Неотложные состояния в психиатрии

Неотложные состояния в психиатрии — это состояния, сопровождающиеся независимо от их нозологической принадлежности выраженными психическими нарушениями, представляющие угрозу для жизни пациента или для окружающих лиц и поэтому требующие проведения безотлагательных мер по диагностике и лечению.

Такие состояния наблюдаются при собственно психических расстройствах (шизофрения, аффективные расстройства и т. п.), аддиктивной патологии (алкоголизм, наркомания), симптоматических (интоксикационных, инфекционных) психозах, при эпилепсии, атрофическом, травматическом и сосудистом поражении ЦНС. Острые психотические состояния могут возникнуть также в хирургической и акушерской практике — преимущественно в послеоперационном и послеродовом периодах, при соматических, неврологических и некоторых других заболеваниях.

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется: статьями 11, 16, 29, 30 Закона Российской Федерации № 3185-1 от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Приказом М3 РФ и МВД РФ № 133/269 от 30 апреля 1997 г. «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», Приказом М3 РФ № 108 от 8 апреля 1998 г. «О скорой психиатрической помощи».

Психомоторное (двигательное) возбуждение является одним из частых проявлений острого начала или обострения психических расстройств, сопровождающихся, как правило, тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания. Больные действуют хаотично, спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного.

Следует помнить, что состояния возбуждения также часто развиваются на фоне черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, отравлений, инфаркта миокарда, инфекционных заболеваний. Отсюда понятно, что неадекватная оценка соматического состояния может привести к неправильной врачебной тактике.

• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение проявляется бредом различного содержания (преследования, виновности, ревности, величия и др.), а также слуховыми, зрительными и другими галлюцинациями.
• Кататоническое возбуждение возникает обычно внезапно, без видимых причин. Больные изгибаются, подпрыгивают, катаются по полу, застывают в нелепых позах, иногда что-то бормочут, выкрикивают отдельные слова, обрывки фраз. В подобном состоянии они могут совершать немотивированные агрессивные или разрушительные действия.
• Гебефреническое возбуждение отличает дурашливость, нарочитость, а подчас и нелепость поведения. Наблюдаются и элементарные двигательные расстройства (кривлянье, манерность, клоунизм), лабильность аффекта, отрывочные слуховые обманы, малосистематизированные бредовые идеи.
• Депрессивное возбуждение (ажитация) проявляется выраженным чувством тоски и отчаяния, сопровождающимся ощущением особой боли, тяжести за грудиной. Больные мечутся, стонут, высказывают идеи виновности, безысходности, потери смысла жизни. Значительна опасность суицидной попытки.
• Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением, ускорением речи, выраженной отвлекаемостью, двигательным возбуждением, переоценкой своей личности. При противодействии каким-либо устремлениям больного может наблюдаться состояние гнева.
• Дисфорическое возбуждение характеризуется эмоциональными расстройствами с явлениями тоскливо-гневливого недовольства окружающим, переходящими в ярость с гетероагрессивными тенденциями.
• Эпилептическое возбуждение чаще возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками и после них, при эпилептических психозах; возбуждение сопровождается выраженным аффектом злобы, страха, гневливыми вспышками, агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение может возникать внезапно и в ряде случаев приводит к тяжелым последствиям (убийство, увечья и т. д.).
• Возбуждение при расстройствах личности у взрослых (психопатическое возбуждение) возникает вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, при этом ответная реакция неадекватна причине, вызвавшей ее. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которые направлены на лиц, обидевших больного, и протекает в двух основных вариантах: истерическом и эксплозивном. При истерическом варианте больные ведут себя демонстративно, театрально-вычурно (заламывают руки, падают на пол, стонут, в гротескной форме обращаются к окружающим за помощью), иногда совершают нападение, разбрасывают предметы, наносят себе поверхностные повреждения, рвут одежду. Эксплозивный вариант характеризуют бурные аффективные взрывы, возникающие по незначительным поводам (больные возбуждены, кричат, царапают себя, ломают мебель, бьют посуду и т. д.), сопровождающиеся агрессивными тенденциями. На высоте возбуждения возможно сужение сознания.
• Психогенное возбуждение связано с острой психической травмой и варьирует от однообразного монотонного (больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждений.
• Делириозное возбуждение возникает чаще в ночное время, в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом страха. Действия достаточно координированы: больной пытается бежать от угрожающих ему видений, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается бежать, выпрыгнуть в окно.
• Аментивное возбуждение обычно ограничивается пределами постели. Больные растеряны, речь отрывочна, высказывания разорваны. Двигательные акты суетливы, хаотичны. Больной однообразно вращает туловищем, размахивает руками и т. д.
• Близко по проявлениям к аментивному возбуждение больных старческого возраста, чаще возникающее по ночам и сопровождающееся дезориентировкой, тревогой, страхами, «сборами в дорогу».

