Маниакальный эпизод

Клиника. Заразительность эйфорического оттенка настроения может иногда у неопытного клинициста привести к недостаточному восприятию болезненности состояния, которая точнее воспринимается близкими больному людьми. Раздражительный оттенок аффекта часто сменяет первоначальный эйфорический в ходе эпизода и в особенности проявляется при провалах амбициозных планов пациента. Дисфорический оттенок маниакального аффекта может принимать депрессивные черты, в этих случаях эпизод принято называть смешанным состоянием. Фрус-трационная толерантность снижена, легко появляются реакции гнева, враждебности. Около 75% больных ведут себя агрессивным или угрожающим образом. Ориентировка, как правило, не нарушена, но сознание болезни чаще отсутствует. Повышению либидо может сопутствовать повышенный аппетит.

Больные бывают трудны для окружающих в общении, в особенности в стационарных условиях, в силу их тенденций оспаривать рамки общепринятых норм поведения и установлений лечебного режима, перекладывать на других ответственность за свои поступки, пользоваться слабостями окружающих и настраивать их друг против друга. Обычна склонность к обману и лживости. Они досаждают окружающим своей многоречивостью и не любят, когда их перебивают. Речь изобилует шутками, рифмами, каламбурами, поначалу забавными. При остром маниакальном возбуждении выявляется его сходство с острым кататоническим при шизофрении: разрыхление ассоциаций, скачка идей, словесный салат, неологизмы. Обычна также склонность к чрезмерной алкоголизации, отчасти как к средству самолечения, вовлечению в безудержные азартные игры, телефонным звонкам, в особенности дальнего радиуса и в ранние утренние часы, необычным сочетаниям ярких, экстравагантных нарядов и украшений. Импульсивность действий сочетается с убежденностью в их целесообразности.

Бредовая симптоматика отмечается у 75% больных, созвучными аффекту считаются идеи величия; вычурные (и не совпадающие с основным аффектом) галлюцинаторно-пара-ноидные переживания менее типичны, но бывают. У подростков маниакальные эпизоды часто сочетаются с т.н. философической интоксикацией, множественными ипохондрическими жалобами и асоциальностью поведения.

Диагноз. Подтипы маниакального эпизода выделяются в зависимости от тяжести состояния и наличия или отсутствия психотических симптомов. Эти состояния представляют собой по сути дела отдельные этапы континуума маниакального расстройства. Первый этап соответствует гипомании, которая может переходить во второй — выраженную манию, характеризующуюся большей количественной интенсивностью психомоторных и аффективных нарушений; качественные отличия касаются большей представленности раздражительности в общей структуре аффекта, большей склонности к эксплозивному и агрессивному поведению. Реже наблюдаемый третий этап характеризуется психотической симптоматикой, делающей его трудно отличимым от картин любого флоридного психоза, включая шизофрению и органические поражения мозга.

Гипомания (F30.0) диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям: 1) настроение повышено или носит оттенок раздражительности до уровня, отчетливо не свойственного больному в преморбиде в течение не менее 4 дней подряд; 2) в клинической картине отмечаются и дезорганизуют повседневную деятельность по меньшей мере 3 из следующих признаков — а) повышенная активность или двигательное беспокойство, б) повышенная говорливость, в) снижение сосредоточения, отвлекаемость, г) снижение потребности в сне, д) повышенное либидо, е) легкомысленное и безответственное поведение, нецелесообразные покупки, ж) повышенная общительность или чрезмерная доверчивость; 3) эпизод не соответствует критериям мании (F30. 1,2), биполярного аффективного расстройства (F31), депрессивного эпизода (F32), циклотимии (F34.0) или нервной анорексии (F50.0); 4) эпизод не соответствует критериям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органического поражения мозга (F0).

Мания без психотических симптомов (F30.1) диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям: 1) отчетливо несвойственная в преморбиде преимущественная приподнятость настроения, экспансивность или раздражительность, бросающиеся в глаза окружающим и длящиеся не менее 1 недели; 2) в клинической картине отмечаются, тяжело дезорганизуя повседневную деятельность, по меньшей мере 3 (4, если аффект характеризуется лишь раздражительностью) из следующих кризнаков — а) повышенная активность или двигательное беспокойство, б) многоречивость, речевой поток, в) скачка идей, г) потеря нормального контроля социального поведения, неадекватные поступки, д) снижение потребности в сне, е) завышение самооценки или бред величия, ж) отвлекаемость или постоянная смена деятельности и планов, з) бесшабашное или легкомысленное поведение, риск последствий которого правильно не оценивается, и) повышенное либидо или бестактность социального поведения; 3) отсутствие бреда или галлюцинаций, хотя могут отмечаться нарушения восприятия (гипера-кузия, повышенная интенсивность цвета и т.д.); 4) эпизод не соответствует критериям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органического поражения мозга (F0).

Мания с психотическими симптомами (F30.2) диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям: 1) эпизод соответствует признакам мании без психотических симптомов (F30.1), кроме 3; 2) эпизод не соответствует признакам шизофрении (F20.0 — 3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0); 3) возникающие галлюцинаторно-бредовые проявления чаще не соответствуют описываемым при шизофрении (не являются нелепыми, культурально неадекватными, «голоса» не в форме комментариев, где о больном говорят в 3 лице); 4) эпизод не соответствует критериям злоупотребления психотропными веществами (F1) или органическими поражениями мозга (F0).

Дифференциальный диагноз. Сложности в дифференциальном диагнозе возникают при наличии смешанного аффекта и при оценке поведенческих отклонений. Дифференцировать маниакальные состояния приходится с рядом личностных расстройств (гипертимный, циклоидный, истероид-ный типы). Общеизвестны трудности дифференцировки маниакального эпизода с психотическими симптомами от фло-ридного приступа шизофрении. Помочь здесь в диагностике маниакального состояния могут: заразительность и синтон-ность маниакального аффекта, данные о наследственной отягощенности МДП и типичных маниакальных эпизодах в анамнезе, отсутствие проявления шизофренных симптомов одновременно с маниакальными, комбинация повышенного аффекта, быстрой речи и гиперактивности, быстрое начало маниакальных проявлений. При осмотре депрессивного больного с катато-ноподобными нарушениями моторики следует искать данные об аффективной патологии в анамнезе и наследственной предрасположенности к МДП. Иногда же у клинициста нет другого выхода, как просто ждать дальнейшего развертывания течения расстройства.

Источник: 
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Темы: