В когнитивно-аналитической психотерапии глубинно-динамический радикал представлен преимущественно концепцией М. Клайн в теории межобъектных отношений (межсубъектных взаимодействий) с центральным анализом отношений в диаде мать — дитя. Кроме того, использована теория Г. Келли о поведенческих стереотипах (репертуарных решетках) и концепция Л. С. Выготского об интериоризации внешних действий во внутренний план. Младенец на первом году жизни учится управлять физическими объектами, различать свое тело и «не тело», схватывать предметы и исследовать их свойства. По мере повторения взаимодействия с объектами формируется определенная последовательность действий с предвосхищением результата. По этому же принципу младенец привыкает к матери и ее действиям — как она кормит, моет, укладывает, одевает, играет и т. д. Для каждого из таких действий матери ребенок вырабатывает соответствующее поведение и формирует навыки взаимодействия. В таких дискретных взаимодействиях заложена основа индивидуальных процедур для отношений к другим людям. Ребенок научается предсказывать возможные реакции другого человека в ответ на свои действия. С другой стороны, и мать привыкает улавливать у ребенка определенные стереотипы поведения в ответ на ее действия и предвосхищать их. Это реципрокные ролевые процедуры, и для каждого взаимодействия ребенок должен разработать модель двух ролей: одну для себя, другую — для другого человека. Постепенно эти дискретные взаимодействия интегрируются, становясь «самостью». В дальнейшей жизни во взаимодействиях с окружающими людьми во многом сохраняется реципрокность фиксированных отношений родителя и ребенка.
Таким образом, самоповторяющиеся последовательности действий человека при отношениях с другими людьми становятся стереотипными формами поведения, жестко фиксируя цепочку: цель действий — значение — предвосхищение результата — выбор средств — действие — оценка результата. Такие поведенческие стереотипы могут носить непродуктивный, в том числе болезненный характер. Психотерапевт может помочь пациенту прервать эту процедурную последовательность, воздействуя на любое звено цепочки. Это может послужить толчком к новой модели поведения пациента, к обеспечению новых переживаний, к возникновению нового инсайта. Психотерапевту важно так переформулировать проблемы пациента на языке, доступном ему, чтобы тот смог внести изменения в поведение и жизнь в лучшую для себя и своего здоровья сторону.
Психотерапевтический процесс при когнитивно аналитическом направлении работы идет в 3 стадии. На первой стадии пациент, занимаясь самоанализом и самоотчетом (преимущественно в письменной форме), старается сфокусировать тревожащие его основные проблемы, мешающие ему успешно справляться с жизненными обстоятельствами. Для облегчения этой задачи психотерапевт предлагает пациенту идентифицировать свои переживания с изложенными в психотерапевтическом файле вариантами стандартных непродуктивных процедур. Пациенту предлагается вести дневник наблюдений за своими мыслями и поступками. Человек может лучше понять и контролировать патологические симптомы, плохое настроение, если научится их регистрировать: когда и после чего они возникают.
Записи в дневнике ведутся каждый день в следую щей последовательности:
- Как пациент себя чувствовал и воспринимает окружающее до появление проблемы.
- Какое внешнее событие произошло, какая мысль, образ присутствовали к моменту начала проблемы.
- Какие появились мысли, чувства и образы, когда проблема сортировалась.
Психотерапевт разъясняет пациенту, что существуют определенные способы мышления и действий, которыми не достигается желаемое, н< которые трудно изменить. Это неэффективные процедуры в виде ловушек, дилемм и препятствий; с примерами которых пациент знакомится и выбирает для себя те, которые соответствуют его состоянию, фиксируя их в своем дневнике.
Ловушки — это усиление отрицательных предположений и убеждений такими способами действий, которые вызывают последствия» еще более ухудшающие исходные позиции и укрепляющие отрицательные предположения. Результатом таких способов мышления и действий становится «заколдованный круг», когда, как бы ни старался пациент, получается все хуже и хуже. В психотерапевтическом файле предлагается несколько примеров ловушек, из которых пациент выбирает подходящую для себя и оценивает выраженности ее признаков знаками «-», «+» или «++». Типичными считаются следующие варианты ловушек.
1. Избегание.
Мы чувствуем себя неуверенными, тревожны ми, неловкими и неумелыми на собраниях, в толпе, в присутствии посторонних лиц. Когда мы пытаемся реализовать свои желания в таких обстоятельствах, то чувствуем себя дискомфортно. Уклоняясь от реализации, чувствуем себя лучше, но избегание подобных ситуаций ограничивает наши возможности в жизни, поэтому мы становимся еще более тревожными и неуверенными в себе.
2. Подавленное мышление.
