Психотерапия — вид лечения больных, имеющий целью изменить ход мыслительного процесса и поведенческие реакции человека путем опосредованного воздействия на психику в ходе общения больного с врачом или другими лицами (пациентами, родственниками, партнерами и т. д.). Наряду с этим распространенным определением психотерапии в отечественной литературе является следующее: психотерапия — система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д.). В настоящее время принято различать:
- общую психотерапию — комплекс неспецифических психических факторов, воздействующих на пациента для повышения его психической адаптации и дополняющих основное лечение;
- частную психотерапию, под которой понимают применение специфических психотерапевтических методов (психотехник) как основных в лечении больного или существенно влияющих на него.
Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких «мишеней»). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени — это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии — это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под «ресурсами» обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения.
Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с разными расстройствами. Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего расстройства. Чем более выражена психогенная природа заболевания (т. е. чем более выражена психологически понятная связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.
Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями основного заболевания, которые могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующим воздействием основного заболевания. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая реакция личности на болезнь также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами). В-третьих, возможны психологические и социально-психологические последствия (тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса и невозможности удовлетворения значимых для личности отношений). В-четвертых, в процессе хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, т. е. формирование в процессе болезни личностных особенностей (повышенной сенситивности, тревожности, эгоцентричности), нуждающихся в корригирующих воздействиях. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, в том числе его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.
В целом, определяя показания к применению психотерапевтических методов, можно сказать, что психотерапия может применяться в тех случаях, когда для нее отсутствуют следующие противопоказания:
- по жизненным показаниям необходимо иное, не психотерапевтическое воздействие;
- психотерапия неэффективна;
- психотерапия противопоказана в связи с морально-этическими ограничениями или обострением психического расстройства.
В частности, с помощью гипносуггестивной терапии можно уменьшить (или полностью редуцировать) болевые ощущения, которые могут носить «органический» характер (например, при аппендиците) и нуждаться в ином лечении (в данном случае оперативном). Психотерапия может быть неэффективна при работе с тяжело слабоумным пациентом либо при работе конкретных специалистов с конкретными пациентами или некоторыми психопатологическими состояниями (одни специалисты эффективнее взаимодействуют с детьми, другие — с пожилыми людьми; кто-то эффективно работает с истерическими нарушениями и менее эффективно — с фобическими и т. д.). Наконец, противопоказания в связи с морально-этическими ограничениями очень зависят от конкретной школы психотерапии, совершенно недопустимое поведение в одной школе может приветствоваться и одобряться в другой (например, традиционный психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как специалист в области гештальт- и поведенческой терапии во время сеанса активно взаимодействует с пациентом). Гипнотерапия противопоказана при бредовых формах психозов с идеями воздействия, влияния и т. п.
Среди факторов, определяющих эффективность психотерапии, можно выделить следующие:
- ожидания пациента, значение для него психотерапевтического процесса и факта излечения (возможная неосознаваемая условная «желательность» болезни);
- характер расстройств пациента;
- комплаентность и готовность к сотрудничеству пациента;
- ожидания психотерапевта и его опыт;
- специфическое воздействие конкретных методов психотерапии.
Психодинамигеское направление включает в себя, прежде всего, психоанализ и личностно ориентированную психотерапию. Психодинамический подход ставит на первое место интрапсихические конфликты, являющиеся результатом динамической и обычно бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности. Классический психоанализ 3. Фрейда (1895) обозначает специфический тип терапии, при котором пациент вербализует мысли, включая свободные ассоциации, фантазии и сны, на основании чего психотерапевт пытается сделать заключение о бессознательных конфликтах, являющихся причинами симптомов и проблем характера пациента, и интерпретирует их для пациента, чтобы способствовать поиску путей разрешения проблем. В настоящее время существует значительное количество разновидностей психодинамической психотерапии: индивидуальная психология (Адлер А., 1911), эго-психология (Фрейд А., 1927), неофрейдизм (Юнг К., 1904; Хорни К., 1937; Фромм Э., 1941), психология объектных отношений (Клейн М., 1946) и др.
Личностно ориентированная (патогенетическая, реконструктивная) психотерапия (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1982) направлена на осознание и реконструкцию отношений личности. Понимание больным истинных источников собственных невротических расстройств — осознание (инсайт) позволяет провести реконструкцию отношений личности путем коррекции нарушенных и выработки новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.
