Психотерапия — прикладная медицинская дисциплина. Ее научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, включает в себя научную философию, комплекс психологических наук (медицинская психология, социальная психология, учение о личности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи психотерапии с психологическими науками.
Эти области человеческого знания исторически развивались отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как сумма практических приемов народной медицины, с одной стороны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного характера с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило настороженное и часто отрицательное отношение крупных деятелей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть что многие представители русской медицины не только признавали большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значительный вклад.
Медицинская психология — область психологических наук — выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментально-психологических исследовании, имеющих большое значение для исследования психики больного, была заложена раньше В. М. Бехтеревым. Он писал: «...есть и душевные лекарства которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости чаще из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи психотерапии («душевные лекарства») и психологии.
Проблемы медицинской психологии разрабатывали А. Binet, A Adler P. Janet, К. Birnbaurn, Е. Kretschmer, Н. Gruhle, К. Jaspers, P. Schiloer, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы Фрейда и его учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собственно медицинской психологии, например, структуры личности, механизмов влечений, мотиваций и т. д.
Медицинская психология изучает психические проявления болезней; роль психики в возникновении и течении болезней, роль психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей статьи относится роль психики в лечении болезней.
Одним из основных положений медицинской психологии является положение о единстве (но не тождестве) психического и соматического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают принципиальную возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические процессы в организме. Применение такой психотерапевтической методики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздействия психики на соматические процессы с лечебной целью и обратного воздействия соматических процессов {релаксации и др ) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу). Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечественными, так и иностранными исследователями.
Область, которая одинаково важна для медицинской психологии и психотерапии — это учение о личности человека. Оно представляет собой специальную область психических наук — персонологию. Б. Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и основных наук, изучающих личность. Сюда входит и социология, и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях личности), и педагогика, история, юридические науки и т. д.
Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому постепенно складывающееся и развивающееся учение о человеке — человекознание (Б. Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к психотерапии. Центральная проблема человекознания — личность. Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в нашей стране В. М. Бехтеревым, А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясищевым, С. Л. Рубинштейном, А. Н. Леонтьевым и др.
За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству, особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагностическом плане. Что касается фундаментальных теорий личности (S. Freud, A. Adler, К. Jung, неофрейдисты, К. Lewin, экзистенциалисты), то их критика будет дана далее.
Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологических наук, очень важная для психотерапии — это проблема бессознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан отечественными учеными (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев, Г. В. Гершуни, В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Психоаналитики создали впечатление об исключительном развитии исследований бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно много работ было выполнено представителями других направлений (J. Breuer, О. Vogt, К. Brodmann, A. Moll и др.).
Третья проблема — общение. Феномен общения выходит за рамки какой-либо одной науки (в том числе и социальной психологии) и должен изучаться комплексно, многими науками (философия, социология, социальная психология и др.). Важнейший вопрос в проблеме общения — понимание и взаимопонимание людей (А. А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критиковать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистенциалистов), которые отвергают самую возможность понимания человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герметическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о подлинном (истинном) понимании человека человеком и о неподлинном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория познания), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истинного понимания другими людьми, в частности, в процессе психотерапии.
Четвертая проблема — соотношение психического и соматического в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психосоматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять необходимую перестройку физиологических процессов в организме больного.
Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каждого человека, особенностей его как члена общества; при этом подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее самодовлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека умирает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками экзистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес материалистической философии, которая, якобы, недооценивает личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объективными законами природы и общества, человеческими массами. Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, механистическому материализму, но не материализму диалектическому, который утверждает единство внешнего и внутреннего, объективного и субъективного, при ведущем значении объективных процессов, отражением которых и являются процессы субъективные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внешнего и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оценивала роль личности, роль человеческого фактора в социально-экономических и исторических процессах (см. монографию Б. Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М., 1971).
