Расстройство адаптации (РА) представляет собой наиболее неопределенную категорию в классификации МКБ-10, в дефинициях которой эти расстройства «являются психологически понятным ответом на определенный стрессор или стрессоры, который приводит к появлению клинически значимых эмоциональных или поведенческих симптомов».
Эпидемиология. Считается, что расстройства адаптации весьма распространены и встречаются в любой возрастной группе, хотя данные официальной статистики показывают, что уровни заболеваемости варьируют в широких пределах в зависимости от категории изучаемого населения и методов оценки. Во взрослых клинических выборках женщинам этот диагноз ставится вдвое чаще, чем мужчинам. У детей и подростков же соотношение мальчиков и девочек примерно одинаковое.
В среднем распространенность РА в США колеблется от 2 до 8 % в детскоподростковой группе и у лиц пожилого возраста. Среди стационарных больных общесоматических отделений оно диагностируется у 12 % пациентов. В узкоспециализированных выборках лиц, перенесших определенный стрессор (например, после операций на сердце), — у 50 %. В выборке амбулаторных психиатрических пациентов РА отмечаются в 10-30 % случаев (DSM-IV). В европейских странах распространенность РА среди населения оценивается приблизительно в 1 % (Carta М. G. [et al.], 2009). Среди военнослужащих, находящихся в зонах локальных вооруженных конфликтов, в частности в Ираке, этот диагноз встречается в 37,6 % случаев от числа всех диагностируемых психических расстройств (Rundell J. R„ 2006). В России в клинической выборке военнослужащих, проходивших лечение в психиатрическом стационаре, доля адаптационных нарушений составляет 28,1 % (Марченко А. А., 2009).
Этиологические факторы. Адаптационные нарушения возникают при несоответствии личностных ресурсов требованиям, предъявляемым стрессовой ситуацией. Среди основных стрессоров выделяют: в детском возрасте — переезд семьи, смену школы, разлуку с родителями, рождение сиблинга, конфликтные отношения со сверстниками, школьная неуспеваемость; у взрослых лиц — вступление в брак, развод, семейные конфликты, выявление серьезного заболевания, рождение ребенка, финансовые проблемы, потеря работы, в том числе и выход на пенсию.
Среди факторов «почвы» указывают на роль в формировании предрасположенности к РА девиантных типов воспитания (гиперпротекции, жестокого обращения), личностных характеристик (высокого нейротизма, интроверсии, выраженных акцентуаций характера или явной патологии личности), а также низкого образовательного ценза.
Клиника и диагностика
Ядро расстройств адаптации составляют клинически значимые аффективные или поведенческие нарушения, как правило, депрессивного спектра: тревога, раздражительность, подавленность, плаксивость, чувство внутреннего напряжения и т. п. Типичными проявлениями также являются так называемые симптомы интрузии — навязчивые руминации на тему психотравмирующей ситуации, яркие образные представления, воспоминания о стрессовом событии, которые не удается подавить волевым усилием и которые препятствуют нормальному функционированию человека (выполнению рутинных должностных обязанностей, поддержанию межличностных отношений и т. п.). Высокая личностная значимость стрессового события обнаруживается в ходе беседы, когда обсуждение психотравмирующей ситуации вызывает яркую эмоциональную реакцию с выраженными вегетативными проявлениями; в то же время смена темы зачастую приводит к тому, что больной быстро «проясняется». Как правило, наблюдаются диссомнические расстройства с преобладанием нарушений засыпания. Характерно также снижение или отсутствие аппетита.
Симптомы при РА должны развиться в течение 3 мес. после начала действия стрессора. Стрессор может быть однократным событием (например, завершение романтичных отношений) или многократным (например, выраженные профессиональные трудности или семейные проблемы). Стрессоры могут быть текущими (например, связанный с сезонными деловыми кризисами) или непрерывными (например, проживание в соседстве с криминальными элементами). Стрессоры могут затрагивать как отдельного человека, так и микросоциальную группу (например, семью) или целые сообщества или общины (например, как при стихийном бедствии). Некоторые стрессоры могут сопровождать события, связанные с нормальным развитием (например, начало обучения в школе, женитьба, появление детей, невозможность достижения поставленных профессиональных целей, выход на пенсию).
Субъективный дистресс и нарушение функционирования часто проявляются как снижение продуктивности на работе или временные изменения в социальных отношениях. Расстройства адаптации часто связаны с суицидальными попытками, которые наблюдаются у 4 % больных, однако в подростковом возрасте этот показатель достигает 25 % (Carta М. G. [et al.], 2009). Нередкими являются и соматические жалобы. Расстройства адаптации отмечаются у людей с уже существующими психическими расстройствами в отдельных выборках, например у детей и подростков, а также у пациентов с терапевтической и хирургической патологией. Наличие РА может отягощать течение сопутствующих заболеваний у последней категории лиц (например, за счет снижения комплайентности с рекомендованным режимом или длительностью лечения).
