Профилактика суицидального поведения

«Мир, вероятно, спасти уже не удастся, но отдельного человека всегда можно»
И. Бродский

Первый центр по предотвращению самоубийств был организован в США в Лос-Анджелесе в 1958 году. Сегодня во многих учебных заведениях происходит внедрение профилактических программ по обучению студентов и преподавателей выявлению предполагаемых суицидентов. Однако эти новые программы еще не доказали своей эффективности среди молодежи.

Другой превентивной мерой является ограничение доступа предполагаемых суицидентов к средствам, с помощью которых можно легко убить себя. Такие методы, как барьер, который не позволяет людям легко спрыгнуть с моста, а также ограничение доступа к огнестрельному оружию, доказали свою эффективность в снижении уровня суицидов в обществе. Эти методы позволяют создать препятствия на пути немедленного суицида, вследствие чего суицидальные мысли могут измениться и решимость совершить суицид исчезнет. Препятствия также позволяют в некоторых ситуациях случайному спасателю физически вмешаться и предотвратить суицид.

Медицинские и психологические составляющие профилактики самоубийств имеют следующие направления:

• подготовка специалистов, способных выявить степень риска суицида у больного и назначить адекватное лечение;
• назначение адекватной психофармакологической терапии психически больным с риском суицида;
• создание системы специальной кризисной помощи (центры по предупреждению самоубийств, телефоны доверия, различные общественные организации и т. д.).

Для профилактики умышленного причинения себе вреда (самоповреждения и самоотравления) предлагаются три стратегии.

1. Уменьшение доступности лекарственных средств. Абсолютное большинство лекарственных средств должно отпускаться только по рецептам врача, а не находиться в свободной продаже. Если какое-либо лекарство все же отпускается без рецепта (например, ненаркотические анальгетики), то его следует продавать в небольших упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному потреблению данного препарата в больших количествах.
2. Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом состоянии.
3. Санитарное просвещение (например, проведение среди подростков дискуссии об опасности передозировки лекарств, об общих эмоциональных проблемах).

Одним из направлений современной суицидологии является кризисная терапия. Кризисная терапия — набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения, и в первую очередь попыток самоубийства.

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров и психологов. Для наблюдения суицидентов требуется организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. Службы кризисной терапии действуют во многих странах и в значительной мере определяют относительно невысокий уровень суицидов за рубежом. Так, во Франции кризисная суицидологическая служба работает в 150 городах, в Великобритании — в 300, в США — в 600, а после теракта 11.09.2001 в городах Нью-Йорк и Вашингтон она была значительно расширена. Для сравнения: в России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется прием и кризисных пациентов (Старшенбаум Г. В., 2005).

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая может усложнить задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. На Западе достаточно популярным является лечение в условиях дневного (ночного — для работающих) стационара. Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое располагается вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение двух недель. Решающее значение в общежитиях и домашних стационарах имеет благоприятное влияние терапевтической среды.

В случае высокого суицидального риска пациент направляется на лечение в психиатрический стационар, даже в случае его отказа от добровольной госпитализации в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992 г. (аналогичные показания присутствуют в законодательных актах других стран). Одним из важнейших показаний к госпитализации больных является выявление следующих факторов суицидального риска (см. Егоров А. Ю., Игумнов С. А., 2010):

1. актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;
2. наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;
3. предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;
4. суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;
5. семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;
6. социальная изоляция;
7. потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

В России на законодательном уровне разработана структура суицидологической кризисной службы, которая регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.1998 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». В соответствии с Приказом суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1. телефон доверия, расположенный отдельно от психиатрической службы;
2. кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);
3. кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;
4. кризисный стационар в больнице общего профиля.

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения психотравмирующей ситуации для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия и побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Поскольку суицидальный кризис длится не более шести недель, кризисная терапия должна быть краткосрочной. Кроме того, она должна помочь пациенту изменить свою позицию в кризисной ситуации (Старшенбаум Г. В., 2005). Л. Раппопорт в свое время (1962) выделил следующие цели кризисной терапии:

• снятие симптомов;
• восстановление докризисного уровня функционирования;
• осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
• выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
• осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
• освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровней и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания (Старшенбаум Г. В., 2005).

Кризисная терапия может осуществляться в индивидуальной, семейной и групповой формах, причем приоритет должен быть отдан индивидуальной. Кризисная терапия проводится в стационарных и амбулаторных условиях, а также на дому или по телефону.

Кризисная терапия имеет следующие этапы вмешательства:

1. начальный — беседа, установление контакта, оценка суицидального риска;
2. второй — направлен на овладение ситуацией, формирование в сознании пациента картины психотравмирующей ситуации, ее структурирование, преодоление исключительности ситуации;
3. третий — заключается в планировании действий, необходимых для преодоления кризиса;
4. этап коррекции суицидальных установок;
5. завершение терапии.

