Депрессия — это психическое расстройство, основными проявлениями которого являются устойчивое снижение настроения и утрата способности переживать радость (агедония), а также пессимистический взгляд на собственную личность, внешний мир и будущее в сочетании с двигательной заторможенностью. В большинстве случаев страдание дополняется утратой интереса к общению, учебе, работе и к жизни в целом, а также нарушениями сна. Депрессия относится к наиболее распространенным психическим расстройствам (от 5% в детской и юношеской популяции, до 15% у взрослых).
Под наименованием «меланхолия» это психическое расстройство описывалось врачами начиная с античных времен. В это же время была установлена сезонная периодичность обострений и повышенная метеозависимость таких пациентов. В тех случаях, когда появление депрессии связано с психическими травмами, какими-то конкретными трагическими переживаниями или переутомлением, принято говорить о реактивной депрессии. В медицине, если внешних причин для депрессии не установлено или они неочевидны, обычно говорят об эндогенной (т.е. возникшей в результате каких-то соматических факторов) депрессии, однако то, что эти факторы не установлены, еще не значит, что их не было. Медицинский диагноз депрессии ставится в случае, если длительность упомянутых выше симптомов составляет не менее двух недель. Но, как показывает практика, большинство пациентов обращаются гораздо позднее этого срока. Различают несколько видов депрессии, которые отличаются тяжестью, выраженностью проявления, периодичностью обострений и т.д. Одной из форм депрессии, с которой чаще всего встречаются терапевты, является дистимия (от лат. dis — приставка «не» и греч. б и рост — «энергичность»; «дурное настроение»), которая характеризуется хронически пониженным эмоциональным фоном на протяжении нескольких месяцев или даже лет. По современным данным, число тех, кто хотя бы раз в жизни пережил депрессивный эпизод, составляет около 30%.
Дифференциальная диагностика униполярной депрессии обычно проводится с биполярным аффективным расстройством. В последнем случае, депрессивные эпизоды периодически сменяются маниакальными или гипоманиакальными состояниями. Эти состояния характеризуются эйфорией, ощущениями прилива сил и энергии, чувством бодрости и духовного подъема в сочетании с взвинченностью, беспокойством и т.д., за которыми могут следовать «светлые» промежутки (интермиссии). В психотерапевтической практике специалисты чаще сталкиваются с доклиническим вариантом биполярного аффективного расстройства, которое получило наименование циклотимии и характеризуется частой сменой настроения без ярко выраженных проявлений депрессии или гипомании и без каких-либо проявлений интеллектуального снижения пациентов.
Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возникновение депрессии с ситуацией утраты объекта (преимущественно матери, не существенно когда, и независимо от того, была ли утрата реальной или фантазийной). Впоследствии при воздействии провоцирующих (психических, физиологических, экологических и т.д.) негативных факторов возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — именно к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация, в частности к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди (первичном и самом важном объекте). Напомним одно из самых известных изречений Фрейда, что два базисных чувства встречаются у материнской груди — любовь и голод. Утрата объекта в первую очередь бьет именно по этим чувствам. С этой точки зрения анорексия, впрочем, как и булимия, может рассматриваться как своеобразный поведенческий эквивалент или конверсионный вариант депрессии.
Вслед за регрессией утраченный объект интроецируется в Эго субъекта, расщепляя его как бы на две части: собственное Эго пациента и часть Эго, которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом (чаще всего с матерью), что, в свою очередь, вызывает фрагментацию и потерю энергии Эго. Супер-Эго реагирует на это тем, что усиливает «давление» на Эго, но в результате утраты интеграции и дифференцированности последнего Эго начинает реагировать на это давление большей частью как Эго утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному Эго субъекта, обедняется и опустошается). Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный объект (воспринимаемый как предательский, гадкий или даже мерзкий), концентрируются на самом себе.
В психоанализе понятие «объект» может обозначать субъект, часть субъекта (например, такой частичный объект, как материнская грудь) или другой предмет (например, соску) или часть предмета. Но, употребляя термин «объект», мы всегда подразумеваем его особую ценность (вначале для младенца, а затем и для взрослого). Объект всегда связан с влечением или с удовлетворением того или иного влечения, он всегда аффективно окрашен (любовью или ненавистью) и имеет устойчивые с точки зрения реальности или психической реальности признаки.
Вклад Карла Абрахама
Карл Абрахам рассматривал депрессию с точки зрения психологии развития и пытался понять депрессию в контексте истории развития либидо и влечений. Он, в частности, отмечал, что для депрессивных пациентов типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имели место реальные утраты. Лишение в раннем возрасте одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода или даже в результате простого частого отсутствия или утраты возможности уважать последних может привести в действие механизм «поглощения», с помощью которого ребенок пытается справиться с болью утраты. Еще раз вернемся к термину «поглощение». Что это значит? Происходит интроекция объекта любви, и далее человек может находиться всю жизнь в противостоянии с интроецированным объектом (и всеми последующими значимыми объектами эмоциональной привязанности).
Другим существенным тезисом Абрахама является обращение к связи депрессии с неудовлетворенными желаниями. В соответствии с этой гипотезой депрессия возникает вследствие отказа от желаемого, но недостижимого объекта, который не может дать ожидаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым), так же как и обманутый в своих детских и самых чистых привязанностях, человек, как следствие, оказывается неспособным любить и разочаровывается в жизни до тех пор, пока ему не удается обрести более позитивный опыт. Этот новый позитивный опыт и является одной из задач терапии.
Абрахам признавал центральным моментом депрессивного процесса борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти. Другими словами, любовь не находит отклика, а ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, лишает человека способности к рациональной деятельности и повергает его в состояние глубокой неуверенности в самом себе. Характерно, что при депрессии личность чаще всего проецирует свою проблему вовне. Человек говорит: «Не я не способен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих (психических или физических) недостатков. Поэтому я так несчастен». Для психоаналитически ориентированного специалиста здесь нет ничего удивительного: пациенту всегда легче объяснить свою депрессию тем, что другие его не любят и ненавидят, чем понять, что это он сам не может любить и находится под гнетом амбивалентных чувств, в которых ненависть всегда более очевидна. Но это бессознательное присутствие неспособности любить приносит тяжелейшие страдания, так как чувство любви — одна из величайших витальных потребностей любого человека. Невозможность реализовать эту потребность вызывает чувство неполноценности, которое в свою очередь дает множество поводов к самообвинениям, а также имеет ряд других последствий: межличностных, профессиональных и сексуальных.
Вклад Мелани Кляйн
Кляйн на основе своего клинического опыта пришла к выводу о существовании чрезвычайно тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом скорби и меланхолии. Она исходила из того, что в период отлучения от груди у ребенка формируется депрессивная позиция, в основе которой лежит неосознаваемое чувство утраты, включая ощущение утраты любви и безопасности, к которым закономерно присоединяются деструктивные импульсы, направленные на материнскую грудь (как на утраченный или только утрачиваемый первичный объект, исходно символизирующий мать в целом).
Кляйн апеллирует к довербальным стадиям развития ребенка, и речь, естественно, идет о досознательном уровне формирования личности, где присутствуют преимущественно реакции удовольствия/неудовольствия. Удовлетворение от сосания материнской груди формирует представление о ней как о «хорошем» объекте. Отсутствие груди или отнятие от груди вызывает довербальные представления о «плохой» груди. Ребенок неосознанно проецирует свою любовь на хорошую грудь и свою агрессию — на плохую (внимательные матери хорошо знают это поведение). Именно здесь возникает первый дуализм влечений и формируется первый опыт амбивалентности одновременно с первым опытом объектных отношений (напомним, что первый опыт — самый важный и нередко является прототипом всех последующих). При этом объект исходно наделяется «фан-тазматической» властью: «хорошая грудь — ублажает», «плохая грудь — наказывает». Таким образом, грудь становится одновременно и первым расщепленным объектом. В последующем аналогичные реакции возникают и на целостный объект — на мать как субъект (а возможно, и на все последующие объекты привязанности).
В процессе нормального развития ребенка и в результате адекватного преодоления этой фазы формируется целостный образ матери (как прообраз всех других целостных объектов). Но даже при нормальном преодолении эта утрата (груди) может в течение какого-то времени проецироваться на реальных или даже фантазийных братьев и сестер (особенно младших), воспринимаемых в качестве потенциальных «агрессоров» и «захватчиков» утраченного объекта, что, естественно, вызывает «ответное» чувство агрессии к ним. При абнормальном протекании этой фазы все упомянутые чувства, соответственно, трансформируются в патологические, обусловливая все последующие отношения с окружающими, как родительскими, так и братско-сестринскими фигурами (нередко на протяжении всей жизни). Таким образом, здесь мы еще раз возвращаемся к уже неоднократно транслированной идее, что этиологические факторы психических расстройств, внешние или внутренние, являются только побуждающими; они приводят в действие уже имеющиеся механизмы, возможно, связанные с конституциональными и онтогенетическими особенностями конкретного пациента, а возможно, присутствующие в любой психике. Депрессивные пациенты, в рамках этих двух гипотез, не смогли пройти или не имели нормальных условий для прохождения депрессивной позиции, и в результате при возникновении любых неблагоприятных или провоцирующих условий, как отмечает Кляйн, «младенческая депрессивная позиция реактивируется в полную силу».