Анализ отечественной и зарубежной литературы по социальной психиатрии показывает, что исследователи крайне редко обращаются к формулированию конкретных задач данного раздела психиатрической науки.
Наиболее известны четыре научно-теоретические задачи, выделенные швейцарским психиатром L. Ciompi (1990). В рамках первой из них автор задается вопросом, есть ли вообще реальная взаимосвязь между конкретными формами психических расстройств и определенными социальными факторами (социальный слой, семья, профессия, бытовые условия и т. д.). Вторым вопросом, который формулирует L. Ciompi, является следующий: если таковые взаимосвязи действительно есть, то как они реализуются? В частности, какие конкретно социальные факторы способствуют возникновению, обострению, неблагоприятному течению психических расстройств, а какие способствуют их предупреждению, смягчению или исчезновению. Третья задача социальной психиатрии — ответить на вопрос: какая терапевтическая среда, какое культуральное, семейное, человеческое окружение требуются для эффективного лечения (излечения) определенных форм психических расстройств? И наконец, четвертое: каким образом факторы социальной среды влияют на биологический субстрат психического заболевания?
Сформулированные L. Ciompi вопросы, бесспорно, являются фундаментальными для социальной психиатрии. Учитывая сегодняшний уровень научных знаний, затруднительно дать на них четкие и обоснованные ответы, что и определяет круг теоретических научных задач в социальной психиатрии обозримого будущего.
Другой известный ученый Н. Strotzka (1958) определял основные задачи социальной психиатрии несколько иным образом:
- изучение роли социальных факторов в диагностике и лечении психически больного индивида;
- культуральные и эпидемиологические исследования психических расстройств;
- совершенствование социальной помощи психически больным (семейная опека, трудовая терапия и т. д.);
- профилактическое и терапевтическое применение групповой динамики и групповой терапии.
Нетрудно заметить, что первые две из перечисленных выше задач являются собственно научными, а третья и четвертая задачи представляют собой в большей степени направления практической деятельности в сфере социальной психиатрии. Вообще в последнее время в ряде западноевропейских стран, например в Германии, основные акценты в социальной психиатрии все более переносятся на сугубо практические вопросы социальной помощи психически больным. При всей важности данных аспектов представляется, что проведение углубленных научно-теоретических и клинических исследований влияния социальных факторов на психическое здоровье является важнейшим и непременным условием дальнейшего развития социальной психиатрии.
Приводим разработанную нами классификацию задач, стоящих перед современной социальной психиатрией. Основным принципом построения этой классификации явилось включение в нее как фундаментально-теоретических, так и практических (прикладных) вопросов.
Задачи социальной психиатрии:
- Изучение влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье.
- Изучение влияния микросоциальных факторов на психическое здоровье.
- Изучение возрастных особенностей влияния социальных факторов на психическое здоровье.
- Сравнительное изучение психического здоровья и психических расстройств в различных этносах и культурах.
- Изучение влияния экологических факторов на психическое здоровье.
- Изучение психического здоровья и психических расстройств у представителей различных социально-профессиональных групп населения.
- Изучение роли социальных факторов в формировании и течении отдельных форм психических расстройств.
- Изучение механизмов формирования, клиники и динамики психических расстройств, обусловленных социальным стрессом.
- Изучение психиатрических последствий чрезвычайных ситуаций.
- Изучение роли социальных факторов в формировании деструктивного поведения.
- Изучение роли социальных факторов в формировании общественно опасного поведения психически больных.
- Изучение возможностей социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств.
- Изучение социальных последствий психических заболеваний.
- Разработка систем социальной поддержки психически больных, программ охраны и укрепления психического здоровья населения.
- Изучение отношения общества к психически больным, разработка методов психиатрического просвещения населения.
Переходим к краткому комментированию поставленных задач. Первой из них является изучение влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье. Здесь сразу же надо оговорить, что, согласно современной социологии, под макросоциальными факторами понимаются социальные условия, непосредственно обусловленные общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества.
Этот важнейший аспект представляется особо актуальным в связи с его недостаточной разработанностью в нашей стране. Полноценным исследованиям данной проблемы препятствовали идеологические барьеры недавнего прошлого, когда допустимая среда изучения ограничивалась семейным микросоциумом, а проблемы макросоциальных воздействий признавались лишь за пределами стран социалистического лагеря, в «чуждом» капиталистическом обществе. Официальной парадигмой того времени был тезис об отсутствии в СССР социальных причин возникновения нарушений психического здоровья.
Значимость изучения роли макросоциальных факторов в развитии психических расстройств еще более возросла в 1990-х гг. в условиях переживавшегося Россией переходного периода. Посттоталитарный этап развития общества сопровождался социально-политической и экономической нестабильностью, ломкой жизненных стереотипов, утратой прежних идеалов, поляризацией общества по материальному положению и идеологическим убеждениям, что вызывало психическую дезадаптацию у значительной части населения. По мнению Ц.П. Короленко (1991), в условиях повышенной социальной напряженности в обществе создаются предпосылки для интенсивного возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм, наркомании, суициды); причем развитие идет по пути «порочного круга», так как рост случаев психических и поведенческих расстройств в свою очередь усиливает социальную напряженность в популяции. В целом при изучении влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье имеется в виду оценка роли социально-политической и экономической ситуации в стране в возникновении состояний психической дезадаптации и иных психических расстройств.
