Кризис периода взросления — перестройка внутреннего переживания, которая коренится в изменении того, что определяет отношение подростка к среде, т. е. в изменении потребностей и побуждений, движущих поведением подростка. В этом критическом периоде на протяжении короткого времени (нескольких месяцев, года) сосредоточены резкие и капитальные сдвиги в личности подростка. Он в короткий срок меняется весь в целом и в основных чертах личности. Суть кризиса состоит в поисках идентификаций (усвоения образцов поведения тех людей, которые значимы для подростка). При этом происходит объединение прошлого опыта, способностей и выборов. Развитие становится стремительным по темпу происходящих изменений в психике и поведении, а по смыслу совершающихся преобразований из-за резких качественных и количественных изменений напоминает революционное течение событий. Особенность кризиса в том, что его границы, отделяющие начало и конец кризиса от предшествующих и последующих возрастов, неотчетливы. В то же время удается отметить обострение кризиса, когда он достигает апогея, обычно в середине кризисного периода. В это время обнаруживается трудновоспитуемость, ухудшается успеваемость, ослабевает интерес к школьным занятиям, падает общая работоспособность. Развитие сопровождается более или менее острыми конфликтами с окружающими. Выраженность этих проявлений различна, вариаций кризиса больше, чем особенностей стабильного периода. Внешние условия определяют характер обнаружения и тип протекания кризиса взросления. В этот период отмечается негативный характер развития. Все прогрессивное приостанавливается, на передний план выходят процессы свертывания и разложения того, что образовалось на предшествующей ступени развития. Подросток, вступающий на путь взросления, теряет интересы, еще вчера направлявшие его деятельность; прежде сложившиеся формы внешних отношений и внутренней жизни как бы запустевают. Ухудшение успеваемости и работоспособности, дисгармоничность во внутреннем строении личности, отмирание прежде установившейся системы интересов, негативный, протестующий характер поведения О. Кро (1928) оценивает как стадию дезориентировки во внутренних и внешних отношениях, когда человеческое «Я» и мир разделены более, чем в иные периоды. При пубертатном кризисе снижение продуктивности умственной работы учащегося вызвано тем, что здесь происходит изменение установки от наглядности к пониманию и дедукции. Переход к высшей форме интеллектуальной деятельности сопровождается временным снижением работоспособности. За негативным симптомом скрывается позитивное содержание, состоящее в переходе к новой и высшей форме (Выготский Л. С., 1984).
Если аутоидентификация у подростка не завершится во время кризиса, то возникнет путаница ролей и трудности в эмоциональных отношениях с людьми, в социальной и профессиональной сферах.
Кризис периода взросления либо недооценивают, либо считают очень опасным. Он может стать причиной различных форм отклоняющегося поведения, личностных нарушений, провокации эндогенных психозов или условием возникновения экзогенных нервно-психических расстройств. Эти расстройства либо завершаются спонтанно, либо требуют специального вмешательства. Осложнение и бурное протекание процесса развития в период взросления наблюдается у 20 % населения (Remschmidt H., 1992). Кризис периода взросления — собирательное понятие, не уточняющее нозологическую принадлежность нарушений и тип течения процесса. Формы кризисов развития разнообразны.
Кризис идентичности
Этот кризис проявляется в чувстве неполноценности, сниженном настроении и суицидальных намерениях. Эти переживания могут сочетаться с деперсонализацией и ипохондрией. Взрослеющий подросток реагирует на то, что он уже не ребенок, на несоответствие биологических возможностей социальному положению, на неуверенность в своих знаниях и умелости в новом статусе, на резкие изменения, происходящие в растущем организме. Подросток мучается вечными вопросами о том, что он собой представляет, зачем существует, как к нему относятся окружающие. Он может сомневаться в собственной самобытности, воспринимать себя как жалкую копию других. Именно в связи с этим возникает неприятие социальных правил, в том числе и семейных. Неуверенность и тревога, возникающие в связи с этими переживаниями, могут привести к страху потери телесного и особенно психического единства с одновременным стремлением преодолеть эту боязнь с помощью ритуалов (рассматривания своей внешности, ощупывания собственного тела). Наряду с неуверенностью собственного существования может быть неопределенность жизненных целей, выбора профессии, круга друзей, сексуальной ориентации и сексуального поведения, религиозной идентификации, нравственных устоев или лояльности к референтной группе. Это расстройство может быть также начальным проявлением шизофрении, аффективных психозов или серьезных личностных изменений.
Кризис авторитетов
Кризис авторитетов проявляется протестом против семьи, отца или в форме побегов. Подросток пытается противостоять власти, порядку, общепринятым нормам или отказывается от противостояния. Попытки избежать реальности могут также проявляться в аддиктивном поведении (наркотизации, алкоголизации) или вступлении в разнообразные секты, молодежные общества и т. д. Этот кризис нередко препятствует процессу созревания личности, приводит к противоправному, преступному или суицидальному поведению.