Экстренная психологическая помощь по телефону доверия. В 1950 году в США профессионалы в области психического здоровья основали первую телефонную линию доверия для людей, находящихся в бедственном положении. На прямом проводе круглосуточно дежурили психиатры или специальным образом подготовленные люди, которые внимательно выслушивали отчаявшихся и объясняли последним, как можно получить профессиональную помощь.

Организация «Самаритяне» была основана в Великобритании в 1953 году. Всем, кто находится в состоянии отчаяния, предлагалось звонить по широко рекламируемому номеру телефона. Главная задача — профилактика самоубийств. Структура представляет собой небольшой оплачиваемый штат с достаточно символической оплатой — психотерапевты, социальные работники, психологи, которые осуществляют отбор, подготовку и супервизорство основного контингента, работающего «на трубке». Основной контингент — это волонтеры-непрофессионалы, которые работают бесплатно 6-12 часов в неделю.

Основные принципы работы телефона доверия (ТД):

• доступность в любое время;
• анонимность (взаимная);
• недирективность (отсутствие психологического давления на собеседника);
• отказ от политических, религиозных и прочих установок в беседе.

Возникает вопрос: почему люди звонят, а не обращаются прямо к профессионалам? Во-первых, это анонимно и бесплатно. Во-вторых, как считает А. В. Пономарев (2003), у человека существует экзистенциальная тоска по общению вне социальных ролей. В ТД парадоксально сочетаются интимность и безадресность. Человек обращается неизвестно к кому, т. е. ко всему обществу.

Подготовка добровольцев на ТД занимает на Западе 6-8 месяцев и осуществляется по трем направлениям:

1. выработка стабильного отношения к собеседникам на основе эмпатии и невмешательства (недирективности);
2. содержательная подготовка: тренировка умения слушать, минимальные знания по психологии и психиатрии, четкое осознание границ своей компетентности;
3. личностный рост и развитие, самоконтроль. Индивидуальная работа над собой, участие в супервизорских группах. Написание отчета о беседе, который подвергается анализу.

В мире существуют три крупные международные ассоциации ТД: Самаритяне, LifeLine, IFOTES. Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи является ассоциированным членом IFOTES.

Основное отличие ТД в России и странах СНГ в том, что они построены на профессиональной основе: «на трубке» за определенную плату, которая никак не учитывает специфику работы на ТД, работают профессионалы — психологи, врачи, педагоги. Независимых служб экстренной психологической помощи нет.

Существует молодежный ТД для лиц от 12 до 20-25 лет, а также их родных и близких. До 1/3 обращений по молодежному ТД идут от родителей. Отбор кандидатов на молодежный ТД осуществляется по следующим качествам (Моховиков А. Н., 2001):

1. высокий уровень нравственного развития. Доверяется тайна, а работа идет без внешнего контроля;
2. личностные особенности. Способность к эмпатии, сопереживанию при одновременном сохранении личной дистанции, препятствующей индициро-ванию консультанта. Толерантность, терпимость, самообладание, чувство юмора;
3. жизненный опыт, его широта, знакомство с реалиями жизни;
4. возраст. Есть разные мнения на этот счет. Одни считают, что подростка поймет только подросток. Это весьма спорно и перекликается с пожеланием, чтобы психиатрами работали только душевнобольные, так как они лучше понимают переживания. Возможна пара подросток — взрослый. Другая точка зрения заключается в том, что работать должен только мудрый взрослый, воспитавший своих детей. Вероятно, наиболее оптимален возраст 25-30 лет, когда человек еще достаточно молод, но уже приобрел определенный жизненный опыт;
5. образование в широком смысле как наличие целостной картины мира, способности к усвоению нового. Самоподготовка;
6. умение слушать.

Следует отдельно остановиться на предупредительных мерах и реакции лиц окружения суицидоопасного человека. К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание. Если человек находится в депрессии, не игнорируйте его состояние, не преуменьшайте и не отрицайте, а поддержите его эмоционально и похвалите за недавние успехи. Скажите, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение. Если возникнет впечатление, что идет подготовка к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли конкретный план действий. И чем острее ситуация, тем важнее:

• обратиться за профессиональной психотерапевтической помощью;
• постараться добиться от подростка обещания, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с вами или по телефону доверия;
• спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

В заключение следует отметить, что со смертью каждого человека гибнет Вселенная — неповторимый мир идей, чувств, переживаний, мир индивидуального, неповторимого опыта. Мы не можем оставаться безучастными к этому. Самоубийство — чисто человеческий, сознательный поведенческий акт. Самоубийство является платой за разум, индивидуальность, за свободу воли и выбора. Тем не менее наша общая задача — ограничить число самоубийств, научиться предупреждать их. Для этого необходимо всесторонне изучать данный феномен.