Вторая задача определяется как изучение влияния микросоциальных факторов на психическое здоровье. Напомним, что микросоциальные факторы отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт и т. д.). Актуальность данной задачи связана с тем, что различные группы микросоциума (семья, производственный коллектив, различные неформальные группы) способны играть как саногенную, так и патогенную роль в отношении психического здоровья человека.
Особое значение в ряду микросоциальных факторов принадлежит семье, в которой проходит значительная часть жизни подавляющего большинства людей. Можно выделить три социальных типа семей, играющих различную роль в отношении психического здоровья [Положий Б.С., 1998].
Первый тип получил условное название «надежный тыл». Характеризуется искренними теплыми взаимоотношениями всех членов семьи, их общими заботами и интересами, комфортным психологическим микроклиматом. Особо важна существующая в семье функция взаимной социальной поддержки. Эта функция является своеобразным буферным механизмом для смягчения психологических последствий стресса. Таким образом, межличностные взаимоотношения, существующие в семье типа «надежный тыл», являются факторами защиты (охраны) психического здоровья, выполняя саногенную и протективную функции.
Второй тип — «фронтовая зона». Такая семья характеризуется наличием деструктивных межличностных отношений, доходящих до постоянных скандалов, конфликтов, взаимных унижений. Между членами семьи существует выраженная напряженность, неприятие друг друга, отсутствует функция социальной поддержки. Такие взаимоотношения являются факторами психической дезадаптации, способствуют невротизации личности. В итоге данный тип семьи является патогенным в отношении психического здоровья.
Третий тип имеет условное название «нейтральная полоса». Межличностные отношения в таких семьях носят формальный, безразличный, холодный характер. Дефицит в эмоциональной сфере, снижение или отсутствие функции социальной поддержки в семьях данного типа являются факторами риска в отношении нарушений психического здоровья.
Следующей задачей является изучение возрастных особенностей влияния социальных факторов на психическое здоровье. Изыскания в этой области позволят выявить специфические для определенных возрастных групп (дети, подростки, лица зрелого возраста, пожилые, престарелые) психопатогенные социальные факторы, знание которых необходимо не только для лучшего понимания возрастных аспектов этиопатогенеза психических расстройств, но и для повышения эффективности их профилактики и терапии в различных возрастных группах населения.
Четвертая задача направлена на сравнительное изучение психического здоровья и психических расстройств в различных этносах и культурах. Эта проблема относится к числу наименее разработанных в отечественной психиатрии. Абсолютная табуированность данных вопросов в бывшем СССР в немалой степени способствовала нынешнему неблагополучию в области межнациональных отношений на всем постсоветском пространстве. Как справедливо пишет Ю.В. Попов (1992), психиатрам и психологам в своей деятельности необходимо учитывать психологические особенности и стереотипы поведения, присущие каждой национальности и нашедшие свое преломление через определенные религии и субкультуры. Этнокультуральные проблемы восходят к таким медико-философским понятиям, как норма и патология в психиатрии. Знание этно-культуральных особенностей является непременным условием правильной диагностики и эффективной терапии психических расстройств.
Пятая задача — это изучение влияния экологических факторов на психическое здоровье. В условиях экологического неблагополучия, приравниваемого специалистами к экологической катастрофе и даже экоциду, возникает острая необходимость изучения роли экопатогенных факторов в развитии психической патологии. Ряд исследователей даже обосновывают важность выделения экологической психиатрии как самостоятельного раздела психиатрической науки.
Мы склонны рассматривать этот блок проблем в рамках социальной психиатрии, учитывая, с одной стороны, его недостаточную для самостоятельного раздела науки методологическую разработанность, с другой — антропогенный (связанный с производственной деятельностью человека) характер большей части экологически патогенных воздействий. С нашей точки зрения, роль экологически патогенных факторов должна рассматриваться в двух основных аспектах: непосредственного поражающего воздействия на мозг экологических (физических, химических, радиационных) вредностей и так называемого экологического информационного стресса, характеризующегося психотравмирующим влиянием негативной информации об экологической ситуации. Причем эта информация может быть как объективной, так и не соответствующей действительности.
Немаловажную в научном и практическом отношениях роль играет изучение психического здоровья у представителей различных социально-профессиональных групп населения (шестая задача). Это обусловлено необходимостью поиска дифференцированных (с учетом специфики профессиональной деятельности) подходов к охране психического здоровья представителей различных организованных групп населения (работники промышленности, военнослужащие, работники сельского хозяйства, студенты, лица, работающие в условиях, связанных с риском для жизни и здоровья и т. д.).