Кризис в форме деперсонализации
В этих случаях преобладают изменения восприятия своего душевного и телесного «Я», а также других людей и окружения. Субьективно переживания отчуждения воспринимаются как кажущееся изменение действительности или утрата реальности. Деперсонализация связана с трудностями формирования идентичности и выполняет функции механизма психологической защиты. Она наблюдается у 30—70 % молодых людей. Для нее характерны тревога, чувство отчуждения, беспокойство в связи с этим переживанием, субъективное понимание неадекватности эмоциональных реакций. Деперсонализация может проявляться состояниями, при которых окружающее меняется, кажется чуждым, необычным, неясно воспринимаемым. Подростки описывают свои переживания словами: «все видится как будто через пелену, туман, кисею» либо «кажется удаленным, смазанным, тусклым, неживым, серым». Люди и предметы воспринимаются «странными, ненастоящими, подобными куклам, марионеткам». Жизнь им представляется «застывшей, нереальной, лишенной естественных красок и движения». Иногда меняется и восприятие тела, оно кажется «чужим, незнакомым, плохо управляемым, необычно легким или исчезнувшим». При этом движения, поступки наблюдаются как бы со стороны, сочетаясь с непониманием того, как управлять таким телом. Возникают сомнения о принадлежности своего тела: «мое или не мое». Может измениться восприятие психического «Я». В таких случаях подростки говорят о том, что «покинула душа», что «себя воспринимают как во сне». Иногда жалуются на то, что их «вовсе не существует», что «действуют механически», что «стали автоматами». При этом мысли разбегаются, не подчиняются воле, собственный голос лишается ясности, появляется второе «Я», наблюдающее за другим «Я» со стороны. «Теряются чувства», в особенности к близким людям («любят только в мыслях, а не сердцем»). Чем младше подросток, тем менее точно он может дать отчет о переживаниях такого рода. Он сообщает о своей измененности, инакости, утверждает, что он не такой, как все, или был иным прежде, однако не способен объяснить, какой характер эти изменения носят. Наблюдаются также близкие по происхождению симптомы «уже виденного», «уже пережитого» или «никогда не виденного». При этом новая ситуация воспринимается на короткий момент как знакомая, или, наоборот, знакомая обстановка кажется чуждой, никогда не переживавшейся. Описываемые здесь явления могут быть в рамках психического здоровья или нервно-психических расстройств: неврозов, соматогенных психических нарушений, органических повреждений головного мозга, эпилепсии, аффективных психозов и шизофрении.
Дисморфомания (дисморфофобия)
Кризис, проявляющийся переживаниями своего физического недостатка, называется дисморфоманией (болезненные мысли о своем телесном дефекте). В пубертатном возрасте внешний облик и тело ребенка претерпевают большие изменения. Подросток не только замечает их, но и сравнивает свои физические данные с такими же формами тела у других людей. Часто при этом он преувеличивает подлинные или обнаруживает мнимые телесные недостатки. Способствуют появлению дисморфомании удлинившиеся черты лица, его асимметрия, слишком крупные размеры тела (у девочек) или слишком малые (у мальчиков), нарушения осанки, аномалия походки, последствия повреждений кожных покровов и т. д. Характерные признаки этого расстройства: идеи физического недостатка («толстая, как бочка», «ростом с карлика»), идеи отношения («все вокруг шепчутся», «люди на улице отворачиваются»), пониженное настроение, иногда с мыслями о самоубийстве. Для этого расстройства наиболее характерна поглощенность переживаниями, связанными с мнимыми физическими недостатками, или чрезмерное внимание к незначительным, в действительности имеющимся дефектам тела. Дисморфомания широко распространена и варьирует по степени выраженности. Она может достигать степени навязчивой, сверхценной или даже бредовой идеи.
Кризис в форме ипохондрии
Кризис, проявляющийся ипохондрическим расстройством, может возникнуть в процессе пубертатной перестройки организма подростка в связи с теми или иными функциональными отклонениями, которые субъективно воспринимаются как слабость, утомляемость, нарушения дыхания, неприятные ощущения или боли в груди, животе, голове и т. п. Все это приводит к сосредоточению внимания на недомоганиях, к попыткам дать объяснение происходящему в теле. Легко возникают мысли о несуществующих болезнях. При этом степень убежденности в тяжести обнаруженных недугов колеблется от постоянных сомнений в их серьезности до убежденности в их неизлечимости и даже своей близкой кончине. Если имеются постоянные мысли о существовании соматического заболевания (фактически отсутствующего), обуславливающего предъявляемые симптомы, то эти переживания расценивают как ипохондрический синдром. Если имеется необычная озабоченность предполагаемой болезнью, несмотря на отсутствие адекватных подтверждений жалоб, то и в этом случае приходится говорить об ипохондрии. Нередко при этом имеется постоянно проявляемое недоверие к врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обуславливающей эти симптомы. Ипохондрическая симптоматика может быть не только самостоятельным синдромом, но и входить в состав депрессий, тревожных, соматизиро-ванных и бредовых расстройств, при шизофрении и других психозах.
