Суицид-осознанное лишение человеком себя жизни. Первыми формами суицида были ритуальные самоубийства. Они встречались у Шумеров, в древней Индии, у кельтов, населявших во втором - первом тысячелетии до н.э. значительную часть современной Западной и Центральной Европы. С распространением христианства отношение к суициду изменилось: все христианские конфессии рассматривают его как тяжкий грех, вызов Божественному правосудию. Ислам и Иудаизм так же осуждают лишение себя жизни. В ряде мусульманских стран (Египет, Иран, Пакистан) уровень самоубийств один из наиболее низких в мире.
Стремление осмыслить природу суицидов, дать этому теоретическое обоснование уходит своими корнями в глубокое прошлое. В настоящее время выделяют три основные теоретические концепции: психопатологическую, психологическую и социальную.
Сторонники психопатологической концепции утверждают, что самоубийство является проявлением острого или хронического психического расстройства (авторы). Делалась попытка выделить самоубийство в отдельную нозологическую единицу, предполагались различные медикаментозные и терапевтические методы лечения суицидентов. В настоящее время эта концепция представляет больше исторический интерес.
Согласно психологической концепции ведущим и основным в формировании суицидальных тенденций является психологический фактор. В психоаналитическом подходе суицид рассматривается как проявление «инстинкта смерти», который может проявляться в агрессии и, как частный случай, в аутоагрессии. Экзистенциальные психологи полагают,что основная причина самоубийств - «экзистенциальный вакуум», утрата смысла жизни. Поведенческая теория исходит из понятия «рефлекса цели». И.П. Павлов писал: «...жизнь перестает призывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна..Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и только гораздо реже продолжительное задерживание, торможение.рефлекса цели».
Однако роль психологических факторов необходимо рассматривать в совокупности с социальными и биологическими факторами. Основоположник социологической концепции Э. Дюрхгейм считал, что в основе суицидального поведения лежит снижение и неустойчивость социальной интеграции. Дальнейшее развитие этой концепции связано с работами А.Г. Амбрумовой, с точки зрения которой, суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта.
Совокупность суицидентов представлена тремя диагностическими категориями: больные психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами, практически здоровые. Количественное соотношение 1,5:5:1.
У всех суицидентов, независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективная дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения. Субъективно дезадаптация проявляется широким диапазоном от негативно окрашенных переживаний (тревога, горе, обида, душевная боль и другие) до выраженных психопатологических синдромов (астения, дисфория, депрессия).
В динамике суицида выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную (с момента зарождения суицидальных тенденций до покушения на жизнь). Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент, потребность человека, другая - препятствие к ее удовлетворению. Исходя из этого, различают: внутренний, внешний и смешанный конфликты.
Конфликт подвергается генерализации, трансформации и переносу.
Генерализация конфликта - расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта.
Трансформация - заключается в том, что на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной среде.
Перенос конфликта - изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.
Суицидогенный конфликт так же проходит две фазы. Первая (предиспозиционная) является предпосылкой суицидального акта и может быть обусловлена разными причинами:
- Реальными (у здоровых людей);
- Психотическими (при патологических переживаниях у лиц с аффективными, бредовыми, галлюцинаторными синдромами).
Независимо от того, какими причинами он обусловлен, конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается тягостными переживаниями.
Вторая (суицидальная) фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую происходит через «критический пункт», который характеризуется:
- Значительным ограничением количества известных субъекту вариантов его разрешения;
- Субъективной оценкой различных альтернативных вариантов разрешения конфликта как неэффективных или неприемлемых.
Суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. К внутренним формам суицидального поведения относят: мысли, представления, переживания, суицидальные тенденции - замыслы и намерения. Возникновению суицидальных тенденций предшествуют антивитальные переживания, в которых еще нет четких представлений о суициде, но есть отрицание жизни: «Не живешь, а существуешь», «Жить не стоит».
Различают три ступени перехода внутренних форм суицидального поведения во внешние:
- Пассивные суицидальные мысли. Фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни.
- Суицидальные замыслы (активная форма): придумывается время и место суицида, его форма.
- Суицидальные намерения. На этом этапе к замыслу присоединяется волевой компонент.
Переход от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным. Пресуицидальный период может протекать как аффективно-напряженный, либо аффективный компонент может быть редуцирован. К внешним формам суицидального поведения относятся: суицидальная попытка и завершенный суицид.
А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко выделяют два основных типа суицидальных попыток: истинные и демонстративно-шантажные. О последнем может свидетельствовать выбор малоопасных способов самоубийства, попытка совершения суицида на глазах у других.
Среди психологических и социально-психологических факторов суицида (по А.Е. Личко) можно выделить:
- потеря любимого человека,
- состояние переутомления,
- уязвленное чувство собственного достоинства,
- разрушение защитных механизмов личности в результате зависимого поведения.
А.Г. Амбрумова, классифицируя мотивы и поводы суицидальных поступков, выделяет:
- личностно-семейные конфликты;
- состояния психического здоровья;
- состояния физического здоровья;
- конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента;
- конфликты в профессиональной или учебной сфере;
- материально-бытовые трудности;
- другие виды мотивов.
