Ствол мозга представляет собой протяжённое образование, продолжающее спинной мозг и включающее в себя продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг. Поражения ствола чаще всего происходят в результате опухолей в области задней черепной ямки, а также при закрытых черепно-мозговых травмах, вызывающих компрессию рассматриваемой области и кровоизлияния (Хомская Е.Д, 2005, 2015). Изучение травматического поражения ствола показывает, что диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга в этой области занимает третье место среди всех ДАП при закрытых черепно-мозговых травмах (Ахадов Т.А., До-ровских Д.Н., 2005). Данное повреждение возникает вследствие ускорения, сдавления и вращения головы, в результате чего происходят натяжения и разрывы аксонов в белом веществе головного мозга, сопровождающиеся мелкоточечными геморрагиями.
Богатая неврологическая симптоматика при поражении ствола сочетается с нарушениями высших психических функций. Так, после потеря сознания часто наступает амнезия на события, предшествующие травме. В дальнейшем у пациентов могут наблюдаться нарушения цикла «сон-бодрствование» и повышенная истощаемость. Однако в отдалённом периоде после травмы сознание больных ясное, они правильно ориентированы в месте, времени и собственной личности. Пациенты предъявляют адекватные жалобы, критичны к своему состоянию. Центральными симптомами являются модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти. Наблюдается сужение объёма непосредственного запоминания до 3-4 слов, повышение тормозимости следов внешними раздражителями. Однако усиление мотивации или организация запоминаемого материала по смыслу дают отчётливый компенсаторный эффект, что свидетельствует об общей интеллектуально-мнестической сохранности больных.
Для рассматриваемой категории пациентов также характерны нарушения внимания по модально-неспецифическому типу. Больные рассеянны, не могут длительно сосредоточиться на одном задании. Так, при выполнении пробы на серийный счёт они часто допускают ошибки, но при указании на них стараются внести исправления. Повышение мотивации и речевой контроль позволяют компенсировать эти дефекты. Характерной особенностью указанных нарушений является также флуктуация симптомов и различная их выраженность в разные экспериментальные дни.
В литературе имеются различные упоминания о частоте и характере психических нарушений при поражении варолиева моста и продолговатого мозга. Симптомы варьируются от преходящих нарушений сознания до патологической сонливости, выраженных и стойких расстройств памяти, заторможенности или состояний ажитированного возбуждения с аффектами, имеющими вид маниакального состояния (при поражении передних отделов ствола). Психические нарушения отмечены в 38% случаев инфильтрующих опухолей ствола. В целом, острые преходящие психозы после операций на варолиевом мосте и продолговатом мозге возникают реже, чем при операциях на больших полушариях (Доброхотова Т.А., 2006). Отмечены отличия структуры и динамики психозов при стволовой патологии — быстрое нарушение и восстановление сознания с вторичным функциональным угнетением корковой деятельности. Больные, выведенные из сноподобного сопора, правильно отвечают на вопросы, сообщают анамнестические сведения. У них отмечается относительная сохранность личности, возможность кататоноподобного синдрома с амимией и общей скованностью. А.Л. Абашев-Константиновский описал следующие возможные варианты нарушений (Абашев-Константиновский А.Л., 1973):
- приступы обонятельных галлюцинаций при астроцитоме варолиева моста;
- состояние лёгкого оглушения, парциальные сенсорные и двигательные припадки при глиоме ствола мозга;
- речедвигательное беспокойство, отвлекаемость, грубая дезориентировка в месте и времени, речевое возбуждение.
Т.А. Доброхотова описывает в своей монографии больного, которого она наблюдала после удаления гематомы ствола мозга в области моста. На четвёртые сутки после операции у него развился острый психоз с галлюцинаторными переживаниями. Галлюцинации отличали такие особенности как:
- комплексность (сочетание зрительных и слуховых галлюцинаций с последующим присоединением осязательных);
- возникновение при закрытых глазах и исчезновение при их открывании;
- преимущественное появление в вечерние и ночные часы;
- содержание галлюцинаций в виде зрительных образов и голосов близких людей;
- сохранность критического отношения к галлюцинациям в большинстве эпизодов;
- появление на фоне снижения слуха и шума в ушах.
Помрачение сознания у описываемого пациента характеризовалось переживаниями воздействия: он утверждал, что его «держали вниз головой». Также больной испытывал психомоторное возбуждение, тревогу и зрительные обманы. После прояснения сознания пациент воспроизводил содержание своих переживаний. В целом, послеоперационный психоз у больного характеризовался сравнительно быстрым и полным регрессом.
