Переходя к нашим представлениям о методологии социальной психиатрии, следует подчеркнуть необходимость системного подхода, отражающего ее внутреннюю логику и структуру, характеризующуюся взаимопроникновением одних областей знания в другие. Перечисленные выше задачи социальной психиатрии требуют междисциплинарных подходов, обусловленных местом и взаимосвязью социальной психиатрии с другими науками.
С известной мерой условности методы социальной психиатрии можно разделить на две группы: научно-исследовательские и практические.
К первой относится совокупность научных методов, направленных на изучение влияния социальных факторов на психическое здоровье и их роли в возникновении, клиническом оформлении, течении, прогнозе, исходе психических заболеваний. Во вторую группу следует отнести все виды лечения и профилактики психических расстройств, которые осуществляются в конкретной социальной среде и с непосредственным привлечением конкретного социального окружения.
Ведущее место в группе научных методов следует отвести эпидемиологическому. Именно эпидемиологический метод, определяющий распространенность психических расстройств во времени и пространстве, позволяет объективно и корректно оценить вклад разнообразных социальных факторов в процессы формирования и течения психической патологии, охарактеризовать сущность и частоту болезни в отдельных популяциях, придать многочисленным и зачастую противоречивым клиническим материалам надежную эпидемиологическую основу, являющуюся критерием репрезентативности и достоверности.
Следующим базисным методом является клинико-психопатологический. Его значение достаточно велико уже в силу того, что предметом изучения социальной психиатрии являются психические расстройства и их зависимость от факторов социальной среды. В этой связи абсолютно прав A. Sims (1983), утверждающий, что самой важной проблемой социальной психиатрии ближайшего будущего должно стать включение в систему социально-психиатрических исследований клинической феноменологии (описательной психопатологии). Это объясняется тем, что в генезе любого психического расстройства важны не только социальные события или факторы социальной среды, но и личное человеческое восприятие данной социальной ситуации.
Особое место в ряду научных подходов социальной психиатрии занимают методы социологического исследования, включающие в себя широкий спектр социально-демографических, социометрических, транскультуральных и ряда иных методов, направленных на выяснение причинно-следственных закономерностей психического здоровья и его нарушений. Источниками информации в социологических методах являются разнообразные опросники, оценочные шкалы, интервью, различные виды статистической и медицинской документации. Отсюда ясно, что требования к корректности и достоверности этих материалов, методологии их заполнения являются чрезвычайно высокими, ибо от их правильности и адекватности поставленным задачам напрямую зависят итоги проводимых исследований.
Согласно нашему опыту, применение социологических методов в социальной психиатрии требует соблюдения ряда условий. Первое из них — это выбор объекта исследований. Он должен быть дифференцированным по конкретным признакам, характеризующим ту или иную популяцию. Например, по профессиональным — изучение субпопуляций, включающих лиц, занятых в определенных профессиональных сферах деятельности (работники промышленности, образования, транспорта и т. д.), по социальным (социально неблагополучные группы населения — «бомжи», беженцы, осужденные); по региональным критериям (жители Сибири, юга России и т. п.); по этнокультуральным признакам (различные этнические группы населения). Такая дифференциация позволяет определять не «среднюю температуру в больнице», а характер влияния на психическое здоровье конкретных социальных факторов в конкретных группах населения. Второе условие — это выбор адекватных задачам социальной психиатрии социологических параметров. Одними из наиболее значимых являются понятия «уровня жизни» и «качества жизни». Уровень жизни представляет собой объективный критерий, отражающий реальные условия сосуществования общества и индивида. Сюда относятся: климатогеографические условия, уровень антропогенной нагрузки на природу (экологическая ситуация), экономические, правовые, политические условия, уровень развития здравоохранения, в частности доступность и качество медицинской помощи.
Качество жизни — это субъективный критерий, который отражает личностное (субъективное) восприятие человеком окружающей его действительности. При этом качество жизни имеет не только когнитивный (рациональный) компонент, но и эмоциональный, что, собственно, и определяет субъективность данного критерия и его зависимость от индивидуально-типологических свойств личности.
Что касается второй группы методов, то к ним относятся практические формы социально-психиатрической помощи больным.
Согласно классификации L. Ciompi (1993), к ним принадлежат:
- социальная поддержка и опека больных с наиболее тяжело протекающими формами психических заболеваний. К таковым автор относит шизофрению, тяжелые формы расстройств личности, хронические депрессии, алкоголизм, наркоманию, старческие психозы, тяжелые психические расстройства у детей и подростков. Социальная поддержка осуществляется мобильными многопрофильными группами специалистов (психиатры, психологи, социальные работники) и предполагает работу по месту жительства больного, в семье, на работе, в общинах;
- превентивная кризисная интервенция, осуществляемая в амбулаторных, стационарных или полустационарных условиях. Кризисная интервенция должна проводиться специалистами с непременным привлечением членов семьи и других лиц, имеющих непосредственное отношение к больному, например ближайших друзей, родственников, сослуживцев;
- социальная и профессиональная реабилитация психически больных, имеющая своей целью полное или частичное возвращение больного в нормальную семейно-бытовую и профессиональную среду;
- семейная терапия, включающая в себя семейную психотерапию, пси-хокоррекционную и психопедагогическую работу с родственниками больного;
- различные виды социотерапии: мильотерапия (терапия средой), эрготе-рапия, психодрама, ролевые игры, тренинг социальных навыков и др.
В организационном отношении основными структурами для оказания социально-психиатрической помощи являются дневные стационары, ночные профилактории, реабилитационные центры, общежития для больных, лечебно-трудовые мастерские, клубы (общества) больных и их родственников.
В заключение нельзя не затронуть вопрос о сложностях методологии в социальной психиатрии. Зачастую наиболее слабой частью социально-психиатрических исследований оказывается первоначальная селекция исследуемой модели популяции, вследствие чего полученные результаты не могут расцениваться как обобщающие выводы.
Другой проблемой являются трудности в интерпретации полученных результатов. В качестве примера можно привести данные A. Sherperd, С. Barracloug (1980), изучавших теорию Е. Durkheim (1897) о влиянии безработицы на уровень риска суицидального поведения. В своем исследовании авторы, полностью подтвердив наличие такой взаимосвязи, поставили резонный вопрос: вызывает ли безработица суицидальную реакцию, или и утрата работы, и последующий суицид являются следствиями другой причины — например психического заболевания?
Приведенные замечания указывают на сложность изучаемых проблем и необходимость совершенствования методического аппарата социальной психиатрии.