Другими факторами суицидальной опасности могут выступать пол, возраст, семейное положение, образование и профессиональный статус. Суициды чаще всего встречаются в возрастной группе от 45 до 65 лет, групповой высокого риска являются подростки и молодые люди в возрасте от 12 до 24 лет, мужчины 20-30 лет, представители обоих полов старше 50 лет и особенно старше 60 лет.
Уровень суицидов у мужчин в 3-4 раза выше, чем у женщин; у женщин в 3 раза выше уровень суицидальных попыток.
Чаще всего суициды совершают люди, не состоявшие в браке, разведенные, вдовые, бездетные и проживающие в одиночестве.
Среди совершивших суицид больше всего лиц с незавершенным образованием и низким профессиональным статусом, безработных, а так же лиц с высоким профессиональным статусом. Наиболее высокий риск суицидов у врачей (психиатров, психотерапевтов, анестезиологов), музыкантов, юристов, низших офицерских чинов.
Психологическая помощь при суициде представляет собой следующие последовательные этапы работы:
- кризисная поддержка;
- кризисное вмешательство;
- повышение уровня социально -психологической адаптации.
Первая помощь при потенциальном суициде - это распознавание суицидальной опасности, разговор с суицидентом о его намерениях. Одно из важных отличий суицидоопасного состояния - ощущение себя «вне» общества. В связи с этим, важнейшим принципом кризисной поддержки при суициде является не избегание темы суицида.
Кризисная поддержка начинается с установления эмпатического контакта, отношений доверия. Важно проявлять интерес, не оценивая и не осуждая, не пытаясь переубедить собеседника. Установление терапевтического контакта требует, чтобы клиент был выслушан терпеливо и сочувственно, необходимо создать у клиента уверенность в том, что психолог компетентен в вопросах оказания психологической помощи, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента и готов применит адекватные виды помощи. Эмпатический контакт способствует ликвидации чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.
Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия клиента, что повышает его самовосприятие, сниженное в результате психологического кризиса. Важно поддержать отреагирование пациентом подавляемых эмоций, это снижает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал может быть временно проигнорирован с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации психологической помощи. В процессе беседы следует обращать пристальное внимание на факторы суицидального риска: одиночество, наличие хронического заболевания, потерю близкого в недавнем прошлом, наличие предшествующих суицидальных попыток.
Целесообразно бывает прямо спросить у человека, есть ли у него желание умереть. С другой стороны важно прояснить антисуицидальные установки: «Что удерживает Вас в жизни?».
Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения производится путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений, повышения самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса.
Заключение терапевтического контракта предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулированию ее в понятных человеку терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации психологической помощи, сроках работы, разделении ответственности. Важно заключить антисуицидальный договор о том, что клиент не совершит суицид в течение времени психологической работы.
Кризисное вмешательство включает в себя рассмотрение неопробованных ранее способов разрешения кризисной ситуации, выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, коррекцию неадаптивных психологических установок.
Полезно исследовать вместе с клиентом систему его самоподдержки через рисунок или беседу: «кто или что поддерживает меня в моей жизни?». Можно обратить внимание на то, насколько часто человек обращается к тем или иным формам самоподдержки. Очень важно бывает проговорить и попробовать неизвестные ранее способы разрешения кризисной ситуации, при этом внимание следует уделять навыкам самоанализа и самонаблюдения.
Большое значение имеет физическая активность человека, занятия спортом (бег, плавание) позволяют снизить физическое напряжение, дает эмоциональную разрядку.
Мощным терапевтическим приемом оказания помощи является предоставление им помощи другим людям, оказавшимся в еще более сложной ситуации. Это позволяет переключиться с собственных переживаний на переживания другого человека. В результате такой помощи возникает бесценный опыт который является базой для решения собственных проблем.
Повышение уровня социально-психологической адаптации представляет собой тренинг неопробованных ранее способов проблемно-решающего поведения, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных психологических установок, расширение сети социальной поддержки путем привлечения к психокоррекционной работе значимых лиц из микросоциального окружения человека.
Стадия начинается только после того, как клиент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. Формат работы может быть как групповой, так и индивидуальный. Основными методами психологической помощи могут являться коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевой тренинг, психодрама, гештальт подход.
Окончание кризисной помощи является короткой, но важной фазой работы. На заключительном этапе суммируются достижения клиента, составляются реалистические планы на будущее, обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долговременной психотерапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению. Окончанию кризисной работы посвящается одна-две встречи, так как быстрое завершение может усилить тревогу клиента по поводу прекращения. Если тревога все же возрастает, нужно разделить это переживание и исследовать ее причины.
Важно отметить, что психологическая работа с суицидентами требует опытности и представляет собой большой риск, поскольку вероятность суицида (несмотря на контракт) может оставаться высокой. В связи с этим начинающим и малоопытным психологам-консультантам рекомендуется передавать своих клиентов более опытным товарищам в случае, если они диагностируют суицидальную активность.