Когнитивно-поведенческое направление — это интеграция рационально-эмо-тивной терапии А. Эллиса (1962), когнитивной терапии А. Бека (1985) и поведенческой (бихевиоральной) терапии Д. Вольпе (1962). Методы когнитивно-поведенческой терапии направлены на замену неадекватных, приводящих к дезадаптации, форм поведенческих реакций более рациональными. Целями когнитивно-поведенческой терапии являются исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоциональное реагирование. В рамках данного направления применяются контробусловливание и оперантные методы. Контробусловливание включает в себя систематическую десенсибилизацию (выработку реакций, противоположных тем, которые приводят к дезадаптации) и имплозивную терапию (помещение пациента в индивидуально значимую психотравмирующую ситуацию с целью выработки к ней соответствующих адаптационных механизмов). Среди оперантных методов выделяют такие, как метод формирования поведения (выработка оптимальных форм поведения путем применения системы поощрительных мероприятий) и метод «накопления жетонов» (система накопления определенных «привилегий»).
Экзистенциально-гуманистическое направление ориентировано на доведение до понимания пациента смысла, который он старается придать своей жизни, путем анализа каждого его поведенческого акта. Истоки экзистенциализма связаны с именем Серена Кьеркегора (1813-1855), который ввел и утвердил понятие экзистенции (уникальной и неповторимой человеческой жизни) в философском и культурном обиходе. Данное направление включает в себя клиент-центрированную терапию К. Роджерса (1951), экзистенциальную психотерапию И. Ялома (1980), логотерапию В. Франкла (1961), гештальт-терапию Ф. Перлза (1947) и др.
Экзистенциально-гуманистическая психотерапия предполагает работу не с отдельными симптомами, а с глубинным содержанием, позволяя сделать жизнь более осознанной. Экзистенциальная психотерапия основана на тезисе, согласно которому внутренние конфликты проистекают не столько из борьбы пациента с подавляемыми инстинктивными склонностями или полузабытыми травматическими воспоминаниями, сколько из внутреннего конфликта с «данностями» существования: смертью, свободой, изоляцией, бессмысленностью. В процессе экзистенциально-гуманистической психотерапии психотерапевт помогает пациенту проанализировать, как он отвечает на экзистенциальные вопросы жизни, и попытаться пересмотреть некоторые из ответов так, чтобы сделать его жизнь более аутентичной и более реализованной. Конечная цель экзистенциальной психотерапии — помочь пациенту почувствовать себя способным на большее в своей жизни и имеющим выбор там, где ранее он переживал вынужденность существования.
Суггестивное направление включает в себя методы, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение (или самовнушение), реализуемое в состоянии бодрствования или гипноза. Внушение — подача информации, воспринимаемой без критической оценки пациента и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. При гипнотерапии используется особое состояние сознания (измененное, трансовое), позволяющее повысить внушаемость пациента и сделать суггестию более эффективной. Развитие гипнотерапии связано с такими именами, как Ф. Месмер, Д. Брэд, Ж. Шарко, И. Бернгейм, А. Форель, В. М. Бехтерев, М. Эриксон и др. В рамках гипносуггестивной психотерапии используются директивные (авторитарные) техники и недирективные (эриксонианские) подходы.
Традиционный сеанс гипнотерапии условно разделяется на четыре периода:
- введение в гипнотическое состояние;
- углубление гипнотического состояния;
- утилизация гипнотического состояния (имплантации лечебных суггестий);
- вывод из гипнотического состояния (дегипнотизация).
В классической традиции гипнотические состояния подразделяются как минимум на три степени глубины: сомноленция, гипотаксия, сомнамбулизм.
При эриксонианском подходе психотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому любые изменения в состоянии пациента рассматриваются как проявления терапевтического транса. Общим принципом для всех суггестивных воздействий является их обязательное созвучие доминанте выздоровления, задаче благополучного дальнейшего развития личности пациента.
Следует подчеркнуть, что различные направления и психотерапевтические ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой — от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений, при этом психотерапевт, как правило, не ограничивается использованием какой-либо одной техники, а применяет разные приемы в зависимости от особенностей психотерапевтического процесса и конечных целей психотерапии.