В исследовании 24 больных со стволовыми инфарктами было выявлено значительное сходство симптоматики при сравнении результатов проб, проведённых у 43 пациентов с инфарктом в области мозжечка (Hoffmann M., Schmitt F., 2004). В обоих случаях изменения психических функций проявлялись в виде нарушений регуляции и отсроченного воспроизведения. Оптико-пространственные функции страдали в меньшей степени. В другой работе приводятся данные наблюдений за 25 пациентами со стволовыми инфарктами, в которых отмечается, что при ростральных и медиальных очагах в мосте наблюдаются игнорирование моторного дефекта, парафазии и насильственный смех (Schmahmann J.D., Ko R., MacMore J., 2004).
С.Б. Буклина проанализировала нарушения ВПФ у 25 больных до и после операции по удалению гематом, каверном и артериовенозных мальформаций (Буклина С.Б., 2016). Нейропсихологическое обследование, проведённое до операции, показало, что лишь у 2 больных отсутствовали симптомы нарушения ВПФ. Наиболее часто у больных с поражениями ствола мозга наблюдались симптомы, имеющие сходство с симптомами поражения различных отделов лобных долей. Выявляемые симптомы, связанные с нарушением фактора кинетической организации серийных движений и действий, полностью совпадали с аналогичными расстройствами при поражении премоторной зоны больших полушарий головного мозга. Другая группа симптомов встречалась реже и проявлялась в виде нарушений программирования и контроля деятельности, похожих на те, которые возникают при повреждении префронтальных отделов лобных долей. Значительно реже встречались симптомы, имевшие сходство с дисфункцией медиальных отделов лобных долей, проявлявшихся в виде нарушений критики к своему состоянию и ориентировки во времени.
В литературе встречаются описания случаев успешных операций по удалению злокачественных образований варолиева моста. Эти данные представляют большой интерес, поскольку дают возможность оценить масштаб компенсаторных перестроек, происходящих у больных после хирургического вмешательства. Так, в одной из работ описывается 11-летняя пациентка, у которой было проведено тотальное удаление объёмной злокачественной глиомы правой половины варолиева моста (Левин Е.А., 2013). До операции больная жаловалась на выраженные головокружения и шаткость походки. При неврологическом осмотре пациентка находилась в ясном сознании. В качестве основных симптомов автор отмечает крупноразмашистый горизонтальный и вертикальный нистагм, отклонения вправо в позе Ромберга, снижение болевой и тактильной чувствительности слева. В течение 7-10 дней после операции наблюдалась картина лобного синдрома в форме некритичности, дурашливости и утраты самоконтроля за поведением. По заключению невролога, у пациентки имел место выраженный мозжечковый синдром. Нейропсихологическое исследование через 3 недели после операции и психофизиологическое обследование с ЭЭГ-мониторингом через 4 недели выявили сложную картину, указывающую на дисфункции в работе разных отделов больших полушарий мозга.
В ходе проведения нейропсихологического обследования наблюдалось зеркальное выполнение проб Хэда в половине предъявлений, нарушения перенос поз пальцев кистей слева направо в 66% предъявлений при сохранности переноса справа налево. При выполнении графической пробы наблюдались нарушения удержания программы с персевератор-ной заменой на повторение одного элемента вместо двух на фоне выраженной мегалографии. В пробах на зрительный гнозис отмечались трудности распознавания зачёркнутых, наложенных и недорисованных изображений. Счётные операции с переходом через десяток и серийный счет оказались недоступными, как и понимание многих логико-грамматических конструкций. Так же, как и в пробах на слуховой гнозис, пациентка жаловалась: «Не могу представить». В то же время, у пациентки не вызвало затруднений задание на понимание предложных конструкций, выполняемое со зрительной опорой (проба «Бочки и ящики»).
В тактильной сфере у данной больной отмечались нарушения соматосенсорных афферентных синтезов. Точное выполнение проб на локализацию прикосновений сочетался с недоступностью пробы на дермолексию на обеих руках. Стереогноз был полностью сохранным в правой руке, и только в половине предъявлений в левой. Эти результаты отчетливо свидетельствуют о вовлеченности в патологический процесс связей теменных структур с ядрами таламуса, хвостатым ядром и мозжечком. В целом, выявленный симптомокомплекс представлял собой сочетание «мозжечкового» синдрома с «разобщением» корково-мозжечковых связей, в результате чего возник послеоперационный дефицит интегративной динамической организации психической деятельности. Через 4 месяца после операции у данной пациентки выявлялись адаптивные перестройки нейрофизиологической активности, позволившие значительно скомпенсировать возникший неврологический и нейропсихологический дефицит. Так, исчез горизонтальный нистагм, значительно улучшились статика и координация. У пациентки почти полностью восстановился зрительный, слуховой и тактильный гнозис, улучшилось копирование по образцу и выполнение графических проб, исчезли нарушения счёта и понимания логико-грамматических конструкций.
Таким образом, поражение ствола мозга приводит к расстройствам различных когнитивных функций, которые довольно часто носят обратимый характер.