Фундаментальной по своей сути является задача изучения роли социальных факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств. Здесь мы сталкиваемся с необходимостью обратиться к рассмотрению таких базисных понятий, как внешнее и внутреннее, причина и следствие, социальное и биологическое, функциональное и органическое.
В настоящее время в мировой психиатрии подавляющее большинство психических расстройств относится к полиэтиологическим. Считается, что в их возникновении в разной степени принимают участие как внешние, так и внутренние факторы, как социальные, так и биологические, а причина и условия в процессе течения заболевания подчас меняются местами. В этом континууме ближе к социальному полюсу находятся стрессовые, невротические и соматоформные расстройства, а ближе к биологическому — олигофрении. Остальные психические заболевания занимают как бы промежуточное положение на этой шкале.
Таким образом, отдавая должное роли социальных факторов, нельзя забывать и о биологической сущности человека, в силу чего его поведение — и нормальное, и отклоняющееся — является как следствием определенного биологического субстрата, так и результатом индивидуального социального опыта. При этом необходим системный подход к решению клинических проблем в их специфическом преломлении на социальном, социально-психологическом и личностном уровнях с выделением на каждом из них наиболее информативных подсистем и выяснением существующих взаимосвязей.
Помимо изучения механизмов социальных воздействий на возникновение психических расстройств, важной задачей является уточнение влияния этих факторов на клиническую динамику заболеваний (темп и прогредиентность болезни, интенсификация и усложнение психопатологической симптоматики, хронизация процесса и т. д.).
Следующие две задачи касаются изучения психических расстройств, непосредственно связанных с воздействием социального стресса. При этом имеются в виду нарушения психического здоровья, вызванные как различными факторами социального неблагополучия (безработица, вынужденная миграция, социальная незащищенность и т. п.), так и сверхсильными стрессами, возникающими в условиях чрезвычайных ситуаций (катастрофы, войны, терроризм, преступные акции).
Непосредственную практическую направленность имеют задачи по изучению роли социальных факторов в формировании различных видов деструктивного, в том числе суицидального, поведения, а также общественно опасного поведения психически больных. Выраженная зависимость этих поведенческих расстройств от условий социальной среды общеизвестна, однако определение конкретных факторов социального риска их развития представляет еще далеко не решенную проблему.
Следующая задача — это изучение возможностей социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. Эта задача предусматривает поиск методов диагностики, лечения и профилактики психических расстройств, позволяющих рассматривать индивидуум во взаимосвязи с окружающей средой, использовать саногенные возможности социума.
Основой для социотерапевтических подходов могут служить методы коммуникативной психотерапии, поведенческой терапии, тренинга социальных навыков, логотерапии, позволяющие пациенту восстановить утраченное ощущение осмысленности жизни (заполнять «экзистенциальный вакуум»); индивидуальной и групповой терапии, направленной на преодоление фрустрационного состояния; семейной психотерапии, ориентирующейся на позитивные ресурсы пациента и его семьи вместо более традиционной направленности на поиск конфликта, «симптома-мишени».
Все это относится прежде всего к тем случаям, где речь идет о прямом взаимодействии личности с микросредой и необходимости коррекции этого взаимодействия (первичная социальная группа). Наряду с этим существует уровень вторичных социальных групп, когда на индивидуума влияют субкультуральные факторы. И это необходимо учитывать в специальных профилактических и реабилитационных программах.
Другим важным аспектом этого блока задач является создание института социальных работников, специально подготовленных для работы в психиатрии. Такой опыт накоплен в большинстве западных стран, психиатрические службы которых уже невозможно представить без этого направления социотерапевтической и социореабилитационной помощи. Кроме того, российская психиатрия стоит перед необходимостью адаптации к изменившимся социально-экономическим условиям отечественной концепции социальной реабилитации психически больных. В нашем недалеком прошлом, несмотря на объективные достоинства этой концепции, ее практическая реализация отражала тоталитарные тенденции общества и зачастую сводилась к почти принудительному привлечению больных к труду. При этом лечебно-трудовые мастерские становились своего рода мелким госпредприятием со своим планом, заказом и другими далеко не медицинскими атрибутами.
Завершает классификацию блок задач, направленных на разработку методов совершенствования социально-психиатрической помощи. Сюда относятся: изучение социальных последствий психических заболеваний (утрата профессии, трудоспособности, семейно-бытовая дезадаптация), разработка систем социальной поддержки психически больных, а также программ охраны психического здоровья населения, изучение отношения общества к психически больному и разработка методов психиатрического (психогигиенического) просвещения населения.
Важность этих задач определяется не только их перманентностью, поскольку процессы совершенствования психиатрической помощи не имеют каких-то пределов и находятся в постоянном развитии. В современной российской психиатрии эти задачи приобретают особое звучание вследствие происходящего в последние годы радикального переустройства всей жизни общества, формирования новой социально-политической и экономической реальности. В этих условиях все социально-психиатрические институты должны стать конгруэнтными новой общественной системе, вписаться в ее структуры, а не находиться в противоречии с определяющими социальными и экономическими принципами.