Ночной энурез у детей

Ночной энурез у детей или ночное недержание мочи является весьма распостраненным нарушением. В Англии среди семилетних детей каждый пятый ребенок время от времени по утрам просыпается мокрый, среди десятилетних детей это происходит с одним из четырнадцати, а к 14—15 годам — всего лишь с одним ребенком из 33. Резкое уменьшение пропорции детей, продолжающих мочиться в постель по мере взросления, является типичным для динамики нарушений развития. Все младенцы, не имея биологической возможности для контроля за работой внутренних органов, мочат свои пеленки, но созревание соответствующих структур нервной системы обеспечивает возможность контроля, и все меньшее и меньшее количество детей продолжает оставаться неопрятными. Однако возникает вопрос, почему у одних детей контроль выделительных функций возникает в возрасте двух лет, в то время как другие не могут научиться этому до конца пубертатного возраста?

Несмотря на распространенность энуреза, не существует удовлетворительного ответа на этот вопрос. Вместе с тем факты позволяют предположить, что в основе лежит целый ряд причин происхождения ночного энуреза у детей:

1. Энурез часто встречается у нескольких членов одной и той же семьи, а исследования близнецов дают основание считать, что в определенных случаях важную роль играет генетический фактор.
2. У некоторых детей ночной энурез связан с общей задержкой физического развития, что в свою очередь указывает на возможность задержки развития центрального механизма, ответственного за контроль работы мочевого пузыря. Согласно существующим данным, у детей старше трех лет биологическая незрелость чрезвычайно редко сводится к первичным дефектам контроля работы мочевого пузыря, однако может оказывать косвенное влияние, затрудняя приобретение функции контроля. Несоответствие запаздывающего развития функций контроля мочевого пузыря родительским ожиданиям также может оказывать свой эффект на дальнейшее развитие этой функции.
3. Стрессы, переживания в возрасте от одного года до четырех лет (когда при нормальных условиях приобретается функция контроля мочевого пузыря) могут отрицательно повлиять на развитие этой функции. В исследованиях Дугласа было показано, что в дошкольном периоде у детей с ночным энурезом чаще, чем у других детей, отмечались такие стрессы, как тяжелые ожоги, хирургические операции и распад семьи.
4. У некоторых детей ночное недержание мочи связано с частотой позывов к мочеиспусканию в течение дня. У этих детей может быть некоторое функциональное расстройство механизма наполнения и опорожнения мочевого пузыря, хотя представление о характере подобного расстройства является достаточно неопределенным.
5. Некоторые родители не обеспечивают правильное обучение детей навыкам опрятности. Это происходит либо в результате слишком жестокого наказания ребенка, либо просто потому, что подобная проблема их мало беспокоит. Контроль мочевого пузыря обычно развивается без какого бы то ни было специального научения, поэтому в большинстве случаев данный фактор, вероятно, не является главным. Интересным представляется факт, что по какой-то причине дети, воспитывающиеся в детских учреждениях, обычно чаще мочатся в постель, чем дети из общей популяции.
6. От одной четверти до одной трети детей-энуретиков имеют дополнительно эмоциональные или поведенческие расстройства, что значительно превышает степень распространенности подобных расстройств в обычной популяции. Эта корреляция наиболее ярко выражена у девочек, нежели у мальчиков, а также среди детей, которые наряду с ночным страдают и дневным энурезом. В некоторых случаях эмоциональные расстройства могут носить вторичный по отношению к энурезу характер, однако ряд фактов показывает, что часто они играют и первичную роль. Заметим, что причины психического расстройства, приводящего к энурезу, являются весьма неопределенными.
7. Энурез может быть следствием какого- то непосредственно испытываемого стресса, связанного с влиянием определенной ситуации. Очень частыми, например, являются случаи, когда дети мочатся в постель только в домашней обстановке и никогда не делают этого, оставаясь у родственников. Нередко это может быть функцией усилившейся мотивации ребенка, который хочет вне дома оставаться сухим, но, чаще это прямой результат стрессогенных детско-родительских отношений. И наконец, в очень редких случаях ночное недержание мочи может быть вызвано физической аномалией уринарного тракта. В этой связи наиболее важно обращать внимание на инфекцию мочевыводящих путей у девочек. И хотя лечение инфекции обычно не останавливает мочеиспускания, оно очень важно, поскольку в противном случае инфекция может привести к повреждению почек.

