Одно из основных направлений психопрофилактической работы третичного характера касается людей, получивших инвалидность в связи с врожденными или приобретенными тяжелыми соматическими или психическими заболеваниями, сенсорной, двигательной, речевой или интеллектуальной недостаточностью. Основная проблема в целом состоит в необходимости обеспечить включение этих людей в активную общественную жизнь, в развитии у них чувства самодостаточности и реалистичных перспектив дальнейшего существования в мире, умения жить со своими особенностями, выстраивая адекватные отношения с окружающими людьми.
Несмотря на общность конечной цели, третичная психопрофилактика среди людей с врожден-ной и приобретенной патологией и их родственников имеет свои особенности.
При врожденной сенсорной, моторной и интеллектуальной недостаточности нередко наблюдается неудачная динамика отношений родителей к ребенку с отклонениями в развитии, а в дальнейшем и самого ребенка к своему дефекту. Часто первые диагностические подозрения педиатров поликлиник в отношении аномалий развития ребенка раннего возраста категорически отвергаются родителями («Этого не может быть! С какой стати у нас, вполне здоровых родителей, может быть больной ребенок?»). Они не принимают никаких диагностических аргументов специалистов в детских дошкольных учреждениях и в школе, искажают результаты даже собственных сравнений развития и поведения их ребенка с ровесниками, особенно если это касается не очень грубых двигательных или интеллектуальных проявлений, постоянно находя иллюзорные доказательства в пользу благополучного хода событий. Наконец, когда реальность все-таки становится для родителей очевидной, они, прислушиваясь к мнению специалистов, начинают проявлять бурную и даже чрезмерную активность в поисках «лучших в мире специалистов», «лучших в мире лечебных учреждений, санаториев, реабилитационных центров и специализированных школ-интернатов, опять таки иллюзорно полагая, что эти меры приведут к полному устранению патологии.
В процессе того как ребенок оказывается в поле внимания специалистов и начинает посещать специализированные лечебные, реабилитационные, психолого-педагогические коррекционные учреждения, он все больше времени проводит среди ребят с аналогичной формой патологии (допустим, с ДЦП), привыкая к специфическим отношениям друг с другом и к отличающейся от «большого мира» охранительно-оранжерейной атмосфере, создаваемой персоналом учреждений. В то же время он в течение учебного года все реже находится в кругу своей семьи, приезжая домой лишь в выходные дни, а в период летних каникул получая помощь в специализированных санаториях для детей с подобными отклонениями в развитии. Родители проникаются убеждением, что они сделали для ребенка все, что было в их силах; ребенок теперь в руках опытных и знающих профессионалов, которые тоже сделают все возможное, и теперь от них, родителей, уже ничего не зависит. Нередко в этот период времени у них рождается еще один ребенок, и все внимание и забота родителей концентрируется на малыше, что в еще большей степени способствует эмоциональной изоляции ребенка с аномалией развития в своей семье.
Таким образом, у детей, инвалидизированных с детства, постепенно формируется привычка жить в искусственном мире, создаваемом лечебно-коррекционными и специальными учебными учреждениями. Несмотря даже на самые продуктивные усилия специалистов для максимального развития адаптивных возможностей детей, такой мир не смоделирует всех вариантов отношений и проблем за его пределами и не может заменить уюта и теплоты собственного дома, взаимопонимания, поддержки и заботы друг о друге в лоне своей семьи. Особенно остро эти проблемы начинают осознаваться в подростковом возрасте. Желание любви, соучастия, мечты о лучшем будущем сочетаются с иллюзорными представлениями о возможности получения нереальной для них профессии (летчика, моряка, геолога и пр.). Подобного рода аутистические фантазии нередко усугубляются безнадежной влюбленностью с острейшим переживанием при этом своей инвалидности, с возникновением суицидных тенденций, с гневом на родителей («почему вы меня таким родили?»).
Работая с детьми и подростками в психопрофилактическом плане, следует проанализировать как сильные, так и уязвимые стороны их личности, сформировать у них умение распознавать желательные и, наоборот, наиболее опасные ситуации, способность пользоваться сильными качествами своей личности. Важно обучить детей простейшим навыкам релаксации в стрессовых обстоятельствах, выработать у них способность находить разные решения и способы поведения в ситуациях повышенного риска.
