Опиоидная зависимость

Опиоиды являются классом веществ, которые вызывают физическую и психологическую зависимость. Основной препарат, опиум, получается из сока опийного мака (Papaver somniferum). Имеется около 20 различных алкалоидов, получаемых из опия; больше всех известен морфин. Это — полусинтетические алкалоиды опия; всамом опии они являются натуральными, они могут быть также получены из морфия, втом числе и героин (диацетил морфия), кодеин и гидроморфин (Dilaudid). Синтетические опиоиды, производимые в лабораториях, включают Meredine (Demerol), метадон (Methadone) и propoxyphene (Darvon). Антагонисты опиоидов, синтетические соединения, которые блокируют действие опия, это: налорфин, levallorphan, налоксон и апоморфин. Смешанные вещества, обладающие свойствами как агонистов, так и антагонистов, включают пентазоцин (Talwin), butorphanol и buprenorphine.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Из всех видов опиатной наркомании наиболее распространенной является зависимость к героину. Вспышки героиновой наркомании появились в Соединенных Штатах в середине 70-х годов, в середине 70-х годов ив начале 80-х. Психиатрические эпидемиологические исследования, проводимые с 1981 по 1983 г., показали, что у 0,7% взрослого населения обнаруживаются признаки, соответствующие диагностическим критериям DSM-III-R для опиоидной наркомании или зависимости в определенные периоды жизни. Опиоиды были впервые контрабандно завезены в Соединенные Штаты из стран Среднего и Дальнего Востока, где опийный мак является основной культурой, приносящей деньги. Число героиновых наркоманов в стране составляет 400—600 тыс. человек. Установлено, что почти половина всех опиоидных наркоманов вСША живет в Нью-Иорке. Число наркоманов-мужчин значительно превышает число наркоманов-женщин; соотношение равно 3:1, возраст большинства из них—начало или середина третьего десятка, а возраст начала злоупотребления — конец подросткового периода или 20 лет. Героиновым наркоманам приходится тратить 200 долларов вдень, чтобы удовлетворять свое желание, причем большая часть денег добывается преступными способами.

Героиновая наркомания связана с целым рядом факторов риска. Внутривенный способ введения способствует распространению вирусного гепатита Ви в последнее время заражению СПИД. Наркоманы, вводящие наркотик внутривенно, являются основной группой высокого риска заболеть СПИД и представляют собой источник заражения населения половым путем. В Соединенных Штатах запрещено использование героина в лечебных целях.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Опиоиды осуществляют свое действие, связываясь со специфическими связующими звеньями, называемыми опиоидными рецепторами. Антагонисты, например, nalrexone, блокируют связующие звенья опиоидных рецепторов и изменяют или препятствуют проявлению действия опиоидов. В 1974 г. был выделен эндогенный фактор с опиатоподобным действием, оказавшийся пентапептидом, энкефалин, некоторые виды которого были выделены из мозга и названы эндорфинами. Эндорфины участвуют в нейронной передаче и служат для подавления боли. Они высвобождаются в организме естественным путем, если организму наносится физическое повреждение, и частично обусловливают отсутствие болевых ощущений в моменты ранения. Героин—
самый сильнодействующий илучше растворяется, чем морфий; он быстро проходит через гематоэнцефалический барьер и действует быстрее, чем морфий. Кодеин выделяется естественным путем (0,5%) в опиуме. После всасывания определенное количество его превращается в морфий и связывается с теми же нейроанатомиче-скими образованиями. Синтетические опиоиды, такие как метадон и пентазоцин, также связываются с опиоидными рецепторами.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ И ЗАВИСИМОСТЬ
В результате длительного влияния опиоидов вцелом ряде опиоидных рецепторов могут появляться изменения, которые обусловливают зависимость к препарату. Хроническое воздействие опиоидов могут вызвать также внутриклеточные изменения кальция, циклической АМР и аденилнуклеотидов. Когда вещество вытесняется из своих рецепторов (например, с помощью антагониста) или же оно не поступает в организм, если больной его не принимает, развивается синдром отмены. У человека толерантность развивается, по-видимому, после приема первых четырех доз, но, для того чтобы появился абстинентный синдром, требуется определенный период постоянного связывания рецепторов.

