Тревожность

W.Н. Auden назвал современную эру «веком тревоги». Сложности цивилизации, быстрота изменений и частичный отказ от религиозных и семейных ценностей создают все новые тревоги и конфликты для отдельных субъектов и общества в целом. Сейчас много внимания уделяется размеру, типу и влиянию тревоги, что отражается ив современной медицине. Действительно, тревожность является неотъемлемой частью психосоматической медицины, а также теории и практики психиатрии. Даже у больных с повреждением каких-либо структур обнаруживается тревога по поводу возможной нетрудоспособности, неполноценности и беспомощности, которая является существенной особенностью этих заболеваний.

Тревожность является диффузным, очень неприятным, часто смутным ощущением опасения чего-то, сопровождающимся одним или несколькими соматическими ощущениями—например, ощущением пустоты в подложечной области, чувством стеснения в груди, сердцебиением, потливостью, головной болью или внезапным побуждением опорожнить кишечник. Типичными являются также беспокойство и невозможность оставаться на одном месте.

Тревожность — настораживающий сигнал, предупреждающий о надвигающейся опасности и заставляющий человека принять меры, чтобы справиться с опасностью. Страх, также настораживающий сигнал, отличается от тревожности следующими особенностями: страх есть реакция на опасность известную, внешнюю, определенную и непротиворечивую по своей природе; тревога — это реакция на опасность неизвестную, внутреннюю, смутную или противоречивую по своей природе.

Различия между страхом и тревогой возникают случайно. Ранние переводчики Фрейда неправильно перевели "angst" — немецкое слово, означающее «страх», как «тревога». Сам Фрейд обычно игнорировал различия между тревогой, связываемой с подавленным, бессознательным объектом, и страхом, относящимся к известному, внешнему объекту. Очевидно, что страх может относиться к бессознательному подавленному внутреннему объекту, переносимому на другую «вещь» во внешнем мире. Например, мальчик может бояться собак, потому что на самом деле он боится своего отца и бессознательно ассоциирует своего отца с собаками. Другим примером является случай, когда ребенок испытывает смутное ощущение, что ему придется расстаться со своим домом, потому что он ощутил сексуальное возбуждение, когда оказался свидетелем, как две собаки спаривались на улице и теперь бессознательно связывал собак с виной за свой грех в виде сексуальных ощущений.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОГИ И СТРАХА

Согласно утверждениям психоаналитиков, разделение на страх и тревогу психологически оправдано. Эмоция, возникающая при быстром приближении машины, когда человек пересекает улицу, отличается от смутного дискомфорта, когда человек встречает новых людей в незнакомом окружении. Основным психологическим различием между этими двумя эмоциональными реакциями является их острый или хронический характер. Дарвин поддерживал точку зрения, что слово «страх» происходит от чего-то внезапного и опасного. В нейрофизиологическом отношении очень важна также продолжительность феноменов тревоги и страха. В 1896 г. Чарльз Дарвин дал следующее описание физиологическому проявлению острого страха, переходящего в ужас:
«Страху часто предшествует удивление, и оно настолько сродни ему, что оба приводят к ощущениям видения и слышания, которые мгновенно активируются. В обоих случаях глаза и рот широко открыты, а брови подняты. Испуганный человек сначала останавливается как вкопанный, без движения и бездыхания, или припадает к земле, как бы инстинктивно стремясь уйти от увиденного. Сердце бьется сильно и быстро, так, что оно трепещет или «стучит в ребра»; однако очень сомнительно, чтобы оно в это время работало более эффективно, чем обычно, т. е. чтобы оно посылало больше крови во все части тела, поскольку лицо обычно становится таким бледным, как при начинающемся обмороке. Эта бледность кожи, по-видимому, в значительной степени или исключительно объясняется тем, что вазомоторный центр поражается таким образом, что обусловливает сужение небольших артерий кожи. То, что на кожу оказывается сильное влияние состояния сильного страха, мы видим на блистательном и неподдающемся объяснению примере, когда из нее немедленно выступает пот. Эта экссудация тем более примечательна, что поверхность кожи остается холодной; отсюда название—«холодный пот»; в то же время потовые железы обычно приводятся в действие, когда поверхность нагревается. Волосы, также и на коже, поднимаются, а поверхностные мышцы дрожат. В связи с нарушенной работой сердца дыхание ускоряется. Нарушается функция слюнных желез; рот становится сухим и частоте открывается, то закрывается. Я также заметил, что при небольшом страхе появляется сильное желание зевать. Одним из самых выраженных симптомов является Дрожание всех мышц тела, и это прежде всего заметно на губах. По этой причине, а также из-за сухости во рту голос становится хриплым или неотчетливым, а иногда пропадает совсем...