На клиническое значение реакции указывает выраженный дистресс, который превышает по силе тот, что ожидался бы, исходя из характера и выраженности стрессора, или заметное ухудшение в социальном или профессиональном (учебном) функционировании. Эта категория не должна использоваться, если клинические проявления соответствуют критериям для любой другой таксономической единицы (например, тревожному или аффективному расстройству) или являются просто усилением ранее существовавшего расстройства. Однако расстройство адаптации может быть диагностировано при наличии других форм расстройств, если последние не объясняют паттерн симптомов, которые возникли в ответ на стрессор.
Критерии расстройства адаптации по МКБ-10
А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип.
Б. Симптомы или нарушение поведения по типу, обнаруживаемому при других аффективных расстройствах (F30 — F39) (за исключением бреда и галлюцинаций), любых расстройствах в F40 — F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и расстройствах поведения (F91), но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств. Симптомы могут быть вариабельными по форме и тяжести.
Выделяют следующие подтипы РА:
- кратковременная депрессивная реакция (F43.20) — преходящее легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца;
- пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) — легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более двух лет;
- смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22) — симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3);
- РА с преобладанием расстройств других эмоций (F43.23) — симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2), но они не настолько выражены, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства (например, депрессивный эпизод или паническое расстройство);
- РА с преобладанием нарушения поведения — основные нарушения проявляются в поведенческой сфере, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением.
Течение и прогноз
По определению, разрешение симптоматики адаптационных нарушений должно произойти в течение 6 мес. после завершения действия стрессора (или его последствий), однако симптомы могут сохраниться в течение и более длительного периода, если стрессор или его последствия носят хронический характер. Персистирование адаптационных нарушений или их развитие в более серьезное расстройство (например, депрессивный эпизод) более вероятно у детей и подростков.
Коморбидные нарушения, среди которых наиболее частыми являются расстройства личности и аддиктивная патология (последняя, по данным W. М. Greenberg [et al.] (1995), отмечается у 76 % лиц с РА), являются факторами негативного прогноза.
В большинстве случаев (от 71 до 79 %) адаптационные нарушения благополучно разрешаются, вместе с тем у 13 % больных при пятилетием катамнезе выявляются депрессивные расстройства, у 8 % — расстройства личности, в 2 % случаев отмечены завершенные суициды (Carta М. G. [et al.], 2009). При регоспитализациях этот диагноз повторно устанавливается лишь у 18 % больных (Greenberg W. М. [et al.], 1995).
Сходные показатели исхода выявлены и у военнослужащих, где выздоровление в течение 6 мес. отмечается у 4/5 больных с РА (Wilson S., 2008).
Дифференциальный диагноз. Расстройство адаптации — остаточная категория, используемая, чтобы описать клинические проявления, являющиеся ответом на опознаваемый стрессор, но при этом эти проявления не должны соответствовать критериям других, более определенных расстройств. Например, если у пациента выявляются симптомы, укладывающиеся в критерии депрессивного эпизода, диагноз РА неприменим. РА может быть установлено в дополнение к другой форме расстройства, только если последнее не объясняет специфических симптомов, которые возникают в ответ на стрессор. Например, у пациента может развиться кратковременная депрессивная реакция после потери работы, и в то же время у него имеется диагноз обсессивно-компульсивного расстройства.
Поскольку проявления расстройств личности также часто усиливаются в условиях стрессовых воздействий, дополнительный диагноз РА обычно не делается. Однако если симптомы, которые не характерны для личностной патологии, появляются в ответ на стрессор (например, у человека с параноидным расстройством личности развивается подавленное настроение в ответ на потерю работы), дополнительный диагноз РА может быть уместным.
Следует также иметь в виду, что диагноз РА требует присутствия четко определяемого стрессора, в отличие от нетипичных или субпороговых проявлений, которые диагностируются как прочие тревожные расстройства. Если симптомы РА длятся дольше 6 мес. после окончания стрессора или его последствий, диагноз должен быть изменен на другое расстройство, обычно ГТР или депрессивного эпизода. Исключение составляет «пролонгированная депрессивная реакция», которая может продолжаться до двух лет. При дифдиагнозе с ПТСР или ОРС следует учитывать, что РА может быть вызвано стрессором любой тяжести и может проявляться более широким и менее специфичным диапазоном симптомов.
Лечение. Общепризнанным является мнение, что психотерапия остается методом выбора в лечении РА. В рамках данного метода основными подходами считаются проблемно ориентированная, психодинамическая терапия и терапия межличностных отношений, а также аутогенная тренировка (Jojic В. R., Leposavic L. М., 2005).
Психофармакотерапия обычно ограничивается назначением кратковременных курсов транквилизаторов (тофизопам, этифоксин, фенибут) в небольших дозировках, растительных седативных средств, ноотропных препаратов. В случае затяжных нарушений возможно применение антидепрессантов (пароксетин, эсциталопрам, тразодон).