Кризис в форме нарушений пищевого поведения
Наиболее часто встречающаяся его форма — нервная или психическая анорексия (F50.0), проявляющаяся в сознательном, чрезвычайно стойком и целеустремленном желании похудеть, нередко достигающая выраженного истощения (кахексии) с возможным смертельным исходом. Распространенность этого расстройства среди девушек-подростков составляет 1 %. Число болеющих мальчиков в 9—20 раз меньше.
Диагноз ставится при наличии:
- падения массы тела на 15 % и ниже нормативного уровня или неспособности набрать вес в период роста;
- избегания пищи, удаления съеденного (провоцированием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств), подавления аппетита и использования чрезмерных физических нагрузок;
- искаженного представления о своем образе тела и страха перед полнотой;
- возникновения аменореи или не появления менархе у девушек, потери полового влечения и потенции у подростков-мальчиков;
- при начале расстройства в препубертатном возрасте: пубертатный метаморфоз задерживается или не происходит вовсе (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы, отмечается первичная аменорея, у мальчиков половые органы остаются детскими).
Реже, чем психическая анорексия, встречается нервная булимия (F50.2), которая может быть самостоятельным расстройством или сочетаться с анорексией. Нервная булимия характеризуется приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием массы тела, что приводит к принятию крайних мер для коррекции возможной полноты. Диагноз основывается на наличии:
- озабоченности едой, непреодолимой тяги к пище и периодического переедания;
- противодействия ожирению от съедаемой пищи с помощью вызывания рвоты, приема слабительных, подавляющих аппетит и мочегонных средств, а также и периодов голодания;
- страха ожирения с установлением предела для своей массы тела, намного меньшей, чем преморбидная (доболезненная), оптимальная для больного.
Кризис в форме метафизической интоксикации
Метафизическая (философическая) интоксикация, или болезненное мудрствование, характеризуется однообразной абстрактной непродуктивной интеллектуальной активностью, направленной на самостоятельное решение «вечных проблем» путем постоянного обдумывания их. Философствование на отвлеченные темы занимает очень важное место в жизни подростка. Оно сочетается с бесплодной критикой авторитетов, иногда отчуждением от близких людей, уходом в свой внутренний мир. Постоянные размышления, рассуждения, письменное отражение их в дневниках, записках и посланиях ярко эмоционально окрашены. Ни процесс мудрствования, ни более или менее завершенное обдумывание не поддаются критике со стороны окружающих. В зависимости от степени выраженности расстройств мышления поведение может либо не нарушаться, либо изменяться значительно. У подростков с психастеничными или шизоидными личностями может возникать транзиторная метафизическая интоксикация, при которой мудрствование, беспредметное философствование, рифмование сопровождаются преходящим нарушением адаптации. Этот синдром соответствует шизотипическому расстройству (F21).
Патологическая метафизическая интоксикация может быть проявлением вялотекущей шизофрении. В этом случае возникающие у больного мысли вычурны, противоречивы, нелепы. Вся интеллектуальная деятельность идет на «холостом ходу». Больной не способен не только раскрыть содержание волнующих его вопросов, но и не может передать прочитанное, услышанное. Он не ищет слушателей, будучи целиком погружен в таинственные проблемы «взаимодействия душ», «контактов с инопланетянами» и т. д. При этом резко нарушаются контакты с окружающими, становится невозможной учеба в школе. Этот синдром трактуется как проявление недифференцированной шизофрении (F20.3).