По мере того, как страх усиливается, превращаясь в муку ужаса, мы замечаем, как под влиянием очень сильных эмоций возникают разнообразные явления. Сердце бьется очень сильно, или может отказать, и наступает обморок; отмечается смертельная бледность, дыхание затруднено, крылья носа сильно расширены, губы совершают судорожные глотательные движения, наблюдается тремор ввалившихся щек, «задыхающиеся» и «ловящие воздух» движения гортани; неприкрытые и навыкате глазные яблоки фиксированы на объекте, внушающем ужас, или они могут беспокойно вращаться из стороны в сторону. Зрачки ненормально расширены. Все мышцы тела становятся жесткими или совершают судорожные движения. Кисти рук попеременно сжимаются и разжимаются часто подергивающимися движениями. Руки могут быть вытянуты, как бы для того, чтобы отвести страшную опасность или могут охватывать голову... В других случаях обнаруживается сильное и не поддающееся контролю стремление к немедленному бегству, ионо так сильно, что даже самые смелые солдаты поддаются внезапной панике».

Индивидуальные проявления тревоги очень многообразны. У некоторых больных отмечаются сердечно-сосудистые нарушения, например, сердцебиение и потливость, у некоторых— желудочно-кишечные расстройства, например, тошнота, рвота, ощущение пустоты и нервной дрожи (в желудке «мутит от страха»), вздутие живота или даже понос, у некоторых—учащение мочеиспускания, у других—поверхностное дыхание и чувство стеснения в груди. Все перечисленные выше реакции являются висцеральными. Однако у ряда больных преобладают явления напряжения мышц, и они жалуются на то, что мышцы не гнутся, или на спазмы, головную боль и искривление шеи.

СТРЕСС И ТРЕВОЖНОСТЬ

Являются ли какие-то события стрессорными, зависит от природы события, так же как от ресурсов и способности кзащите и механизмов, позволяющих справляться со стрессом, у данной личности. Это все включает его «эго», общую абстракцию, которая связана стем, как субъект воспринимает, думает и действует в ответ на внешние события или внутренние побуждения. Если эго данного субъекта функционирует нормально, значит, он находится в состоянии адаптивного баланса как с внешним, так и с внутренним миром; если оно не функционирует нормально и этот дисбаланс продолжается достаточно долго, у него разовьется хроническая тревожность. Время возникновения психоневрозов у разных людей различно.

Является ли дисбаланс внешним, развивающимся между воздействиями внешнего мира и эго данного больного, или внутренним, развивающимся между его импульсами (например, агрессивностью, сексуальностью или зависимостью) и его сознанием, в любом случае он вызывает конфликт. Конфликты, обусловленные внешними событиями, обычно называются «межличностными», тогда как обусловленные внутренними явлениями называются «интрапсихическими» или «внутриличностными». Возможна комбинация обоих, например, в случае с мелким чиновником, у которого был слишком требовательный и всем недовольный шеф, и которому приходилось постоянно удерживать себя, сопротивляясь импульсам ударить шефа по голове из страха потерять работу. Межличностные и внутриличностные конфликты обычно сочетаются, поскольку люди являются социальными существами и их основные конфликты лежат в области взаимоотношений с другими людьми.

Конфликты являются другой существенной особенностью тревожности, но их отсутствие не означает, что не будет страха, так как конфликт содержится в определенном типе страхов, называемых фобиями. В генезе экспериментальных неврозов конфликт обязательно имеется. Конфликт существует также в случаях, когда возникают препятствия или помехи к сексуальной активации, так что сильное возбуждение не может разрядиться или когда приступ ярости не находит внешнего выражения из-за заторможенности движений.

Причина хронической тревожности может быть определена следующим образом. Повторные приступы страха — или одиночные приступы в исключительных случаях, например улиц с посттравматическим стрессовым расстройством или с некоторыми типами фобии — обусловливают хронический стресс, который вызывает интенсивную и длительную нейроэндокринную реакцию, сопровождающуюся на психологическом уровне конфликтом. В результате этого развивается хроническая тревожность.

Уровни тревожности

Для всех эмоций, включая тревожность, существуют три уровня. В восходящем порядке имеется нейроэндокринный уровень, двигательно-висцеральный уровень и, наконец, уровень осознанного понимания. В целом у субъекта, испытывающего тревожность, отмечаются только неприятные ощущения ион редко чувствует сильный дискомфорт; человек обычно не осознает причины своей тревожности.