Когда опиоид быстро вытесняется из рецепторов, развивающийся синдром отмены более сильный и его легче диагностировать, чем когда имеет место действие антагониста. Хроническое использование препарата может также вызвать повышенную чувствительность дофаминергической, холинергической и серотонинергической систем. Активность адренергических нейронов в синем пятне понижается. При абстиненции наблюдается «синдром отдачи» ввидегиперактивности этих систем. Клонидин, агонист адренергической системы, тормозит активность нейронов в синем пятне, что, по-видимому, обусловливает его способность купировать абстинентный синдром. На основании вышеприведенных изменений для описания физической зависимости был предложен термин «нейроадаптация».

ЭТИОЛОГИЯ
Причин, вызывающих пристрастие к героину, множество. Принадлежность к низким в социоэкономическом плане группам содержит большую степень риска; однако пристрастие к героину распространилось ина высшие социоэкономические слои, особенно это характерно для врачей, среди которых это пристрастие нарушило все пропорции. Наличие препарата, а также применение в прошлом других психоактивных веществ, например, алкоголя и марихуаны, являются факторами, предрасполагающими к злоупотреблению героином. Приобретение незаконно производимых препаратов более доступно в городе, чем в сельских местностях. Более 50% городских героиновых наркоманов принадлежат к выходцам из неполных семей или из семей, в которых родители разведены; всемьях наркоманов обычно встречается алкоголизм или наркомания. Важной проблемой является внутриутробное развитие наркомании; приблизительно 3/4 детей, которые рождаются от матерей-наркоманок, обнаруживают абстинентный синдром. Около 90% опиоидных наркоманов имеют диагностированное психическое расстройство, наиболее часто депрессию. Нарушениями следующего порядка распространенности являются алкоголизм, антисоциальные расстройства личности и тревожность. Часто наблюдаются суицидальные мысли; по данным одного исследования, 13% героиновых наркоманов предприняли по меньшей мере по одной суицидальной попытке.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления, вызванные морфием, могут служить моделью для всех опиатов. После приема небольшого количества вещества (от 5 до 10 мг) наблюдаются аналгезия, дремотное состояние, изменения настроения и затуманенное состояние сознания. Максимум обезболивающего влияния отмечается приблизительно через 20 мин после внутривенного вливания или через 1 чпосле подкожного введения и продолжается от 4 до 6 чв зависимости от типа опиоида, дозы и истории злоупотребления наркотиками в прошлом. К другим проявлениям относятся чувство тепла, тяжести в конечностях и сухость во рту. Лицо, особенно нос, часто зудит и краснеет (это может быть связано с выделением гистаминов). Некоторые больные ощущают эйфорию, которая может продолжаться от 10 до 30 мин. У наркоманов, применяющих внутривенное введение препарата, тотчас же отмечается достижение наивысшей точки, которая описывается ими как чувство, близкое к оргазму (называемое «кайф», «rush»), вследствие того что препарат попадает в мозг через несколько минут после инъекции. За этим следует седативный эффект (который наркоманы называют «уход в дремоту», «nodding off»). Аналгезия, вызванная морфием, имеет избирательный характер. Порог нервных окончаний к болевым стимулам не изменен, так же как и проводимость нервных импульсов. Напротив, изменяется восприятие боли, причем так, что больной становится безразличным кней. Первый прием опиоидов у многих людей вызывает дисфорию, анеэйфорию, а также тошноту и рвоту.

Морфий является веществом, подавляющим дыхательную активность вследствие прямого влияния на дыхательные центры мозгового ствола; улюдей смерть от передозирования вещества почти всегда связана с остановкой дыхания. Могут также иметь место изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и мозгового кровообращения, но они нерезко выражены. Причиной внезапной смерти могут быть идиосинкразические реакции, такие как аллергия, анафилактический шок и отек легких.