Существует более 100 определений понятия «личность», и это одно уже говорит о больших расхождениях в ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребности), другие — ценностные (аксиологические) факторы, третьи — групповые (групповая динамика). Фрейд в книге «Я и Оно» и в других работах на первый план выдвигал энергетическую теорию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмоциональным зарядом бессознательных сексуальных влечений, а постоянно имеющий место внутриличностпый конфликт зависит от подавления этих влечений со стороны «Сверх — Я». Фрейд считал ведущими и определяющими в личности бессознательные процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечественной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Современная отечественная психология видит основу мотивационного механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторыми западными исследователями (теория потребностей и их классификация у Маслоу).
Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе») особенности человека раскрываются через его отношения, т. е. сознательную связь с окружающим обьективпым миром («Мое отношение к моей среде есть мое сознание»— К. Маркс). Человек в обществе познается через его отношение к другому человеку (К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Таким образом, самопознание может осуществиться только через объективное познание другого человека. Можно сказать, что это — философская основа групповой психотерапии. Это дало возможность В. Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как осознанной избирательной психологической связи человека со всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира, а понятие личности — как «ансамбля общественных отношений человека». Эта совокупность отношений формируется на протяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индивидуальной жизни, начиная с раннего детства.
Это формирование и развитие личности (социализация) изучались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Недостатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалектики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или дефектных интерперсональных связей. Положительными сторонами схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) периодов социализации человека (нуклеарная группа).
Естественно, что способность человека к установлению продуктивных и разнообразных общественных отношений опирается как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (генетические, конституционные) биологические свойства (состояние и степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной системы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность в целом является понятием социальным, можно говорить о биологических ее предпосылках. Установление отношений начинается в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое отношение подразумевает наличие другого человека или других людей, на которого (или на которых) направлено это отношение. Поэтому личность как система отношений может формироваться лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни было причин' оказавшийся вне малых групп, не развивается как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие там).
Самой простой первичной группой является группа «ребенок — мать». Содержание их отношений составляют кормление (утоление голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство защиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т. д. Несколько позже у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной (нуклеарной) семьей — отец, мать, братья, сестры. В этих условиях формируются более расчлененные, дифференцированные, сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, тах называемая неполная семья) могут привести к известному несовершенству - личности, ее недостаточности, инфантильности, дисгармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксаций на определенных членах семьи (например, на матери при отсутствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуация в семье непосредственно отражаются на формировании личности ребенка. По данным А. И. Захарова, деформация личности ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью, в последующем — недостаточной ролью отца в семье. Имеют значение гиперопека, непоследовательность и противоречивость поведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, детский сад, школа и т. д.). В дальнейшем большую роль в формировании личности играют такие группы и коллективы, как производственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга, бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни человека, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме (период полового созревания, инволюционный период), оказывают большое влияние на личность человека, делают ее более уязвимой, меняют статус личности, ее ценности.
Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых людей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной психотерапии. Наши исследования показали, что в пожилом возрасте изменяется способность человека к контактам, к установлению социальных связей, но это изменение имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных ситуаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают элементы неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондричности. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального статуса.
Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психотерапевтических воздействий врача на психику больного или группы больных. Основной инструмент психотерапии — психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психотерапия как лечебный метод направлена па личность больного, адресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязательно для психотерапевта.
Для психотерапии важно разделение отношений личности на позитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, бесполезные или вредные для окружающих человека людей или для него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, взаимной поддержки, деловые, учебные, связанные с воспитанием детей и т. д., ко вторым — отношения, связанные с повышенной обидчивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоречивые отношения, которые вызывают состояние хронического "психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение отношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные и маловажные отношения, в то время как объективно более серьезные отношения оказываются менее значимыми для данного человека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие ценностей личности, которые изучает специальная наука — аксиология. К ценностям личности относятся определенные представления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д. Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они являются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.), в других носят индивидуальный характер, являясь следствием постепенного накопления жизненного опыта.