Неприятное чувство состоит из двух компонентов: 1) осознание физиологических ощущений (сердцебиение, потливость, пустота в желудке, стеснение в груди, подергивание коленей, дрожание голоса); 2) осознание человеком того, что он нервничает или боится. Тревожность иногда усиливается чувством стыда— «Другие увидят, что я боюсь». Многие удивляются, что окружающие не распознают их тревоги или, если видят ее, не понимают, насколько она сильна.

Кроме двигательных и висцеральных проявлений тревожности, следует учитывать ее влияние на мышление, восприятие и обучение. Мозг является центральным интегрирующим механизмом, но он также «концевой» орган. Тревожность вызывает спутанность и расстройства восприятия не только времени и пространства, но также людей и значения событий. Это может мешать обучению и снижать способность к концентрации внимания, ухудшая воспроизведение и нарушая способность соотносить одно с другим (ассоциации).

Важным аспектом эмоционального мышления, втом числе тревожного или полного страха мышления, является его селективность (избирательность). Тревожный субъект склонен выбирать определенные темы из окружающей жизни и игнорировать остальные, чтобы доказать, что он прав, рассматривая ситуацию как устрашающую и реагируя соответствующим образом, или, напротив, что его тревога напрасна и неоправданна. Если он ошибочно оправдывает свой страх, его тревожность усиливается избирательной реакцией, создающей порочный круг из тревоги, нарушенного восприятия и повышения тревожности. Если, с другой стороны, он ошибочно уверяет самого себя с помощью избирательного мышления, то вэтом случае может редуцироваться оправданная тревожность и субъект не предпримет нужных мер.

Селективное восприятие и мышление могут оказывать влияние не только на выключение и включение событий, людей и предметов, но также значения слов и действий. Селективное внимание, таким образом, становится инструментом выработки предубеждений, который априори определяет значение события прежде, чем оно случится, или стереотипно относит лицо или событие к определенному классу или группе на основе наличия у них общих свойств.

Адаптивные функции тревоги

Поскольку тревога является настораживающим сигналом, она может рассматриваться как такая же эмоция, что и страх. Она предупреждает о внешней или внутренней опасности; она важна для спасения жизни. Тревожность на низком уровне предупреждает об опасности повреждения тела, боли, беспомощности, возможном наказании или фрустрации социальных или телесных потребностей, о разлуке с любимым, об угрозе своим успехам или положению или же опасности, грозящей разрушить согласие и единство. Таким путем она подсказывает организму, что надо предпринять необходимые меры, чтобы предупредить опасность или по меньшей мере ослабить ее последствия. Несколькими примерами того, как тревога помогает отражать опасность, возникающую в повседневной жизни, являются случаи, когда берешься за тяжкий труд подготовки к экзамену, тайком прокрадываешься в спальню после опоздания, надеясь избежать наказания, а также быстро бежишь, чтобы успеть на последний пассажирский поезд. Тревога предупреждает вред, настораживая человека и заставляя его выполнять определенные действия, которые опережают опасность.

Поскольку отвечать тревогой на некоторые грозящие опасностью ситуации явно приносит пользу, можно говорить о нормальной тревожности в противоположность ненормальной или патологической тревожности. Тревога нормальна для младенца, который напуган разлукой с родителями или потерей любви, для ребенка, который первый раз пошел в школу, для подростка во время первого свидания идля взрослого, размышляющего о старости и смерти, а также для всех людей, которых постигла болезнь. Тревога в норме сопутствует росту, изменениям или переживанию чего-то нового и неизведанного, а также поиску своей личностной роли и значимости в жизни. Патологическая тревожность, напротив, является неадекватным ответом на данный стимул или по своей интенсивности, или длительности.

Тревога обычно приводит к действиям, направленным на то, чтобы устранить или уменьшить опасность. Эти действия обычно являются конструктивными, совершая их, человек использует механизмы, позволяющие справиться с трудностями, если действие в основным осознанное или преднамеренное (такое, как подготовка к экзамену) или защитные механизмы, если поведение преимущественно обусловлено бессознательными силами (например, подавление или вытеснение осознания пугающего импульса или мысли).

Защитный механизм может быть адаптивным или дезадаптивным в зависимости от результатов. Подавление часто используется человеком на протяжении его жизни с целью достичь гармонии с. окружающими и с самим собой. Механизмы подавления или другие защитные механизмы могут рассматриваться как нарушенные только в тех случаях, когда это проявляется в нарушении поведения.

Перечислим в общем виде защитные механизмы.

Отрицание. Механизм, в котором не признается существование неприятных фактов. Термин относится к тем случаям, когда исключается осознанное понимание какого бы то ни было аспекта реальности; если бы он осознавался, возникла бы тревога.

Смещение. Механизм, с помощью которого эмоциональный компонент неприемлемой идеи или объекта переводится в более приемлемую.