Депрессирующие эффекты морфия и других опиоидов могут быть усилены фенотиазинами и блокаторами моноаминооксидазы. Трагические исходы отмечались у больных, получающих антидепрессанты, особенно ингибиторы моноаминооксидазы (МАОИ), которым давали также промедол. Морфий вызывает также сужение зрачков, сокращение гладкой мускулатуры (включая матку и желчный проток) и понос.

Героин, фармакологически сходный с морфием, вызывает аналгезию, дремотное состояние и изменения настроения. Воздействие героина, обусловливающее удовольствие и эйфорию, примерно в 2 раза выше, чем морфия. Хотя производство, продажа и владение героином в Соединенных Штатах запрещены, всвязисеговысокой аналгезирующей эффективностью и способностью вызывать эйфорию предпринимаются попытки сделать героин доступным для использования раковыми больными, страдающими болью и находящимися в терминальных Стадиях. Многие, включая членов законодательного органа, хотят изменить закон, но эта законодательная инициатива многократно отклонялась Конгрессом США.

У больных, находящихся в терминальной стадии заболевания, развивается толерантность, в результате чего им требуется от 200 до 300 мг морфия для купирования болей. Однако толерантность к депрессирующему влиянию на дыхательные центры не вырабатывается, в результате чего у этих больных имеется высокий риск, если они получают удовлетворяющую их дозу. Многие больные переносят ненужные страдания
перед смертью из-за того, что врач не хочет выписывать такие большие дозы, или из-за того, что закон налагает свои ограничения.

ИНТОКСИКАЦИЯ И ПЕРЕДОЗИРОВАНИЕ
Опиоидная интоксикация появляется после повторного употребления опиоидов и характеризуется изменениями настроения, психомоторной ретардацией, дремотным состоянием, невнятной речью и нарушениями памяти и внимания. Ниже приводятся диагностические критерии опиоидной интоксикации.
A. Недавнее потребление опиоида.
Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, вначале возникает эйфория, которая затем сменяется апатией, дисфорией, психомоторной ретардацией, нарушениями критики, нарушением социальной и профессиональной деятельности).
B. Сужение зрачка (или расширение зрачка, вызванное анок-сией, обсловленной сильной передозировкой) и наличие не менее одного из следующих признаков:
1) дремотное состояние,
2) невнятная речь,
3) нарушение внимания или памяти.
Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится без точных анамнестических сведений, анализа с помощью опиоидного антагониста или токсикологического анализа жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный».

Передозирование опиоида представляет собой опасность для жизни и проявляется ввидевыраженной ареактивности, комы, замедления дыхания, гипотермии, гипотензии, шока и брадикардии. Смерть обычно наступает вследствие остановки дыхания. Имеющиеся на руках, ногах, локтях, впаху (или даже на дорсальной вене полового члена) следы от иглы у больного, находящегося в бессознательном состоянии, должны настораживать врача в плане возможности передозирования наркотиков. Триада, включающая кому, зрачки ввиде булавочной головки и подавление дыхательной функции, позволяет предположить наличие передозировки опиоидов.

Паркинсонизм, вызванный МРТР. В 1976 г. после введения синтетического опиоида, содержащего МРТР (N-methyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6 tetrahydropyridine), у некоторых лиц развился синдром необратимого паркинсонизма. Механизм нейротоксического эффекта следующий: МРТР превращается вМРР+ ферментом моноаминооксидазой, а затем захватывается дофаминергическими нейронами. Поскольку МРР+ связывается в меланин в нейронах substancia nigra, МРР+ концентрируется в этих нейронах ив конце концов убивает нервные клетки. Исследования, проведенные с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), показали, однако что улиц, которые принимали МРТР, однако клинических симптомов паркинсонизма не обнаруживали, все же имеет место уменьшение числа дофаминосвязывающих образований в substancia nigra.

Источник: 
Клиническая психиатрия
Комментарии