Социальная фобия впервые была описана Р. Janet в 1913 г. как «страх публичного действия, провоцирующий появление тревоги по поводу морального положения в кругу людей».
Эпидемиология. Показатели распространенности социальной фобии (СФ) варьируют в пределах 7-12% (Heimberg R. G. [et al.], 2000). В подростковой субпопуляции этот показатель составляет 9,6 % (Bernstein В. Е. [et al.], 2013). В выборке амбулаторных больных психиатрических заведений больные с СФ составляют 10-20 % от числа всех больных с ТФР. Соотношение женщин и мужчин, по эпидемиологическим данным, оценивается как 1.5-2:1, однако в клинических выборках отмечается преобладание среди пациентов мужчин, при этом причина этого феномена не изучена (Guntheroth W., 2007).
Этиология и патогенез. Установлено, что у лиц с СФ структуры миндалины, префронтальной коры, гиппокампа и стриатума, отвечающие за когнитивноэмоциональную обработку информации об окружающей обстановке и самом себе, посредством кортико-лимбических и кортико-стриарных связей генерируют искаженные реакции в ответ на предъявление случайных изображений человеческих лиц, что, как считается, является отражением гиперчувствительности не только к негативным, но и аффективно-нейтральным стимулам. На биохимическом уровне у пациентов с СФ выявляется повышенная концентрация глутамата в передних отделах поясной извилины, а также нарушения обмена дофамина и серотонина в стриатуме (Stein М„ Stein D., 2008).
Многочисленными генетическими исследованиями было показано влияние наследственных факторов на формирование СФ, риск которой у ближайших родственников больных в 10 раз выше, чем по популяции в целом. Кандидатными генами считаются ген транспортера серотонина (SERT), функциональный вариант гена p-адренорецептора — ADRB1, а также ген регулятора G-протеиновой трансляции 2 RGS2 (Strug L. [et al.], 2008; Smoller J. [et al.], 2008).
Наряду с этим показана роль социальных факторов в формировании заболевания (Coupland N.J., 2001), прежде всего связанных с семейным окружением: воспитание в условиях гиперпротекции и сверхконтроля, чрезмерной критики, жестокого обращения (воспитание по типу «Золушки», «ежовых рукавиц»).
Клиника и диагностика. СФ образно описывается как «болезнь нереализованного потенциала», поскольку большинство пациентов не обращаются за профессиональной помощью, несмотря на дезадаптирующую роль заболевания, препятствующего полноценной социальной жизни. Заболевание характеризуется, прежде всего, страхом находиться в центре внимания. Больные боятся быть смешными, униженными, стыдятся собственной скованности. Несмотря на то что к этому страху имеется критическое отношение, их не оставляют постоянные тревога и дискомфорт.
В DSM-V приводится следующий перечень ситуаций, вызывающих тревогу у больных СФ:
- знакомство с людьми своего возраста;
- общение с лицами, занимающими более высокое социальное положение (учителя, начальники, лица старшего возраста);
- нахождение в большой группе сверстников (например, на вечеринке, в школьной столовой);
- посещение общественного помещения, в котором уже ожидают другие люди;
- общение с малознакомыми людьми;
- встреча с людьми, представляющими существенный интерес для больных;
- любая другая ситуация, в которой больные могли бы оказаться в центре внимания или совершить какую-либо оплошность (выполнять какую-либо работу, принимать пищу, пить, выступать, когда кто-нибудь наблюдает за больным либо перед аудиторией; сдавать экзамены и т. п.).
Предлагается выделять генерализованную (при наличии 7 или более избегаемых ситуаций) и ограниченную (6 и менее избегаемых ситуаций) формы СФ.
Диагностические критерии социальной фобии по МКБ-10
А. Должен присутствовать один из следующих признаков:
- выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;
- выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.
Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате).
Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться как минимум два симптома пароксизмальной тревоги в пугающих ситуациях (как они определены критерием «Б» для F40.0 — «агорафобии»), а также один из следующих симптомов:
- покраснение и «дрожь»;
- страх рвоты;
- позывы или страх мочеиспускания или дефекации.
В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избежать ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б, не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.
Течение и прогноз. Социальная фобия обычно начинается в среднем подростковом возрасте, иногда как изначально присущая больному и со временем усиливающаяся застенчивость, но клинически оформляется в среднем к 19 годам. Вместе с тем дебют может следовать за психотравмирующей ситуацией, в которой больной испытал публичное унижение, но такая связь редко однозначно доказывается. Продолжительность заболевания часто пожизненная, хотя выраженность его может уменьшиться во взрослом периоде жизни. Тяжесть состояния колеблется в зависимости от стрессоров и иных психоэмоциональных нагрузок. Например, СФ может уменьшиться после женитьбы и возобновиться после смерти супруга. СФ свойственно сочетание с другими тревожными расстройствами, наблюдающимися у 20-30 % больных: с агорафобией (27 %), паническим расстройством (20,5 %), посттравматическим стрессовым расстройством (17,1 %), изолированной фобией (12,8 %). У 18,6 % пациентов выявляются признаки аффективных расстройств.
При изучении 10-летнего катамнеза выздоровление отмечено только в 35 % случаев, у 34 % больных выявляются рецидивы после достижения ремиссии, у оставшейся части пациентов течение непрерывное (Keller М. В., 2006).
Дифференциальный диагноз. Социальные фобии следует дифференцировать от агорафобии, при которой также наблюдается избегание ряда социальных ситуаций. Однако в случае последней возникновение тревоги не ограничивается только этими ситуациями, а перечень триггеров тревожных пароксизмов существенно шире. Кроме того, в типичных случаях присутствие сопровождающего из числа близких лиц больных заметно снижает выраженность тревоги при агорафобии, чего не наблюдается при СФ.
Боязнь испытать чувство неловкости или отвержения наблюдается также при генерализованном тревожном расстройстве и изолированной фобии (например, смущение вследствие развития обморочного состояния при взятии крови на анализ), но она не является главной жалобой больных и вторична по отношению к осевой симптоматике. Кроме того, при генерализованной тревоге, как и при СФ, отмечается чрезмерная озабоченность качеством выполненной работы, однако в первом случае она возникает даже когда больные не оцениваются другими людьми, тогда как при СФ потенциальная оценка является ключом к возникновению тревоги.
Многие поведенческие паттерны СФ свойственны и избегающему расстройству личности, при дифференциации от которого следует учитывать наличие общих диагностических критериев для личностных нарушений.
Волнение перед выходом на сцену, выступлением перед аудиторией, чувство смущения в иных социальных ситуациях свойственно и здоровым людям, поэтому следует учитывать, что диагноз СФ может устанавливаться лишь при выраженных проявлениях тревоги и избегающего поведения, которые невозможно контролировать волевым усилием и которые приводят к заметному длительному ухудшению психического состояния и социального функционирования.
Лечение. Среди препаратов с доказанной эффективностью при СФ наибольшее значение имеют обратимые и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМА и ИМАО), например фенелзин (90 мг/сут), моклобемид (600 мг/сут) и т. п. Другие препараты, применяемые при лечении социальной фобии, включают бензодиазепины, p-блокаторы, анксиолитик небензодиазепинового ряда буспирон и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
В рамках психотерапевтической помощи, использующейся в качестве дополнения или альтернативы фармакотерапии, методов когнитивно-поведенческой терапии пациенты обучаются справляться с отрицательными установками (убежденностью в неотвратимости неудачи в социальных ситуациях). Эффективны также методы групповой психотерапии.