Кризис в форме суицидального поведения
Мысли о нежелании жить, намерения и действия, предпринимаемые с целью покончить с собой, покушения и завершенные попытки самоубийства, — «пара-и суицидальное поведение». Частота его возникновения у подростков и своеобразие проявлений связаны с рядом особенностей возраста. Смерть хотя и признается подростками универсальным и необратимым явлением, однако воспринимается как нечто абстрактное, не касающееся прямо собственной личности, а опасения за свою жизнь не основываются на ее ценности. Поэтому аутоагрессия подростка, даже не предполагающая смертельного исхода, может быть опасной для его жизни. Трудно в связи с этим провести различие между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажным аутоагрессивным поведением. Мотивы, которые приводят суициденты для объяснения своего суицидального поведения, незначительны и мимолетны (с точки зрения взрослых), что создает сложности для своевременного его распознавания. Возникновение суицидальных попыток определяется не столько особенностями психопатологии (например, наличием депрессии), сколько обстоятельствами жизни. Обычно суициды и попытки их совершить взаимосвязаны с другим отклоняющимся поведением: побегами, правонарушениями, алкоголизацией, конфликтами с родителями, сексуальными эксцессами и т. д. Обуславливают и провоцируют попытки самоубийства психические заболевания, конфликты самооценки, одиночество, нарушение межличностных отношений, неудовлетворенность своей внешностью, неудачи во взаимоотношениях с представителями противоположного пола, действительная или мнимая утрата родительской любви, переживания, связанные со смертью или разводом родителей, желание вызвать сочувствие, подражание сверстникам или любимым героям. Суицидальные попытки у подростков чаще импульсивные, связанные с ситуацией. Однако они могут быть завершением длительной кризисной или конфликтной ситуации, которую можно было бы предусмотреть. Знание подростков, склонных к самоубийству, создает возможность для предупреждения суицида. К подросткам повышенного риска относятся больные с депрессией, тревогой, мрачным настроением (дисфорией), бредом. К ним также относятся: неустойчивые, психастенические, истерические психопатические личности; больные с психогенными заболеваниями; подростки, употребляющие спиртные напитки; подростки, переживающие экстремальные стрессовые ситуации; подростки из конфликтных семей, имеющие психически больных родственников, особенно с суицидами в анамнезе.
Подростки, страдающие хроническими, уродующими и затрудняющими социально-психологическую адаптацию соматическими заболеваниями сопровождающимися депрессией, также имеют больший риск совершить суицид.
Для выявления состояний, предшествующих попытке самоубийства, следует знать их особенности. К этим состояниям относятся: ограничение личностных интересов; ослабление переживания субъективной ценности мира, выражающееся в чувстве одиночества, непонимания другими, отказе от ранее признаваемых ценностей и предпочитаемых видов деятельности; направление агрессии против собственной личности; желание умереть и фантазирование на темы самоубийства; формирование представлений о способах самоубийства, появление угрюмо-мрачного настроения, психосоматических расстройств (бессонницы, анорексии, утомляемости, вегетативных нарушений).
Кризис в форме асоциального поведения
В пубертатном возрасте подросток, стремясь к самостоятельности, пытается освободиться от семейных уз. Его эмансипация приводит к группированию с другими, а их совместные увлечения азартными играми, культом силы, демонстрацией своей «необычности» и т. д. нередко сопровождаются нарушением социальных норм, т. е. асоциальным поведением. Часть из них проявляет склонность к противоправным поступкам — делинквентности. Отсутствие надзора за поведением подростка, семейная и педагогическая запущенность способствуют как асоциальным, так и делинквентным поступкам подростка. Асоциальное поведение — это, в одних случаях, воровство из дома, разрушение вещей или порча имущества членов семьи, жестокость по отношению к родственникам; в других — антисоциальное или агрессивное поведение, которое отмечается у подростка, изолированного, отвергаемого или непопулярного среди сверстников. Оно проявляется негативизмом, непослушанием, конфликтностью, агрессивностью, разрушением имущества, жестокостью, нарушением норм сексуальных отношений. В третьих случаях подростки группой совершают антисоциальные поступки — кражи, нанесения ущерба чужому имуществу, хулиганство, акты вандализма, нанесения телесных повреждений, сексуальные насилия и т. д.
Течение и прогноз кризисов подросткового возраста зависит от того, какие механизмы легли в основу нервно-психических и психосоматических нарушений, а также от того, как имеющаяся симптоматика помешала адаптации подростка. В 30—40 % случаев кризисы завершаются нормализацией психики и поведения. В других случаях кризис сменяется неврозом, психосоматическим расстройством, личностными нарушениями, алкоголизацией, наркотизацией или психозом (шизофренией). В этих последних случаях трудно говорить о том, что первоначально был поставлен правильный диагноз — кризис взросления. Вероятно, были пропущены начальные симптомы упомянутых расстройств.
Лечение кризиса взросления
В связи с большим разнообразием проявлений кризисов взросления при проведении терапии требуется индивидуальный подход. Лечение следует ориентировать на преобладающие расстройства. Наиболее адекватное вмешательство — индивидуальная и групповая (семейная) психотерапия. Ее эффективность будет зависеть от оценки особенностей семейных отношений предшествующей жизни, актуальной ситуации, своеобразия личности, переживаний телесных изменений в процессе взросления, а также и от психопатологии. По данным катамнеза у трети больных с патологически протекающим пубертатным кризом формируются стойкие нарушения характера.