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении заключается в проведении следующих мероприятий.

1.    Физическая фиксация больного проводится силами медицинского персонала или сослуживцев максимально бережно. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла.

2.    Применение лекарственных средств для купирования возбуждения. Препаратами выбора являются бензодиазепиновые транквилизаторы в инъекционной форме — диазепам 20-30 мг или феназепам 2-4 мг внутримышечно. Доза определяется состоянием пациента. Эффект развивается через 10-30 мин. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное их введение не показано в связи с высоким риском остановки дыхания. При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое при необходимости всегда можно повторить. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности, и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется. Однако при сохраняющемся сильном возбуждении, склонности к агрессии, злобе допустимо применение нейролептика преимущественно седативного действия — хлорпромазин 50-100 мг внутримышечно под контролем артериального давления или галоперидол 5-10 мг внутримышечно.

Кроме непосредственного купирования двигательного беспокойства, тревоги, острых галлюцинаторных, бредовых и других расстройств, необходимо и лечение заболевания в целом, в том числе воздействие на возможную причину возбуждения. Борьба с возбуждением включает также детоксикацию организма, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение коллапса, обезвоживания.

При делириозном или аментивном возбуждении основой лечения является этиопатогенетическая и дезинтоксикационная терапия, назначение психотропных средств носит симптоматический характер. Диазепам применяют с осторожностью по 10-20 мг. Аминазин не показан. Назначают большие дозы витаминов группы В (Вр В6, В12), С; антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

3.    Организация консультации психиатра. После применения лекарственных средств и до осмотра психиатром врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.

4.    В медицинской документации необходимо описательно отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и лекарственные средства были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения.

Неотложная помощь при попытке или угрозе суицида

Суицидальные попытки в подавляющем большинстве случаев обусловлены депрессивными переживаниями различной природы (реактивной, эндогенной, абстинентной и др.), реже могут быть связаны с бредовыми переживаниями или слуховыми галлюцинациями, особенно императивными. Также они могут наблюдаться при расстройствах личности возбудимого круга или у практически здоровых лиц в ответ на психотравму. Высок риск суицида у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, особенно в абстинентном состоянии с депрессивной симптоматикой.

Незавершенная суицидальная попытка может привести больного в соматический стационар (хирургия, травматология, токсикология) — в этом случае в стационаре высока вероятность повторной попытки.

1. Купирование возбуждения. При развитии психомоторного возбуждения (депрессивный раптус) — см. выше.
2. Наблюдение и/или изоляция, выполняемые только медицинскими работниками. При выявлении у больного признаков суицидального поведения (прямо высказанные идеи, план суицида), депрессивного или психотического расстройства следует обеспечить постоянное наблюдение за больным (отдельная палата или изолятор с постом медсестры на первом этаже медицинского пункта), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы, стеклянную посуду, ремни, шнурки и т. п.) и организовать срочную консультацию психиатра.
3. Осмотр психиатром. Все пациенты, госпитализированные по поводу суицидной попытки, после оказания им неотложной помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и определения тактики лечения.

Передозировка героина (группа опиоидов) встречается при внутривенном введении опиатов или опиоидов и определяется нарастающим выключением сознания, угнетением дыхания, артериальной гипотензией и резким миозом. Неотложная помощь заключается в следующем.

1. Оценить состояние больного - кожные покровы, пульс, спонтанное дыхание, АД, внешние признаки повреждений и травм, следы внутривенных инъекций, грубые очаговые и менингеальные симптомы, произвести пальпацию живота.
2. Начать реанимационные мероприятия при отсутствии пульса и/или спонтанного дыхания.
3. Ввести антидот — 400 мкг налоксона внутривенно струйно, введение на-локсона можно повторять несколько раз с интервалом 3-4 мин, до 1600 мкг налоксона.
4. Госпитализировать пациента в отделение реанимации (интенсивной терапии).