Отношение к самим себе и окружающим людям больных с приобретенными сенсорными и двигательными дефектами носит несколько иной характер. Вслед за глубокой депрессивной реакцией в ответ на неожиданную инвалидизацию постепенно под влиянием реабилитационных мероприятий нарастает личностная реадаптация. Но нередко у таких людей появляется тенденция делить мир на «наш» (имеются в виду люди со сходными проблемами) и «не наш», с рассуждениями о том, что «только мы, пережившие все это, способны понять друг друга, оказать необходимую помощь и поддержку; люди без соответствующих дефектов, конечно, могут нам помогать, но им же недоступно тонкое понимание наших проблем, поэтому их мир чужд для нас*. У таких больных может возникнуть двойственное отношение к здоровым людям: с одной стороны, они вынуждены принимать от них помощь, но с другой стороны, им может быть неприятна зависимость от тех, «у кого в жизни все хорошо*, что проявляется в виде грубости, негативизма и агрессивности. В таких случаях можно наблюдать, как гипертрофированное стремление быть «как все* побуждает ослепших людей не пользоваться белой тростью, людей с параличами избегать инвалидной коляски и костылей и т. п.
В связи с убежденностью, что люди без сенсорных и двигательных дефектов их не могут пони-мать, больные с приобретенной патологией нередко стремятся к разводу с супругом («чтобы не быть обузой и не подвергаться риску супружеской измены»), хотят завести новую семью с человеком, имеющим аналогичный дефект, например, слепой может высказывать убеждение, что раз он не ви-дит, то зрячая жена станет ему изменять и во всем обманывать, а если она тоже не будет видеть, тог-да все будет в порядке.
В целом у людей с приобретенными сенсорными и двигательными дефектами нередко наблюдается склонность любые свои жизненные неурядицы объяснять только собственной инвалидностью («Если бы я не стал глухим, то от меня никогда не ушла бы жена, мои картины с выставки обязательно раскупили бы, а директор предприятия никогда не посмел бы меня уволить...*). Стремление к преодолению проблем часто неоправданно концентрируется только на медицинских мероприятиях («вылечат лекарствами*, «сделают операцию* и т. д.), а поскольку врачи либо не считают необходимым подобные мероприятия, либо проводят их без достижения положительного эффекта, то инвалиды часто начинают агрессивно относиться к врачам, считая, что они просто не хотят их вылечить, что если бы они вовремя все необходимое сделали, то инвалидность бы не наступила.
А с другой стороны, охваченные вниманием и заботой разных специалистов, получая помощь в реабилитационных и санаторных учреждениях, работая на специальных предприятиях и посещая клубы обществ ВОС, ВОГ, больных диабетом и т. д., ощущая особую заботу и поддержку со стороны близких людей, получая в связи с инвалидностью определенные социальные привилегии, такие люди без соответствующей психопрофилактической работы неизбежно приобретают установку на инвалидность.
Разумеется, нельзя представить дело таким образом, что патология «выравнивает* всех людей и они одинаково переживают происходящее. Индивидуальные особенности каждого отражаются на характере переживаний и поведении. В частности, например, особенности характера, личностного склада человека придают своеобразие реагированию на инвалидизацию. Допустим, люди с гипертимной акцентуацией характера склонны легкомысленно оценивать происходящее с ними и будущее, внося в жизнь много излишней суеты, бахвальства и полагая, что все само собой образуется. Шизоидные личности больше погружены в мир иллюзорных грез или глубоких переживаний, которые внезапно могут выплеснуться в виде, например, суицидных действий. Тревожномнительные люди склонны непрерывно посещать специалистов, жалуясь на ухудшение самочувствия и «прогрессирование» патологии. Истероидные личности используют свою инвалидность, манипулируя окружающими людьми, и таким образом пытаются решать различные жизненные проблемы.
Заболевания могут быть настолько тяжелыми» что приводят не только к инвалидности, но и к смерти. Работа с умирающими людьми, направленная на снятие у них ужаса перед предстоящим, на сглаживание переживаний последних мгновений жизни, должна обеспечивать достойный финал земного пути человека. Люди по-разному реагируют на близость смерти. Возможно достаточно мудрое, спокойное принятие ее как неизбежности и даже необходимости. Обычно такие люди до последнего мгновения стараются заниматься любимыми делами, общаться с близкими и друзьями и т. п. Например, Сенека, любивший читать, умер с книгой в руках, Эпикур ел вкусную пищу, император Рима Август Октавиан попросил собравшихся вокруг людей поаплодировать ему за хорошо сыгранную роль в спектакле жизни, а отечественный гистолог профессор А. Г. Кнорре, почувствовав близость смерти по пути в редакцию, куда он вез свою книгу, быстро прошел, извинившись, мимо очереди к редактору, сообщил тому, что уже не успевает внести какие-то правки в книгу, так как сейчас умрет, поэтому просит опубликовать ее в таком варианте, пожелал присутствующим в кабинете редактора удачи, попрощался за руку, упал и умер.
Однако возможна и пассивная капитуляция человека перед смертью. Тогда он лежит отвернувшись к стене и не желает никого видеть, ни с кем говорить и только ждет момента смерти, которой, безусловно, боится, боится неизвестности и боли, боится факта расставания с жизнью.
Как не вспомнить в связи с этим мысли Сократа о том, что глупо живому человеку бояться смерти, так как он сейчас жив, а когда он будет мертв, тогда уже некому будет ее бояться.
У умирающих могут наблюдаться уходы в ничего не значащие, бытовые мелкие разговоры вместо того, чтобы обсудить этот главный на сейчас момент его жизни. Следовательно, человек боится смерти и гонит от себя всякие представления о ней. Возможны размышления умирающих о бесконечности бытия, о жизни после смерти путем реинкарнации, о жизни в раю, о бесконечном путешествии материи и о бессмертии души и т. д. Такая позиция зависит от культурно-философского осмысления жизни и, разумеется, поддержка умирающего в подобных представлениях оказывается чрезвычайно важной и необходимой.
В преддверии смерти люди могут бросаться в бурную деятельность, чтобы успеть еще «урвать у жизни все, что возможно», совершать крайне неблаговидные поступки. Человек нередко, умирая, мучается от сознания, что не успевает сделать что-то важное для себя, для близких и т. д. Это действительно печально. Еще Диоген говорил, что готовиться к смерти надо с юности, что она может наступить в любой момент, поэтому ежедневно нужно стараться сделать все свои дела до конца, не оставляя их на потом.
У детей дошкольного возраста представление о смерти обычно носит отвлеченный характер. Они понимают это явление как происходящее с другими, старшими по возрасту и очень больными людьми, ио никак не возможное с ними, смерть для малышей — это продолжение жизни где-то в другом месте, и она грозит разлукой с близкими людьми. Дети понимают, что смерть как-то связана с тяжелой болезнью.
В более старшем возрасте ребята отчетливо связывают смерть с Тяжелыми заболеваниями, ранениями, убийствами, однако, в зависимости от культурального на них воздействия, обычно продолжают верить в потустороннюю жизнь в той или иной форме. Чаще всего дети связывают процесс умирания с мучительной болью и представляют, что это может произойти и с ними.
Следует отметить, что в любом возрасте на переживаниях умирающих людей сказывается поведение родственников, которое может быть как игнорирующим, отвергающим такую возможность, так и сверхзаботливым и гиперопекающим. Оба этих варианта легко распознаются больными либо как фальшивые, либо как говорящие о скорой смерти, что усугубляет их переживания. Для умирающих важно, чтобы возле находились дорогие для них люди, чтобы обстановка была привычно домашней или уютно-красивой (если это происходит в лечебном учреждении), с внимательным и заботливым персоналом.
Человек, уходящий из жизни, нуждается в не меньшем внимании, заботе и уважении к себе, чем рождающийся, входящий в эту жизнь. Он достоин торжественной встречи и проводов, мудрого принятия жизни и смерти как единства бытия. Психолог и психотерапевт профессионально призваны сопровождать и поддерживать людей в кризисные периоды их существования.
Однако бывают обстоятельства, когда человек активно ищет смерти, решаясь на суицидные действия. В мире ежедневно подобным образом поступают около 1000 человек. Из них 1/3 — это люди, решающиеся на суицидные действия в силу того, что считают невозможным решить свои проблемы иным способом. Еще 1/3 — психически больные люди; которые руководствуются психопатологической мотивировкой (допустим, под влиянием галлюцинаций, бредовых идей или глубокой депрессии, не вызванной тяжелыми внешними обстоятельствами). Наконец, 1/3 — это люди, прибегающие к суицидным действиям в реактивных состояниях (неврозы и реактивные психозы).
У всех людей к моменту совершения суицидных действий наблюдается социально-психологическая дезадаптация. Субъективная цена собственной жизни у них в этот момент резко падает, блокируются все личностные потребности, и возникает готовность к смерти путем самоубийства. Столь тяжелой дезадаптации способствует ряд моментов:
1. У самоубийцы снижается переносимость любых эмоциональных нагрузок.
2. К моменту суицидных действий у человека обычно наблюдается нарушение социальных контактов с переживанием одиночества, непонимания его окружающими людьми, отсутствием веры в то, что кто-либо в состоянии ему помочь.
3. Его интеллект оказывается бессилен решить проблемную ситуацию иным способом.
4. У человека с суицидными тенденциями резко снижается самооценка.
5. Механизмы психологической защиты личности оказываются в сложившихся обстоятельствах несостоятельными.
6. Человек к моменту суицидных действий обычно утрачивает все свои прежние жизненные цели и ценностные ориентации.
Особенно часто совершают самоубийства люди, выросшие в разрушенных родительских семьях (по данным Т, В. Самохиной, до 50% от всех случаев), особенно если смерть кого-либо или обоих родителей наступила до достижения ребенком 7 лет. Высокое значение имеет асоциальное по-ведение родителей, суициды среди родственников, реактивные состояния родителей, а также симбиотическая связь ребенка с кем-либо из родителей, при которой у него не формируется независимость поведения, собственные ценностные ориентиры и умение самостоятельно преодолевать жизненные препятствия и трудности. Сказывается и наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Учет всего перечисленного важен психологам и психотерапевтам для профилактики суицидов.
Суицидные тенденции развертываются у людей в несколько этапов.
Общее представление о такой модели поведения складывается у людей уже в раннем детстве при знакомстве с сюжетами сказок, мифов, легенд, герои которых совершали суицидные действия. Подобного рода представления есть у каждого человека, и опасности они не несут. Встречаются, особенно у детей, фантазии на тему собственной смерти. Например, в ситуации обиды на бабушку за то, что та не купила желанную игрушку, ребенок представляет себе, как он умрет и будет лежать в гробу в цветах, и вот тогда-то бабушка будет рыдать и жалеть, что не купила ему игрушку. Такие фантазии обычно сопровождаются слезами жалости к самому себе. Это тоже не является опасным.
Возможны суицидальные замыслы, когда в трудной психотравмирующей ситуации человек, ища из нее выход, все чаще обращается к мысли о собственной смерти как выходе из положения. Здесь уже роль психотерапевта становится важной, так как человеку требуется психологическая поддержка и коррекция его возможностей для оптимального разрешения проблемной ситуации.
Вслед за суицидными замыслами может наступить этап планирования суицида, когда человек выбирает время, место и способ суицидных действий. Это крайне опасный этап. Лучше всего работать с таким человеком в условиях кризисного стационара, так как реализация плава может быть совершена в любой момент, и никакие родственники не смогут проследить и проконтролировать поведение человека, спланировавшего самоубийство.
Последний, завершающий этан — это суицидные действия. Следует отметить, что дети дошкольного и младшего школьного возраста обычно не планируют суицид, а совершают его в момент аффекта. Как правило, они прибегают к способу отравления лекарствами, взятыми из домашней аптечки; другие способы самоубийства у них крайне редки.
Люди, совершающие суицидные действия, вкладывают в них различный смысл. Они могут прибегать к самоубийству исходя из желания кому либо отомстить своей смертью («Пусть на вашей совести всю жизнь лежит моя смерть»). Следовательно, цель такого самоубийства — смерть, а смысл — месть.
Возможен суицид как призыв о помощи. В таком случае человек своими действиями хочет по-казать, как ему плохо, и если кто-либо может ему помочь, то пусть поможет, а если нет, то лучше умереть. Таким образом, смысл суицидных действий заключается в попытке мобилизовать окружающих для помощи в решении проблемы, и цель таких действий — смерть, но не обязательно.
Встречается и самоубийство, смысл которого кроется в стремлении человека избежать физических и нравственных мучений. Например, в концентрационном лагере заключенный бросается на проволоку с электрическим током, чтобы избежать дальнейших издевательств и пыток. Цель такого суицида — смерть.
В самоубийство человек может вкладывать смысл самонаказания. Он считает себя виновным в каком-то крупном несчастье и полагает, что он сам себе судья и не имеет права на дальнейшую жизнь. Если по его вине происходит крупная производственная авария с многочисленными человеческими жертвами, он совершает самоубийство, рассматривая его как наказание самому себе.
Наконец, суицидные действия могут совершиться психически больным человеком по патологическим механизмам регуляции поведения. Допустим, по бредовым соображениям больной считает себя бессмертным и совершает суицидные действия лишь с намерением исследовать свою жизнь «по ту сторону», а затем вернуться назад.
Мы рассмотрели истинные суициды, но встречаются и так называемые демонстративно-шантажные суициды, где целью является не смерть, а стремление с помощью суицидных действий добиться для себя чего-то крайне желаемого. Нередко, особенно в возрасте ранней юности, после фразы юноши, что он больше не хочет встречаться с девушкой и прощается с ней навсегда, она на его глазах хватает горсть таблеток и с криком: «Я не могу и не буду жить без тебя — отправляет их себе рот. Когда он кидается к ней, начиная успокаивать, она выплевывает таблетки или слабым, «умирающим» голосом просит вызвать «скорую помощь».
После совершения суицидной попытки у большей части людей при проведенной психотерапевтической работе наступает полная адаптация с минимальной возможностью повторного суицида. Обычно это бывает тогда, когда у человека достаточно высокий интеллект и хорошая способность к анализу собственной личности и жизненных ситуаций. У него наблюдается широкий спектр ценностных ориентаций и хорошо представлены механизмы психологической защиты. Как правило, такие люди обнаруживают высоко развитое чувство ответственности за свои действия. В подобных случаях в дальнейшем, даже при новых тяжело складывающихся обстоятельствах, суицидные действия не повторяются. (Н. В. Конанчук, О. Ю. Константинова, Н. В. Семенова-Тян-Шанская).
Если же адаптация у человека происходит лишь за счет улучшения или разрешения психотравмирующей ситуации, то прогностически это значительно менее благоприятно, так как никакой личностной реконструкции не произошло, и повторная психотравма вновь может спровоцировать суицидные действия.
Наконец, если после попытки суицида человек обращается к алкоголю, наркотикам, ведет себя агрессивно или уходит из дома, бросает работу, то такое поведение свидетельствует о продолжающейся дезадаптации и о необходимости для предотвращения повторного суицида интенсивной психопрофилактической, психокоррекционной и, в случае болезненных признаков, психотерапевтической работы.
Таким образом, психотерапевт, занимающийся первичной, вторичной и третичной психопрофилактакой, имеет дело с людьми разного возраста, пола, социальной принадлежности, образованности, с их семьями, с малыми и большими группами и коллективами, что требует от специалиста широкого диапазона профессиональных возможностей, умения быстро достигать эмпатического контакта с пациентами и добиваться того, чтобы после каждой встречи человек, обратившийся за консультацией, чувствовал себя лучше, увереннее и был способен к принятию оптимальных решений в отношении своего здоровья и жизненных перспектив.