Диссоциация. Механизм, включающий выделение каждой группы психических или поведенческих процессов из остальных видов психической активности субъекта. Он может состоять в отделении идеи от сопровождающего ее эмоционального тона, как это наблюдается при диссоциативных расстройствах.

Идентификация. Механизм, которым субъект строит свой собственный образ по образу другого субъекта; при этом более или менее постоянно имеют место нарушения собственного «я».

Идентификация с агрессором. Процесс, при котором личность внутренне объединяется с психическим образом другого человека, являющегося источником фрустрации из внешнего мира. Это примитивная защита, действующая в интересах и обслуживающая развивающееся эго. Классический пример защиты, которая появляется к концу стадии Эдипова комплекса, когда мальчик, основным источником любви и удовольствия которого является мать, идентифицирует себя с отцом. Отец является источником фрустрации, будучи мощным соперником в отношении матери, и ребенок не может справиться или убежать от отца, так что он должен идентифицироваться с ним.

Объединение. Механизм, которым физическая репрезентация другого лица или каких-то свойств другого лица ассимилируется в самого себя с помощью фигурального процесса символического орального приема пищи. Он представляет собой особую форму интроекции и является наиболее ранним механизмом идентификации.

Интеллектуализация. Механизм, в котором обусловливание или логика используются как попытка избежать конфронтации с нежелаемым импульсом и, таким образом, защищают от тревоги. Он известен также как компульсия размышления или мыслительная компульсия.

Интроекция. Бессознательная, символическая интериоризация физического образа ненавидимого или любимого внешнего объекта с целью установления близости с ним и его постоянного присутствия. Рассматривается как незрелый защитный механизм. В случае, если объект любимый, тревога, являющаяся результатом разлуки, или напряжение, возникающее от амбивалентного отношения к объекту, снижаются; в случае, если этот объект вызывает страх и ненависть, интериоризация его злобных или агрессивных черт служит, чтобы избежать тревоги, символически подвергая эти черты своему собственному контролю.

Изоляция. В психоанализе это механизм, заключающийся в отделении идеи или памяти от эмоционального тона, которым они сопровождаются. Неприемлемое содержание мыслей, таким образом, освобождается от беспокоящих и неприятных эмоциональных нагрузок.

Проекция. Бессознательный механизм, с помощью которого субъект приписывает другим людям те обычно неосознаваемые мысли, идеи, ощущения и импульсы, которые нежелательны или неприемлемы ему в самом себе. Проекция защищает личность от тревоги, возникающей в результате внутреннего конфликта. Воплощая все, что для него неприемлемо, вовне субъект поступает с этим так, как будто ситуация отделена от него самого.

Рационализация. Механизм, которым иррациональное или неприемлемое поведение, мотивы или чувства логически оправдываются или делаются осознанно переносимыми благовидными способами.

Регрессия. Механизм, в котором субъект претерпевает частичное или полное возвращение к более ранним паттернам адаптации. Регрессия наблюдается, в частности, при шизофрении.

Репрессия. Механизм, в котором неприемлемое содержание мыслей изгоняется из сознания или находится вне его. Термин был введен Фрейдом; механизм важен как для нормального психологического развития, так и для образования невротических и психотических симптомов. Фрейд выделял два вида репрессий: 1) собственно репрессия—репрессированный материал когда-то доминировал в сознании; 2) первичная репрессия—репрессированный материал никогда не был в сфере сознания.

Сублимация. Механизм, в котором энергия, связанная с неприемлемыми импульсами или побуждениями, отводится в личностно и социально приемлемые каналы. В отличие от других защитных механизмов сублимация дает какое-то минимальное удовлетворение от инстинктивных побуждений или импульсов.

Замещение. Механизм, в котором субъект замещает неприемлемые желания, побуждения, эмоции на более приемлемые.

Подавление. Осознанный акт торможения и контроля над неприемлемыми импульсами, эмоциями или мыслями. Подавление отличается от репрессии тем, что репрессия является бессознательным процессом.

Символизация. Механизм, с помощью которого одна идея или один предмет переводится на другой, поскольку они имеют какие-то общие аспекты или качества. Символизация основывается на сходстве и ассоциации. Формирующиеся символы защищают субъекта от тревоги, которая связана с оригинальными идеями или предметами.

Аннулирование. Механизм, с помощью которого субъект символически действует противоположно чему-либо неприемлемому, что уже сделано или против того, от чего это должно защищать себя. Являясь примитивным защитным механизмом, аннулирование есть форма волшебного действия. По своей природе склонное к повторяемости, оно часто наблюдается при обсессивно-компульсивных расстройствах.

Источник: 
Клиническая психиатрия