В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания. В последующем она
была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход.
Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:
- неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;
- наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;
- нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);
- личностными особенностями;
- психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
- фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
- особенностями психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями. Эти отклонения в здоровье (ребенка) могут быть вызваны хромосомными аберрациями, например, при синдроме Дауна, эмбриопатией, обусловленной алкоголизацией или наркотизацией матери, глубокой недоношенностью или осложненной внутримозговыми кровоизлияниями, гипоксией, другими внутриутробными поражениями мозга плода. Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих отклонений в развитии связывают с поражением лимбической структуры.
Наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам. Соматическая предрасположенность обнаруживается у больных с артериальной гипертензией в 22,7-62,5% случаев, что соответствует и данным наших сотрудников. В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические заболевания. Роль наследственного фактора при нейродермите — 66%, при экземе — 61%. Известно также и о предрасположенности при других психосоматических расстройствах: язвенном колите, язве желудка, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе. Наряду с изучением генеалогии больных, доказательством в пользу участия генетических факторов служат исследования близнецов с психосоматическими расстройствами.
Нейродинамические сдвиги. Изменения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и др. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждениями структур или вторичными при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем.
С регуляцией эмоциональности и сексуального поведения, влечений, а также с вегетативным представительством наиболее тесно связана лимбическая система головного мозга, поэтому расстройства ее деятельности оказываются наиболее важным фактором в происхождении психосоматических расстройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующих внутренних органов (висцеральной системы), возникает их относительная независимость от состояния высшей нервной деятельности. Для понимания нейродинамических сдвигов привлекают представления о различном участии левого и правого полушарий в формировании эмоционального фона и в реакциях на внешние воздействия. Предполагают, что доминирующее (ведущее) полушарие понижает интенсивность реакций на эмоциональные стрессовые воздействия. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями.
Личностные особенности. Поиски психологических качеств, ответственных за определенное психосоматическое расстройство, сначала привели к описанию конкретных характерологических черт, ответственных, например, за гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца. Затем этиологию психосоматических расстройств увидели в комплексе особенностей, обозначавшихся инфантильностью, алекситимией, недоразвитием межличностных отношений, личностью типа «А» и т. д. Ответственными за высокий риск психосоматического расстройства оказываются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к той или иной болезни. Однако удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность (чувствительность), склонность к легкому возникновению фрустраций (разочарований), преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов.
Специально обращают внимание на глубину осознавания стрессовых событий, а также на те личностные особенности, от которых оно зависит, так как предполагают, что это качество личности определяет, почему то или иное событие становится стрессовым для конкретной личности. Некоторые исследователи считают, что умение преодолевать жизненные трудности определяет, станут ли они стрессовыми.
Психическое и физическое состояние ребенка или подростка во время действия психотравмирующих событий. Чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид, зависят от того состояния, в котором он в это время находится. Возникновение в момент переживания житейских трудностей чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствие активности и предприимчивости приводило к заболеванию, тогда как энергичная позиция в отношении происходящего, способность принимать на себя ответственность, уверенность в возможности управлять событиями отмечались у тех, кто оставался здоровым. Активная позиция в жизни, физическая деятельность повышают устойчивость к стрессовым воздействиям. Развитию заболевания предшествуют состояния «отказа», «ухода», «капитуляции», отражающие чувства безнадежности и беспомощности.
Фон семейных и других социальных факторов. Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка, например, настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний.
Особенности психотравмирующих событий. Психотравмирующие события (стрессоры), способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения, переживания оценок, рассогласования деятельности, а также при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам различна и зависит от их психологической значимости для индивида.
Систематизация психотравмирующих событий в зависимости от источника и масштаба их воздействия на население позволяет условно выделить несколько групп вредностей:
- страх войны, экологических бедствий, переживание природных и промышленных катастроф;
- страдания из-за национальной вражды, экономических контрастов;
- страдания из-за миграции, утраты социального статуса;
- боязнь нападений, издевательств, преследований со стороны окружающих;
- переживания, связанные с поступлением в школу или другое учреждение, трудностями освоения профессии, с атмосферой отвержения или враждебности со стороны соучеников или сотрудников;
- психическая травматизация, обусловленная пребыванием в условиях отрыва от близких;
- переживания при неправильном воспитании;
- переживания искаженного внутрисемейного общения;
- страдания из-за антагонистических отношений между членами семьи, недостатка душевной теплоты, из-за жестокости, сексуальных злоупотреблений и др.
Вредности в совокупности с описанными условиями обычно приводят к психосоматическим расстройствам постепенно. Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния, то есть реакции и состояния, не достигающие степени болезни и дезадаптации. Случаи предболезненных состояний можно отнести к функциональной норме, отличая ее от идеальной, при которой невозможно обнаружить даже предрасположенность к какой- либо патологии.