Важно также понятие «установки» личности (Д. Н. Узнадзе). М. Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает при взаимодействии субъекта с ситуацией удовлетворения его потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, которое можно охарактеризовать как склонность, как направленность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могущего удовлетворить эту потребность, как установку его к совершению определенной деятельности». Очевидно, что психотерапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в последнее время проводятся рядом советских ученых. (В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально-s психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей в Москве).
Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разнообразных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы, необходимо тщательно изучить особенности-личности больных при таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внутренних органов, органические заболевания нервной системы, алкоголизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь, «внутренней картины заболевания» (Р. А. Лурия). Если при неврозах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном процессе признают все исследователи, то по отношению к психозам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Некоторые авторы склонны рассматривать психические заболевания лишь как закономерную смену определенных психопатологических, картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопатологической симптоматикой. Однако это не так. Даже при в опустошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболевании человек остается личностью, хотя последняя может быть и значительной степени деформирована. Изучение личности необходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных: сторон, «эмоциональных островков» (М. Muller), которые могу г служить основой для установления контакта с врачом и проведения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение личности психически больных необходимо и для их реабилитации. Например, при проведении реабилитации больных пожилого возраста с затяжными депрессивными состояниями были проведены исследования их личностных особенностей (С. В. Днепровская). Эти исследования показали, что как преморбидные особенности личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение психического заболевания, являются одним из факторов, стабилизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнорирование этих фактов обусловливало резистентность больных к проводившемуся им биологическому лечению.
Личность больного соматическим заболеванием также должна приниматься во внимание при проведении психотерапии. Преморбидные особенности личности, такие как ригидность переживаний, тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусловить своеобразие течения основного соматического заболевания, утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину за счет образования «невротических наслоений». Встречаются случаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это проявляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий тутеркулез и т. д.).
Методы исследования личности
В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследования личности. Кратко остановимся на них. Основным методом исследования личности в медицинской практике-является клинический, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор дополнительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важную роль играет так называемый биографический метод, то есть изучение истории жизни больного с точки зрения анализа становления и развития его личности (процесс социализации). Биографический метод реализуется в процесс психотерапевтическою анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных экспериментально-психологических, а также социально-психологических методик, при проведении которых следует учитывать как положительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их стороной является возможность получения унифицированных стандартизированных данных, которые доступны количественному анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной является некоторое сужение описания личности и иногда недооценка качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо сочетание клинического и экспериментально психологического, а также социально-психологического изучения личности.
Все экспериментально-психологические методики изучения личности можно условно разделить на две большие группы: личностные опросники и проективные методики. К личностным опросникам относятся Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Айзенка, Тэйлора, Кэттела и др. Миннесотский опросник создан в 1943 — 1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидерства, зависимости, тревоги и др.
Опросником, адекватным для изучения интерперсональных отношений, является многоаспектный опросник Т. Leary, который в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г. С. Васильченко.
К проективным методикам относятся широко распространенные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Розенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Роршаха была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации чернильных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на которую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ полученных данных производится по специальным категориям: расположение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, «полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и необычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой. В. Н. Мясищев и его сотрудники указывают, что строгой теории метода Роршаха до сих пор нет.
Для психотерапии очень важно понятие фрустрации — фрустрацнонной толерантности. Фрустрация — психологическое состояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное, например, нападками окружающих, их недоброжелательным отношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние растерянности, потери привычного равновесия, «психологического тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать их иод воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фрустрационный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых, как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом рисунке обычно изображены два человека или более, один из которых обращается к другому с упреками, нападками, выговором и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов судят об экстрапунитивностп, интрапунитивности или импунитнв-ности личности исследуемого.
Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личности. Уровень притязаний играет роль в возникновении конфликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притязания личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проблемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника», что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию, профилактике невротических и психосоматических срывов при ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и разумной самооценки. Поэтому методики изучения самооценки человека тоже весьма существенны для психотерапевта. Особый интерес представляет шкала Т. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем счастье. Категория счастья все шире применяется в психотерапии, но для полной разработки содержания гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические исследования.