При отсутствии соматического синдрома эпизод кодируется как F32.00, при наличии —- как F32.01.

Умеренный депрессивный эпизод (F32.1) отличается от легкого большей количественной представленностью симптоматики. Он диагностируется, если состояние соответствует: 1) не менее двум из трех признаков критерия 1 легкого депрессивного эпизода; 2) не менее четырем (трем, если присутствуют все 3 признака критерия 1) признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода. При отсутствии соматического синдрома эпизод кодируется как F32.10, при наличии — как F32.ll.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.2 диагностируется, если состояние соответствует: 1) всем признакам критерия 1 легкого депрессивного эпизода; 2) не менее 5 признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода; 3) в клинической картине отсутствуют галлюцинации, бред или депрессивный ступор. Психомоторная ажитация или заторможенность могут затруднить обнаружение отдельных диагностических признаков; несмотря на это, в таких обстоятельствах диагностика тяжелого депрессивного эпизода все же является правомерной.

Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3 состояние должно соответствовать признакам тяжелого депрессивного эпизода F32.2 (за исключением, разумеется, критерия 3) и не соответствовать признакам шизофрении (F20 — F20.3) или депрессивного типа шизоаффективного психоза (F25.1). Еще один, самый существенный для этого типа критерий: должен наблюдаться или депрессивный ступор, исключающий выявление психотической симптоматики, или, в отсутствие его, более типичные для МДП, а не шизофрении галлюцинаторно-бредо-вые переживания (меньшая вычурность и нелепость, адекватность данной культуре, голоса не комментирующего содержания, где о больном не говорят в 3 лице).

В качестве прочих (F32.8) депрессивных эпизодов обозначаются состояния, лишь частично соответствующие критериям депрессивных эпизодов F32.0 — 3, смешанные с другими клиническими проявлениями (например, тревога, алгический синдром), но несомненно имеющие депрессивную природу.
В диагностике степени тяжести депрессии с успехом используются известные тесты Zung, Beck, Raskin, Hamilton.

Дифференциальный диагноз. Депрессия может быть вторичным сопровождением ряда реальных курабельных соматических заболеваний. С другой стороны, больной может предстать с фасадом из жалоб исключительно соматического порядка, являющихся на самом деле клиническим обрамлением т.н. скрытой или маскированной депрессии.

Нарушения моторики при болезни Паркинсона могут иметь сходство с двигательной заторможенностью при депрессии. Когнитивные нарушения при депрессии иногда сходны с таковыми при деменциях, но отличаются от них более острым началом, колебаниями выраженности в зависимости от суточного ритма состояния. Они также характеризуются другими сопутствующими симптомами депрессии, которых обычно нет при деменции: чувство вины, отсутствие тенденции к конфабуляциям, равномерность снижения кратковременной и долговременной памяти, в то время как при деменциях кратковременная память страдает в большей степени.

Похожим на депрессию может быть межприступное состояние при эпилепсии, в особенности при правостороннем расположении эпилептического очага. Депрессия часто возникает в первые 2 года после инсульта, в особенности при локализации в передних отделах слева, а также при опухолях диэнцефальной и височной локализации. Депрессия в подростковом возрасте требует исключения мононуклеоза. Выраженная потеря веса требует проверки функции щитовидной железы и коры надпочечников. Соответствующие контингента повышенного риска должны пройти проверку на ВИЧ-инфицирование, у пожилых лиц следует исключить вирусную пневмонию.

Практически любое лекарство, принимаемое депрессивным больным в связи с каким-либо сопутствующим заболеванием, может оказывать депрессогенный эффект. Весьма сложным является диагностическое разграничение тревожных расстройств с депрессивным компонентом от тревожных депрессий. В пользу депрессии здесь говорят отрицательный дексаметазоновый тест и латентность REM-фазы на ЭЭГ сна. От реактивной депрессии эндогенную отличают качественная структура, тяжесть и длительность симптоматики.

Источник: 
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия