Становление социальной психиатрии детско-подросткового периода. Как известно, в период детства закладываются и формируются основы индивидуальной психики, определяются траектория психосоциального развития и качество будущей жизни. В этот период ребенок наиболее подвержен влиянию не только экзогенных вредностей, но и многообразных социальных факторов и потому более всего нуждается в уходе, заботе и защите. Ему необходимо создание такой «содействующей и помогающей среды», которая способствовала бы удовлетворению жизненных потребностей, развитию способностей и личностной активности, предупреждению психической патологии и психического дизонтогенеза.
Становление социальной психиатрии детства — это путь признания уникальности и значимости возрастного психического развития ребенка, специфики социально обусловленной патологии психического развития, а также утверждение принципов охранно-защитной концепции прав ребенка.
Впервые роль «идеи развития» в качестве основной концепции возрастной психиатрии была сформулирована G. Maudsley (1870). Эта идея явилась определяющей при изучении очень важной для становления детской психиатрии проблемы — зависимости психических расстройств от динамики возрастного развития. В отечественной детской психиатрии становление этой концепции связано с работами Г.Е. Сухаревой (1955, 1965), В.В. Ковалева (1995), Г.К. Ушакова (1978, 1987), В.А. Гурьевой (1996, 1998).
В мировой практике научные подходы и методология ведущих школ в теории детского развития определяли основные идеи и пути формирования служб психического здоровья детей и социально-психиатрической помощи детям.
Наибольший вклад в разработку эмоционального, личностного развития ребенка в аспекте его взаимодействия с матерью и эмоционально значимыми взрослыми внесло психодинамическое направление А. Фрейд [Freud А., 1955, 1965]. Она одной из первых в детской психоаналитической школе стала рассматривать развитие как процесс постепенной социализации, в основе которого лежит взаимодействие «я» ребенка с окружающими его людьми.
Теория развития Э. Эриксона [Erikson Е., 1963, 1996] также возникла из практики психоанализа. Ее наиболее важными понятиями являются «групповая идентичность» и «стадии жизненного пути личности». Основное внимание Э. Эриксон сосредоточил на изучении кризисов возрастного развития. Анализ патологического развития младенцев и детей раннего возраста, изолированных от родительского попечения, представлен в работах R. Spitz(1945), M.D. Ainsworth и соавт. (1978), J. Bowlby (1988). В них сформулированы основные положения теории привязанности и концепции депривации (госпитализм), проявляющейся в нарушениях диадных взаимоотношений «мать — дитя» в раннем детстве.
Эти исследования определили новые психодинамические и социально-реабилитационные подходы при организации помощи детям в проблемной семье, в обосновании института приемных семей, дали мощный импульс для разработки теоретических и практических аспектов реабилитационных программ в сиротских учреждениях, для психотерапевтической работы с младенцами, их матерями и семьями.
В России социально-психиатрическим, психологическим и реабилитационным последствиям депривации детей, оставшихся без попечения родителей, занимаются такие крупные научные коллективы, как НИИ детства Российского детского фонда, НЦ психического здоровья РАМН, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Институт детской психотерапии и психоанализа Академии гуманитарных исследований [Асанова Н.К., 1996, 1998]. Превентивные, клинико-психопатологические, терапевтические аспекты помощи детям с депривационными расстройствами отражены в работах В.И. Брутманаи соавт. (1994,1998), Н.В. Вострокнутова (1996,1998), М.Е. Проселковой (1996, 1997), А.А. Северного (1994, 1997), Н.А. Сироты (1996).
Теория «социального научения» оказала существенное влияние на формирование основных идей организации социальной помощи и психотерапевтической работы с детьми, имеющими проблемы в интеллектуальном развитии и поведении. В этой теории социального научения описывались три связанные между собой системы: социокультуральная (общество), личностная (индивид) и социализирующая (семья). Ведущее значение придавалось анализу механизмов научения — поощрение, наказание, подражание [Bandura А., 1961] — и поведенческим реакциям в стимул-реактивных взаимодействиях. Этот подход был решающим для анализа клинико-социальных проблем детей с нарушениями формирования школьных навыков чтения, счета, письма, навыков общения. Он определил принципы социальной реабилитации при интеграции детей с проблемами развития и поведения.
Теоретическое обобщение механизмов оперантного и классического научения с обоснованием важности когнитивных процессов в регуляции поведения в работе «Психотерапия как процесс научения» явилось значительным событием в развитии когнитивно-поведенческой психотерапии, которая оказалась не только эффективным средством лечения, но и перспективным методом профилактики поведенческих, тревожных и оппозиционных расстройств у детей [ЭйдемилерЭ.Г., Кулаков С.А, 1996, 1997].
В России Л. С. Выготский (1956, 1983) — автор работ о важнейших законах психического развития у детей — был сторонником социально-психологической теории. В своей концепции он прежде всего развеял представления о развитии и обучении, а ключевыми считал понятия «социальная ситуация развития», «обучение с ориентацией на зону ближайшего развития высших психических функций», «развитие познавательных процессов через речь». Этой концепцией были заложены основы возрастной (детской) психологии и сформулированы понятия о «единице возрастного развития» и «психологическом возрасте». Концепция Л.С. Выготского была развита в трудах Д.П. Эльконина (1958, 1960), Л.И. Божович (1968), М.И. Лисиной (1978) - периодизация детского развития; А.Н. Леонтьева (1969, 1972) — деятельностный принцип развития; П.Я. Гальперина (1959, 1966) — формирование предметных, умственных действий. Эти исследования стали базисными для понимания закономерностей развития детей с психическими дефектами, включая умственную отсталость; показали необходимость дифференцированного обучения детей с разными природными и приобретенными способностями, что определило многие подходы в организации и развитии школьной психологической службы и превентивного (психопрофилактического) направления в работе с группами риска нарушений здоровья. Социально-психиатрические и реабилитационные разработки, связанные со школьной и социальной дезадаптацией, отражены в ряде периодических изданий, в которых разработана типология школьной дезадаптации и коморбидных психических расстройств; формы междисциплинарного взаимодействия специалистов в учреждениях социально-реабилитационной направленности — психолого-медико-педагогические консультации, центры социально-психологической и педагогической реабилитации, помощи семье и детям.
Среди проблем социальной психиатрии детства в настоящее время особое внимание уделяется последствиям социальной депривации: эмоциональное пренебрежение, сенсибилизация к стрессу [Козловская Г.В. и соавт., 1997], безнадзорность и бродяжничество, вынужденная миграция (беженцы и переселенцы), детские самоубийства.
Одно из последних направлений в развитии детской социальной психиатрии связано с проблемой «жестокого и небрежного обращения с детьми» (child abuse and neglet — CAN), или «злоупотребление и пренебрежение детьми» (Семейный кодекс РФ, 1995).
Первоначально «злоупотребление ребенком» определялось как нанесение ему родителями физического насилия [Кетре С.Н. и соавт., 1962]. В последующем был выделен «синдром плохого обращения», с которым сопряжено понятие «пренебрежение» [Heifer Р.Е., Кетре С.Н., 1968]. Начиная с 70-х гг. нарастает внимание к этой проблеме разных специалистов (психиатры, психологи, социальные работники), общества в целом, обсуждаются методологические подходы, социально-правовые аспекты в определениях жестокого обращения [Green A.N., 1980; Kinnard Е.М., 1994; Bonner P., 1995], разработана типология жестокого обращения и психологического сексуального насилия.
В последние годы широко внедрялись исследовательские программы, касающиеся индивидуальных и групповых аспектов терапии, характера вмешательства, направленного на семью. Наиболее продуктивным методом работы с детьми — жертвами насилия — в настоящее время признается мультидисциплинарный подход с созданием терапевтической среды. При этом утверждается, что психотерапия должна иметь долговременный характер и быть аналитически ориентированной.
В России проблема насилия над детьми длительное время исключалась из сферы научного анализа. Эти исследования проводились в основном в контексте задач судебно-психиатрической оценки несовершеннолетних, пострадавших от различных форм жестокого обращения, преимущественно сексуального насилия. В настоящее время научные исследования стали более системными.
В развитии службы охраны психического здоровья детей существенную роль сыграла разработка международных актов, оказавших значительное влияние на защиту прав ребенка [Декларация прав ребенка, 1959; Конвенция о правах ребенка, 1989; Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей, 1990]. Установлено, что изменения в законодательстве, несомненно, способствуют новым подходам к внедрению превентивных программ предупреждения насилия, а также к развитию служб социальной и реабилитационной помощи.
В новой социально-правовой системе, которая утверждается в России в последующие годы, приоритет интересов и внимания отдается ребенку и семье, охране его здоровья и обеспечению его оптимального развития. Эта позиция международного сообщества становится определяющей для специалистов, занимающихся проблемами детства.
Анализ основных тенденций развития зарубежного и отечественного опыта показывает, что для становления социально-психиатрического направления в детской психиатрии характерна смена нозоцентрической концепции на концепцию охраны психического здоровья. При этом достаточно известное определение ВОЗ: «Здоровье — состояние, характеризующееся не только отсутствием болезней или физических и психических дефектов, но и полным физическим, духовным и социальным благополучием» — в отношении детей может быть дополнено следующими критериями [Вельтищев Ю.М., 1994]:
- здоровье ребенка — это не только отсутствие болезней или дефектов, но и оптимальный уровень достигнутого соматофизического развития;
- здоровье ребенка — это его позитивная психическая и социальная адаптация, толерантность к нагрузкам, сопротивляемость по отношению к неблагоприятным воздействиям;
- здоровье ребенка — это его способность к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста и развития.
С позиций антропоцентрической концепции ведущим становится интерес к здоровым сторонам развития, психики и личности, что выражается в таких ключевых понятиях социальной психиатрии, как функциональный диагноз, позитивный подход в описании симптомов, личностных ресурсов и стратегии преодоления трудностей (копинг-механизмы), а также в новых взглядах на роль социальных факторов в социо- и психогенезе отклонений в развитии и психических расстройств.
Специфика социальной психиатрии детства. Содержание понятия «социальная психиатрия» по отношению к детскому и подростковому возрасту значительно шире, чем для зрелых личностей, и имеет значительную возрастную специфику. Отметим лишь основные из таких специфических моментов.
- Многообразные социальные факторы, действуя на организм, не закончивший своего физиологического роста, вызывают патологические последствия намного чаще, чем у взрослых.
- В детском и подростковом возрасте патогенное значение имеют такие социальные факторы (которые в зрелом возрасте могут быть нейтральными), как длительная разлука с родителями, социальное сиротство, госпитализм и другие виды депривации.
- Длительно существующие отрицательные социальные воздействия не только нарушают социализацию личности ребенка, но могут вызывать и структурные изменения личности, способствуя формированию приобретенной личностной патологии. Основная специфика влияния социально-психологических факторов в детском возрасте в том и состоит, что, воздействуя на несформированную личность, они могут вызывать не только количественные, но и качественные нарушения. Отрицательные социально-психологические влияния могут играть роль факторов, вызывающих дизонтогенез, способствующих ему или усугубляющих его. Особое место занимает тяжелая социальная депривация, которая, как известно, может обусловливать нарушение даже интеллектуальных, познавательных функций, то есть стойкие выраженные задержки психического развития. Иными словами, влияние социальных факторов выходит за рамки социализации.
- Социальные факторы в детстве играют определяющую роль в социализации личности.
- Особенности последствий социальных влияний тесно связаны и значительно различаются у детей и подростков.
В связи с отмеченными обстоятельствами для детской социальной психиатрии понятие «социализации личности» является базисным. Объектом изучения в социальной психиатрии детства следует считать социально-психологические и психопатологические феномены, связанные с воздействием социальных и культуральных факторов.
Ведущими факторами социализации являются:
- Отношение к детству и к ребенку как к макросоциальному фактору. На современном этапе ребенок в процессе социализации рассматривается не только как объект воздействия (родительского, воспитательного, терапевтического, исправительного), но и как полноправный субъект взаимодействия с родителями, опекунами, воспитателями и другими лицами, отвечающими за уход, обучение, профессионализацию, социальную поддержку и защиту несовершеннолетнего. Это определяет необходимость не только нозологическисин-дромологического, но и личностного, проблемно-ориентированного подхода к диагностике, терапии, реабилитации и ресоциализации детей с нарушениями развития и психического здоровья.
- Проблемы семьи, условия семейного окружения и воспитания являются ведущими среди макро- и микросоциальных факторов, которые исследует социальная психиатрия детства. При этом семья рассматривается и как базовая ячейка общества, и как естественная среда оптимального развития и благополучия детей.
- Особо трудные внешние условия жизни ребенка — один из самых важных факторов, деструктивно влияющих на развитие и психическое здоровье ребенка (сиротство, насилие, раннее вовлечение в криминальную среду, инвалидизация в связи с физическим или психическим дефектом). Эти дети рассматриваются внутри группы повышенного социального риска дезадаптации.
Средовая психическая дезадаптация, основные социопатогенные факторы и группы детей с социальным риском дезадаптации. Понятие «средовой психической дезадаптации» является, по сути, социально-психологическим и применительно к возрастному психосоциальному развитию дифференцируется на семейную, школьную и социальную дезадаптацию. Средовая психическая дезадаптация не существует вне конфликтных или кризисных отношений «я» ребенка с его окружающим миром и самим собой. Поэтому представлением, которое углубляет положение о средовой психической дезадаптации, является понятие о «социальном стрессе (стрессоре) и дистрессе». Общеизвестен факт, что в силу возрастной психической незрелости и повышенной эмотивности дети чрезвычайно зависимы от взрослых, внушаемы и несамостоятельны. Это определяет необходимость длительного периода ухода, заботы и защиты. Однако стремление взрослого полностью оградить ребенка от жизни не только нереально, но может даже оказаться патогенным, так как препятствует становлению личностной активности. Считается, что для полноценного развития ребенка необходимы как «витамин роста» эмоциональные стрессы.
Под эмоциональным стрессом в этих случаях подразумевается общая адаптивная реакция, которая выражается в психоэмоциональном переживании конфликтных жизненных ситуаций, связанных с ограничением в удовлетворении значимых социальных или биологических потребностей [Судаков К.В., 1986], но она не сопровождается болезненной симптоматикой. Нормальный ребенок, развивающийся в благоприятных, разумно защищенных условиях, при переживании повседневных стрессовых ситуаций демонстрирует постепенно возрастающую толерантность, формирующуюся способность к «овладевающему поведению», и степень этого овладения отражает его личностный рост, контроль над своим состоянием и над ситуацией, расширение арсенала жизненных навыков. В социально-психиатрическом аспекте более значимым является дистресс, то есть состояние эмоционального перенапряжения, которое превышает по своей интенсивности или длительности индивидуальные психофизические и личностные адаптивные возможности ребенка. Это определяет наряду с ограничением удовлетворения значимых социальных и биологических потребностей появление патологических признаков нарушений развития и жизнедеятельности.
Отличительной особенностью детской психики является то, что на тяжелые или длительные стрессы ребенок чаще реагирует дистрессом — патологической, болезненной реакцией дезадаптации. В связи с неспособностью ребенка рассказать о своих негативных переживаниях состояние дистресса у детей часто вовремя не распознается. Неспособность ребенка справиться с ситуацией проявляется в психосоматических нарушениях, отклонении в развитии, нарастающих трудностях поведения. Последние могут закрепляться и вести к стойкой дезадаптации.
Наиболее значимы следующие типы:
- стресс выраженных ограничений и/или лишений в удовлетворении витально значимых биологических и социальных потребностей детей (психическая депривация). Стресс ограничения или лишения в сфере такой социальной потребности, как общение, по своему смысловому значению выступает как стресс изоляции;
- стресс «витальной опасности», остро возникшей ситуации, связанной со страхом, в основе которого лежит переживание угрозы жизни и здоровью, личному «я» ребенка, боли;
- стресс утраты родителей и близких, вызывающий страх «остаться одному», потеряться, страх разрушения надежной и устойчивой связи с эмоционально значимыми лицами и основанного на этой связи необходимого детям «базового чувства доверия к миру»;
- стресс интенсивного эмоционального напряжения, обусловленного ожиданием негативных воздействий (угроз, физического или сексуального насилия) или вынужденным вовлечением в объективные, противоположно направленные по исходу семейные или другие конфликты взрослых;
- стресс разобщения и разрыва с привычным стереотипом семейной жизни, круга общения, занятий, учебы. В ряде случаев такой стресс может дополнять стресс утраты родителей или стресс «витальной опасности», например, когда дети вынуждены внезапно менять место жительства вместе с родными из-за неожиданных, угрожающих семье обстоятельств (беженцы); в большинстве случаев данный вид стресса усложняется за счет вынужденной изоляции и ограничения личностной активности;
- стресс «оценки», «неисполнения ожиданий» и/или «поражения» в предстоящей, настоящей или будущей деятельности (переживание неуспешности, неудачи в межличностных отношениях, в учебе, спорте и т. д.).
Дистрессовый характер этих ситуаций определяет появление не только социальной дезадаптации, но и невротических состояний, психогенных реакций и развитий.
Для медико-социальной помощи детям с последствиями депривации важно выделение следующих групп риска:
- дети, лишенные родительского попечения в результате физического или социального сиротства («социальное сиротство» — осуществленное по закону изъятие ребенка из семьи в связи с необеспечением родителями заботы, ухода и воспитания своих детей и/или угрозой их здоровью, психическому состоянию и благополучному развитию), а в широком смысле это сиротство при живых родителях;
- дети, пострадавшие от различных форм насилия (пренебрежение в удовлетворении их биологических и социальных потребностей, физическое и сексуальное насилие, жестокое обращение);
- дети, вовлеченные в криминальную среду и проявляющие криминальную активность (совершение правонарушений);
- дети, вовлеченные в глобальные социальные конфликты (дети семей беженцев и вынужденных переселенцев) и ставшие в результате их воздействия жертвами плохого обращения и/или насилия (вооруженные действия, межнациональные столкновения);
- дети с особыми потребностями и особыми условиями социализации в результате дефектов их физического и/или психического развития (дети с умственной отсталостью, нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата и другими формами дефектов).
Психические расстройства в группах риска. Реактивные расстройства привязанности. В основе данного симптомокомплекса лежит нарушение формирования устойчивых эмоционально-психологических связей ребенка. Это новый психиатрический диагноз, введенный в МКБ-10 и устанавливаемый у детей от младенческого периода до 5 лет, если они переживают состояние депривации. Выделена аналитическая депрессия [Bowlby I., 1951] как патологическая реакция ребенка на разлуку с матерью и сиблинговая депрессия [Гурьева В.А., 1998] — как реакция на появление младшего брата и ослабление внимания к старшему.
Сепарационный симптомокомплекс. Считается, что наиболее выраженные проявления данных симптомокомплексов развиваются у детей в возрасте до 3-5 лет. Наиболее часто реактивные расстройства привязанности и сепарационные симптомы наблюдаются у детей-сирот, воспитанников домов ребенка и детских домов.
Депривационный симптомокомплекс. Характеризуется полиморфностью клинических признаков, так как проявления психической депривации могут охватывать континуум психических отклонений от легких нарушений психического реагирования до выраженных расстройств интеллекта и личности. Ядро депривационного симптомокомплекса составляет задержка психофизического развития, отдельные стороны которого (соматофизическая, психическая, личностная) могут наслаиваться друг на друга, что придает ему характер «мозаичности»; оно чаще всего включает:
- искажение интеллектуального развития — от легких парциальных форм до тотальных проявлений интеллектуальной недостаточности;
- эмоциональные расстройства, включая атипические депрессивные состояния и стойкие изменения эмоционально-личностного реагирования (обедненность реакций, неспособность к эмпатии, уплощенность чувств);
- волевые нарушения — от легких форм повышенной внушаемости и конформности до снижения волевой активности, слабости и истощаемости побудительных мотивов;
- невротические реакции в виде двигательной стереотипии и привычных «патологических» действий;
- нарушения общения — от легких форм тормозимости до выраженного псевдоаутистического поведения;
- соматические симптомы, тесно связанные с аффективно-личностным реагированием.
Наряду с клиническими симптомами задержанного развития постоянно наблюдаются дополнительные психосоциальные личностные особенности. В одних случаях это тенденция к понижению личностной активности, ведущая к социальной апатии, замедленному самоопределению, неспособности к сознательному выбору своей линии жизни и как следствие «рентные установки», иждивенчество, трудности в общении. В других случаях в личностном реагировании преобладает гиперактивность с уходом в асоциальное и криминальное поведение. Это сочетается с тенденцией вести себя вызывающе, пытаясь привлечь внимание, при неумении создавать прочные эмоциональные привязанности.
В развитии депривационных нарушений и оформлении их клинической картины важное значение уделяется таким внутренним условиям, как возраст, в котором ребенок испытывает депривационное воздействие, конституциональные особенности, наличие патологической почвы, например, минимальная мозговая дисфункция. Наиболее тяжелые формы депривационных расстройств отмечаются у детей матерей-отказниц, при материнской депривации у детей-сирот, при недостаточном внимании к ребенку в условиях семьи (эмоциональная депривация), при длительной разлуке с матерью, у детей, испытывающих по различным причинам сенсорную недостаточность. Согласно МКБ-10, у детей, переживающих конфликтно-дистрессовые состояния, в клинической картине отображаются следующие группы расстройств:
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- генерализованное тревожное расстройство;
- эмоционально-поведенческие расстройства;
- индуцированные состояния.
Клинические проявления этих нарушений достаточно полно представлены в руководствах по детской клинической психиатрии.
Особое место занимают психогенные состояния у подростков в судебно-следственной ситуации. Они имеют не только большое медицинское, но и социальное значение, так как если не диагностированы своевременно, то определяют неправильную экспертную тактику, могут явиться причиной суицидального поведения, а также служить основой для последующего патологического формирования личности. Их диагностика затруднена в связи с возрастным своеобразием клинических расстройств и преобладанием непсихотического уровня нарушений.
Наиболее распространенным видом психогенного реагирования являются депрессии. Для психогенных депрессий подросткового возраста, которые наблюдаются у подростков-правонарушителей в связи с совершением криминальных действий и привлечением к уголовной ответственности, характерны стертость, внешняя малая выраженность и незавершенность клинической картины, относительная неустойчивость симптоматики, волнообразность течения, а также полиморфизм симптоматики, обусловленный включением типично возрастных поведенческих реакций. В зависимости от остроты возникновения и продолжительности течения выделяются острые, подострые и затяжные депрессивные состояния. Острые депрессивные реакции чаще развиваются у подростков 14—15 лет сразу после ареста и проявляются в виде гипер- и гипокинетических форм. При субшоковом уровне реагирования, который является преобладающим, клинические проявления ограничиваются нарушением сна, тревогой, негативно окрашенными представлениями, которые могут сопровождаться психомоторной заторможенностью или истероформными поступками. Острые депрессивные реакции могут купироваться самостоятельно, а в старшем подростковом и юношеском возрасте (при наличии патологической почвы) принимают подострое или затяжное течение.
Психопатологическая структура подострых и затяжных психогенных депрессий более многообразна. Наиболее распространен астенодепрессивный и дисфорический варианты; для юношеского возраста более характерна тревожная депрессия. Нередко структура различных вариантов психогенных депрессий окрашена истерическими проявлениями. Псевдодементные расстройства обычно представлены в виде отдельных черт «детского» поведения (например, упорный негативизм, «пуэрильные» интонации).
Очерченные депрессивные состояния развиваются у подростков-правонарушителей при наличии патологической почвы (резидуально-органическая неполноценность, личностные аномалии, шизофрения). В период выхода из реактивных состояний можно видеть нарастание патохарактерологических или психопатоподобных расстройств.
Течение психогенных реакций у несовершеннолетних достаточно часто принимает затяжной, волнообразный характер, однако в связи с очерченностью симптоматики редко привлекает к себе внимание. Следует учитывать, что затяжные психогенные состояния непсихотического уровня, развивающиеся у несовершеннолетних на патологически измененной почве, при их сочетании с синдромами «возрастной предпочтительности» из-за клинического полиморфизма создают значительные дифференциально-диагностические затруднения, что требует особой экспертной тактики (Подростковая судебная психиатрия, 1996, 1998, под ред. В.А. Гурьевой).
Другой распространенной формой психогенного реагирования в подростковом возрасте являются острые аффективные реакции. Как правило, они развиваются у несовершеннолетних с личностными акцентуациями и психопатаческими свойствами. Особое социальное и судебно-психиатрическое значение имеют острые аффективные реакции на фоне психогенного развития личности, развивающегося в условиях пролонгированного психогенного травмирования в семье. Во время этих реакций подростками могут совершаться тяжкие агрессивные криминальные действия (например, убийство лица, явившегося источником психогении).
Психогенные развития, о которых идет речь, могут длительное время оставаться нераспознанными. Своеобразие этих состояний, развивающихся у несовершеннолетних в условиях хронической психической травматизации, состоит в том, что они возникают в результате длительного повседневного воздействия психопатогенного фактора, приводящего к протрагированным реактивным изменениям психики. Пролонгированная психогения, нарушая личностную структуру, приводит к постепенному снижению «порога аффективной выносливости» и создает определенные условия для все более тяжелого течения острых аффективных реакций.
Источником пролонгированных психотравмирующих ситуаций чаще всего являются родители и близкие родственники несовершеннолетних. Их поведение характеризуется крайним деспотизмом, жестокостью, а иногда и садистскими тенденциями, и проявляется в систематических физических истязаниях, моральных оскорблениях и угрозах убийства, от которых страдают мать и дети.
Хроническая психогения играет не только этиологическую, но и патогенетическую роль, поскольку приводит к формированию психогенного развития личности, в основе которого лежит углубляющаяся депрессия с нарастающим аффективным истощением.
Острые аффективные реакции возникают на фоне указанных психогенных развитей личности по механизму «короткого замыкания». Как правило, им непосредственно предшествует очередной конфликт, действующий по типу «последней капли». Криминальные действия носят характер «разряда» аффективного напряжения. В патологических случаях деликт осуществляется как агрессивный импульсивный взрыв с сужением сознания, отсутствием борьбы мотивов, резким моторным возбуждением и признаками двигательной стереотипии.
Наряду с острыми психотическими аффективными реакциями, которые должны расцениваться как «исключительные состояния», часто наблюдаются аффективные реакции непсихотического уровня, которые могут возникать повторно, клинически оформляются в виде аффективно-личностных реакций и принимают характер привычного однотипного способа реагирования. После их завершения отсутствуют очерченные глубокие депрессивные расстройства и состояние характеризуется лишь ситуационной подавленностью или неглубокой дисфорической депрессией. Судебно-психиатрическая оценка описанных аффективных деликтов отражена в руководствах по судебной психиатрии подросткового возраста.
Особое место занимают индуцированные состояния, которые являются преимущественными для детско-подросткового возраста в связи с возрастными особенностями психики. Исследователями «индуцированного помешательства», «психического наведения», «психической контагиозное™», начиная с В.Х. Кандинского (1876), В.П. Сербского (1906) и В.М. Бехтерева (1908), отмечалось, что эти состояния особенно легко возникают в периоды глобальных исторических преобразований, социальных потрясений и экономических кризисов.
Недостаточная сформированность высших психических функций у несовершеннолетних, парциальная незрелость их психики (психический инфантилизм, формирующиеся личностные девиации), часто наблюдающаяся интеллектуальная дефицитарность разного генеза, а также такие свойства личности, как повышенная и избирательная внушаемость, подражательность, упорный поиск кумиров с их сверхценным обожествлением и аффективная ригидность являются теми факторами, которые предрасполагают к психическому индуцированию. Подростки с такими психическими нарушениями легко отождествляют себя с индуктором и достаточно длительный период некритично разделяют чужие патологические или бредовые идеи.
В детском и подростковом возрасте понятие «индуцирование» охватывает более широкий круг явлений, чем у взрослых. В частности, бредовые формы также имеют место, но встречаются редко. Индуцированные расстройства у подростков (реципиентов), если индуктор больной с бредом, по полиморфнос-ти, яркости, красочности, насыщенности фантастическими зрительными галлюцинаторными и иллюзорными образами могут даже превосходить психопатологическую продукцию индуктора и по интенсивности переживаний достигать психотического уровня.
Значительно чаще в детском и подростковом возрасте индуцирование носит непсихотический характер и отражает личностный уровень расстройств (невротические и реактивные состояния, сверхценные идеи, аффективные нарушения и пр.). Наиболее часто наблюдается психогенное индуцирование в рамках состояний, обусловленных хроническим дистрессом. При этом индуктором чаще всего становится лицо, особенно значимое для ребенка (например, мать). Индуктора и реципиента объединяют не только тесный контакт и привязанность, но и общая травмирующая ситуация. Направление и содержание переживаний совпадают, степень идентификации болезненной симптоматики на высоте состояния может быть очень высокой. Например, психогенные параноидные переживания у матери, ставшие сверхценными для ребенка, могут вызывать у последнего не только соответствующие высказывания и переживания, но и бредовое поведение (он ищет защиты, прячется, придумывает способы избавления от мнимой угрозы, обращается в милицию и пр.).
Индуцирование у несовершеннолетних может быть и непсихогенным. Детским психиатрам хорошо известно индуцирование детей психически больными родителями. В этих случаях наиболее часто отсутствует внутренняя переработка болезненных переживаний, которые просто как бы отпечатываются и бездумно воспроизводятся. Прицельный расспрос часто выявляет у ребенка непонимание того, что с ним происходит.
Наконец известен и третий вид «копирования», характерного для рассматриваемого возраста, отнесение которого к собственно индуцированию пока спорно. Здесь копируются либо невротические симптомы (тики, заикание, обкусывание ногтей и пр.), либо не болезненные явления (почерк, интонации голоса, манера говорить, выразительное гримасничанье и пр.). И в тех и в других случаях отсутствуют психогенное начало, пониженное настроение, тревога. Перенимается все то, что ярко запечатлелось и является следствием эмоционально заряженного побуждения. Однако и здесь могут преобладать элементы неполной осознанности и бездумности.
Несколько особняком стоят психические нарушения, возникающие под влиянием «веры» и активной суггестии, целенаправленных медитативных психотехник, отличающихся деструктурирующим воздействием на психику и сознательно применяемых авторитарными личностями в некоторых религиозных сектах. Эти лица могут быть психически больными, но данный признак необязателен. Индуцированные несовершеннолетние принимают участие в ритуальных убийствах, жертвоприношениях, экзорцизмах, других мистико-религиозных обрядах. Высказывания и поступки коделирантов в последние годы определялись аффективно окрашенными (преимущественно галлюцинаторно-параноидными) переживаниями биоэнергетического преследования, психическими автоматизмами с идеями психотронного или астрального воздействия. Новоявленные фантастические, ирреальные понятия (такие как «зомби», «гуманоиды», «киборги») переплетаются с примитивными средневековыми представлениями о сатане, ведьмах, демонах и легко включаются в фабулу индуцированного бреда. Как видно, содержание психопатологических феноменов в структуре психогенных расстройств отражает и актуальные социокультуральные особенности современного общества [Макушкин Е.В., 1995, 1996].
Превентивные терапевтические и реабилитационные мероприятия. Указанные аспекты социальной психиатрии детско-подросткового периода основываются на ключевом принципе: все дети обладают правами на свободу от всех форм злоупотреблений и специальную защиту. В организации специальной защиты и служб охраны психического здоровья детей определяющим является сотрудничество профессионалов и координация усилий государственных и общественных организаций, что выражается в объективной необходимости межведомственного и междисциплинарного подхода.
Все службы для детей и семьи должны быть доступны и повернуты в первую очередь к семье, к ее микросоциуму; открыты для активного обращения родителей и детей с их проблемами; способны активно взаимодействовать друг с другом при решении ключевых проблем ребенка и семьи, отступая при необходимости от ведомственных интересов ради интересов ребенка.
Следовательно, превентивная, терапевтическая и реабилитационная помощь детям и подросткам с депривационными расстройствами, дистрессовыми состояниями и другими социально обусловленными нарушениями должна осуществляться как совокупность социально-психологических и медицинских методов воздействия и строиться на принципах комплексности, ступенчатости, индивидуальности и долговременное™. Она должна быть обращена к механизмам психологической защиты, к повышению личностной активности и организации различных форм поддержки, формированию навыков, расширяющих адаптивные возможности пострадавших детей в различных сферах их жизнедеятельности (семейной, учебной, коммуникативной).
Многочисленные исследования показали, что превентивные образовательные программы для школ, имеющие своей целью увеличение уровня осведомления о жестоком обращении и пренебрежении детьми, играют существенную роль в предупреждении детской уступчивости, в росте навыков личной безопасности. Разработаны превентивные программы обучения детей от старшего дошкольного до подросткового возраста навыкам, нацеленным на раннее выявление случаев злоупотребления детьми и на усвоение приемов личной безопасности.
К различным компонентам превентивных программ следует также отнести организацию информационных встреч специалистов с директорами школ и преподавателями по обсуждению роли и ответственности образовательных учреждений в предупреждении насилия над детьми; разработку программ-тренингов для школьного персонала, для родителей. Превентивные образовательные программы доказали свою целесообразность не только в обучении детей, но и в проблеме вовлечения родителей, учителей и других профессионалов в программы предупреждения насилия. Достаточно широко превентивные образовательные программы сочетаются с работой «телефонов доверия». В этих случаях ребенок может получить консультацию по тем же вопросам, которые освещаются в рамках групповых образовательных программ, наряду с оказанием ему индивидуальной поддержки.
Процесс оказания терапевтической помощи разделяется на несколько этапов.
1. Этап диагностики нарушений психики и сопутствующих отклонений развития, а также оценки личностных психологических свойств и вторичных факторов риска расстройств адаптации. Особенностью данного этапа в социально-психиатрическом контексте является то, что он должен быть основан на личностно-ориентированном проблемном подходе к оценке каждого социально-психиатрического случая и на концепции функционального диагноза. Суть личностно-ориентированного проблемного подхода выражается в том, что выделение основной проблемы является ведущим как в диагностике, так и в оказании помощи. В связи с таким принципом при формулировании функционального диагноза в детском и подростковом возрасте, кроме оценки в форме клинического психиатрического симптомокомплекса (1-я ось), необходимо обязательно учитывать нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие физические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось).
Такой многоуровневый подход является современным методологическим принципом в оценке психического здоровья детей и для своей реализации требует, во-первых, междисциплинарного взаимодействия специалистов при оказании помощи; во-вторых, своим практическим выходом он ориентирован на оказание не только консультативно-диагностической, лечебной помощи, что достаточно привычно для врача, но и на проблемы медико-социальной реабилитационной помощи.
Наиболее общими медико-социальными вопросами при оказании социально-психиатрической помощи являются: тревога, депрессия и низкая самооценка, психосоматические нарушения, посттравматические стрессовые расстройства, общие поведенческие проблемы, включая суицидальное поведение, злоупотребление наркотическими средствами, девиантное и дисоциальное поведение. Наиболее оптимальным вариантом обеспечения консультативно-диагностической помощью является оценка состояния здоровья детей функциональной бригадой специалистов в составе педиатра, невролога, медицинского или школьного психолога, детского психиатра-психотерапевта. Целесообразно, чтобы всех детей дошкольного возраста с риском развития депривационных расстройств и дистрессовых состояний осматривал детский психиатр, что, несомненно, способствует профилактике нервно-психических нарушений.
2. Этап специфической лечебной психотерапевтической и психокоррекционной помощи. Все формы терапевтического вмешательства должны применяться к ребенку с учетом его развития. Это значит, что интерпретация ребенком значения плохого обращения и злоупотребления существенно определяется возрастом; что стратегия терапевтического вмешательства должна соотноситься с умением и способностями, обусловленными этапом и характером развития (например, терапевтический подход, основанный на словесном общении, будет неэффективен с ребенком, у которого нарушены способности выражения своих чувств с помощью речи).
Стратегию терапевтического вмешательства в социально-психиатрическом ключе целесообразно ориентировать на «семейную практику». Лечебные программы должны обязательно вовлекать родителей, а также широкий круг эмоционально значимых взрослых, имеющих дело с ребенком-жертвой, для обеспечения психологической помощи. Детям, включенным в терапевтические программы, необходимо организовать терапевтически опосредованную среду, в которой они смогут получать эмоциональную поддержку в период лечения, направленного на коррекцию переживаний, связанных с насилием.
Некоторые дети — особенно жертвы сексуального насилия — отказываются от терапии, что требует терпеливого отношения со стороны эмпатически настроенного специалиста и поддержки со стороны эмоционально значимых для ребенка лиц. Некоторые родители, особенно испытывающие недоверие, подозрительность, оказывают противодействие любым формам терапевтического вмешательства, поэтому необходимо уделять большое внимание выстраиванию доверительных отношений с семьей. Специалист, взаимодействующий с семьей в домашних условиях, становится первичным и интегральным звеном в помощи, отзываемой другими членами терапевтической программы.
Учитывая разнообразие вариантов развития и симптомов, клиницист должен уметь работать с широким спектром нарушений поведения и неспецифических дисфункциональных расстройств. Общими целями терапии являются:
- уменьшение степени выраженности дистресса;
- формирование способности дистанцироваться от ситуации насилия и свободно, без тревоги или других негативных чувств, выражать свое отношение к происшедшему насилию и его последствиям;
- оказание помощи в осознании травмы и характера сопутствующих ей переживаний;
- развитие способностей к новому адаптивному способу взаимодействия с окружающим миром.
С учетом возраста и уровня развития ребенка эти цели могут достигаться посредством когнитивно-поведенческой или аналитически ориентированной индивидуальной или групповой психотерапии. Для детей младшего возраста ведущими являются методы игровой психотерапии.
Помощь на втором этапе наиболее эффективно оказывается функциональной бригадой специалистов: детский психиатр-психотерапевт, психолог, социальный работник в условиях лечебного учреждения (кризисный стационар, дневной стационар). Задачей этого этапа является оказание лечебной психотерапевтической помощи и специализированной помощи ребенку и семье.
3. Этап неспецифической психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи.
Оказание помощи на этом этапе достаточно часто связано с помещением детей в приюты, то есть в места временного пребывания, для оказания психологической и социальной помощи. Социально-психологическая реабилитация детей направлена, в первую очередь, на коррекцию нарушений социализации. Они выражаются в расстройствах адаптации к новой обстановке и к новым людям, в нарушениях привязанностей, способностей выражать свои чувства и отношения, в различных формах негативно-деструктивного поведения. У детей, которые с младшего возраста испытывали недостаток внимания и плохое обращение, отмечается выраженная задержка в формировании социальных навыков опрятности, общения, поскольку семья как необходимая ячейка социализации не выполняла своих функций.
Первым шагом неспецифической психокоррекционной помощи в таких условиях является формирование у эмоционально травмированного ребенка чувства безопасности и доверия. Одновременно восстанавливаются навыки опрятности, гигиены, первичные навыки общения и эмоциональной близости.
Вторым шагом является организация психокоррекционной работы, направленной на восстановление навыков обучения. Она включает элементы коррекционно-развивающего обучения и осуществляется в комплексном ключе психологами и воспитателями совместно с педагогами.
Третьим шагом является определение дальнейшей судьбы и маршрута ребенка, поступившего в приют. Для этой цели прежде всего необходимо определить, можно возвратить ребенка в семью или нет. В связи с решением этих задач проводится диагностическое обследование семьи ребенка. Как правило, оно выполняется социальным работником. Диагностическое обследование семьи может сочетаться с оказанием психологической и психокоррекционной помощи родителям, проявляющим к своим детям жестокое отношение. При установлении невозможности возвращения ребенка в родительскую семью осуществляется реабилитационная программа подготовки его в учреждение интернатного типа или в приемную семью. В связи с выполнением этих задач должно осуществляться тесное взаимодействие и сотрудничество приюта с другими учреждениями, занимающимися оказанием помощи детям: медицинскими, образовательными службами, органами социальной защиты, опеки и попечительства.
На третьем этапе комплексная помощь осуществляется при ведущей роли социального работника или социального педагога психологом и детским психиатром-психотерапевтом. Задачи этих специалистов определяются тем, что ребенку необходимо как можно быстрее вернуться к обычному жизненному укладу, ему нужна поддержка, чтобы установить взаимодействие с родителями, сверстниками, школой. Иногда дети бывают заинтересованы поменять жизненную ситуацию, место жительства, школу. В тех случаях, когда эта направленность установок и интересов не проработана психологическими способами, дети совершают побеги, проявляют наклонность к бродяжничеству. Ведущими формами работы на этом этапе становятся разнообразные приемы, направленные на социально-восстановительную и коррекционную помощь. Базовыми являются методы социально-психологического тренинга:
- социально-психологический тренинг межличностного общения;
- социально-психологический тренинг с организацией семейной поддержки;
- социально-психологический тренинг с элементами развития интеллектуальных способностей ребенка, позволяющий более эффективно включаться в учебную деятельность;
- тренинг адаптивных способностей, направленный на защиту от дистресса.
На таком этапе формируются различные формы преемственности и взаимодействия с терапевтическими группами детей и подростков, которые прошли программы медико-социальной реабилитации в связи с депривационными состояниями, посттравматическими стрессовыми расстройствами или нарушениями адаптации в связи с эмоционально-поведенческими нарушениями.
Такой личностно-ориентированный комплексный подход позволяет предупредить рецидивное развитие депривационных симптомокомплексов или дистресса, а также их личностные и поведенческие последствия в отдаленном периоде.
Указанные этапы представляют единую технологическую цепь медико-социальной помощи и реабилитации детей с дистрессом. Ее динамичность, ступенчатость и преемственность позволяют наиболее полно решать вопросы восстановления психического здоровья и оптимального социального функционирования детей.