Очевидно, что лечение энуреза у ребенка зависит от природы дефекта и от характера соответствующих факторов, послуживших причиной возникновения заболевания. В определенных случаях, несмотря на необходимость оказания терапевтической помощи в отношении любого приводящего к возникновению энуреза эмоционального или физического нарушения, часто невозможно обойтись без дополнительного прямого лечения собственно процесса мочеиспускания. Для этого могут быть использованы несколько способов лечения.

Прежде всего практически в каждом случае целесообразно начинать с применения простых методов, позволяющих обеспечить подкрепление с помощью поощрений или «звездной карты» за те ночи, которые ребенок проспал сухим. Для многих детей применение подобного метода оказывается достаточным для восстановления баланса, благодаря чему ребенок приобретает умение контролировать функцию мочевого пузыря. Однако в других случаях может оказаться необходимым прибегнуть к использованию либо лекарственных препаратов, либо методики «звонок в постели». При лечении подобной методикой используется простой аппарат, предназначенный для того, чтобы будить ребенка в момент непроизвольного мочеиспускания. Ребенок спит на специальном матрасике, который кладется под простыню. Этот матрасик соединен с батареей таким образом, что как только простыня намокает, замыкается электрическая цепь и раздается сигнал тревоги или звенит звонок. Этот сигнал будит ребенка в момент его непроизвольного мочеиспускания и дает ему возможность приостановить работу соответствующих органов. Точно неизвестно, почему эта процедура способствует установлению контроля функции мочевого пузыря, однако критическим моментом в данной методике является немедленное пробуждение ребенка в момент начала непроизвольного мочеиспускания. При применении этой методики необходимо внимательно следить как за тем, чтобы сигналы тревоги не возникали без соответствующей необходимости (то есть, например, при потении ребенка), так и за тем, чтобы при работе сигналов ребенок действительно просыпался. Эффект методики «звонок в постели» является специфическим. В то время как пробуждение ребенка в течение ночи с определенными интервалами не обладает столь же эффективным действием (хотя и помогает некоторым детям) и поэтому является менее специфическим.

Методика «звонок в постели» является наиболее эффективным из разработанных до сих пор средств лечения энуреза. После двух-трех месяцев лечения энурез исчезает приблизительно у 1/3 детей. У одной трети детей после прекращения лечения энурез возобновляется, но в большинстве подобных случаев для полного лечения энуреза оказывается достаточным проведение второго курса лечения. Для многих детей эта методика является наилучшей, однако проведение ее требует значительной помощи со стороны родителей, и многим семьям не удается выполнить необходимые требования. Несмотря на некоторую противоречивость фактов, эффективность методики кажется менее выраженной при работе с детьми, у которых отмечаются серьезные эмоциональные и поведенческие расстройства, сопутствующие энурезу. Также очевидно, что не все семьи могут обеспечить выполнение определенных требований методики. Например, ребенок должен иметь собственную постель. Также если в одной комнате одновременно спят несколько детей, то применение метода может оказаться непрактичным из-за неудобств, причиняемых громким сигналом другим детям.

Существуют и другие методики лечения ночного энуреза у детей. Например, если ребенок также мочится в штанишки в течение дня или у него слишком часты позывы к мочеиспусканию, полезным может оказаться проведение специальных занятий, обучающих его сдерживанию мочи в течение более продолжительных периодов времени. Для этого может применяться следующая процедура. От ребенка требуют, чтобы он регулярно посещал туалет, а затем постепенно увеличивают интервал между этими посещениями до тех пор, пока не достигают развития у ребенка способности пользоваться туалетом с интервалом 3—4 часа.