Чувствуя себя тоскливо или тревожно, мы уверены, что плохо справляемся с проблемными ситуациями, плохо думаем, поступаем и действуем не так хорошо, как могли бы. Таким образом, плохое настроение заставляет нас преувеличивать то, как плохо мы справляемся с делами, а это побуждает нас чувствовать себя еще хуже и подавленнее.
3. Социальная изоляция.
Чувствуя себя неуверенными, неловкими, не умеющими хорошо вести беседу, мы опасаемся огорчить других людей и боимся того, что люди сочтут нас глупыми, невежливыми, невоспитанными и необразованными. Поэтому мы избегаем общения с людьми, не отвечая на их дружелюбие и расположение к нам. Тогда окружающие начинают принимать нас за людей замкнутых и недружелюбных. От этого мы становимся еще неувереннее в себе и полагаем, что окружающие считают нас назойливыми и глупыми, что усугубляет нашу изолированность от людей.
4. Попытки услужить другим.
Чувствуя себя неуверенно и тревожно при общении с людьми, мы, чтобы не огорчать их, делаем то, что, как нам кажется, им нравится. Но это делает нас сердитыми и подавленными, так как демонстрирует преимущества других людей перед нами. Но если мы уклоняемся от контактов с людьми, то они сердятся на нас, что еще больше увеличивает нашу неуверенность и подавленность.
Другой вид неэффективных процедур носит название дилемм. Это ошибочные принятия решений по типу или/или. В таких случаях» как считают сторонники данного направления психотерапии, мы действуем как получится, даже если мы не в восторге от этого, потому что другие пути кажутся нам такими же плохими, если еще не хуже, то есть решаемся на действия как будто бы это единственно возможный выбор. Это необоснованное сужение возможных процедур. Пациенту в психотерапевтическом файле предоставляется возможность идентифицировать свои переживания с рядом дилемм.
- Я держу свои чувства глубоко внутри, или я показываю их другим людям, рискуя быть отвергнутым ими или повредить им.
- Я балую себя, чувствуя, что становлюсь жадным, или я отказываюсь от своих желаний и вещей, но тогда становлюсь жалким и обиженным.
- Если я пытаюсь быть цельным и принципиальным, то чувствую себя подавленным, а если не пытаюсь быть таковым, то чувствую себя неудовлетворенным и злым.
- Если я должен что-то сделать другим людям, то я откладываю это, так как считаю такие действия чрезмерно обязательными, поэтому чувствую себя дискомфортно, а если другие люди не ждут от меня чего-либо, то я чувствую себя одиноким и тревожным.
- Если я получаю от других то, что хочу, то чувствую себя по-детски виноватым, а если не получаю, то чувствую себя злым и подавленным.
- Я содержу вещи в совершенном порядке, но это меня очень напрягает, или в беспорядке, но ужасно этого боюсь и страдаю.
- Если я забочусь о ком-либо, то я всегда обязан уступать ему, или он должен уступать мне.
- Если я завишу от кого-либо, то он обязан делать то, что я хочу, либо я обязан уступать ему во всем.
- Я вовлекаюсь в отношения с кем-либо, но чувствую при этом, что меня ущемляют, или не вступаю в отношения, но тогда страдаю от одиночества.
- Как мужчина, я не должен проявлять своих чувств, а если я их проявляю, то значит, я недостаточно зрелый мужчина.
- Как женщина, я должна делать то, что хотят другие, либо не делать этого, но тогда я буду чувствовать, что я недостаточно зрелая женщина.
- Я обособляюсь среди людей, но тогда никто меня не любит, или я уступаю другим и чувствую себя при этом ущемленным и злым.
- Я жестокий тиран или мученик.
- Я смотрю на других людей сверху вниз, или другие смотрят на меня сверху вниз.
Третий файл, с которым знакомится пациент для идентификации своих проблем, касается пре-пятствий. Препятствия — это неадекватный отказ от избранной цели из-за ошибочной оценки или предсказания отрицательного результата. Препятствия часто исходят от значимых для нас люден в детстве или в дальнейшей жизни в виде своеобразных посылок, инструкций, наставлений типа: «в нашей семье никогда...» или «ты всегда должен...». Поэтому, когда человек хочет что-то получить, он может приходить к умозаключению в виде препятствия: «я хочу это сделать,, но...». Нередко основанием для формирования таких процедур становилось ухудшение настроения или самочувствия близких людей по мере того, как вам становилось хорошо, или мы чувствовали зависть других за свой успех или удачу и т. п.
Подобного рода препятствия мешают нам делать что-либо, так как когда-то действовать таким образом было предосудительно и вызывало страх перед реакцией других людей или перед появлением собственного эмоционального дискомфорта.
Таким образом, на первом этапе работы пациент, ведя дневник самонаблюдения и идентифицируя свои неэффективные способы реагирования и действия под руководством психотерапевта, убеждается в том, что неэффективные процедуры признавались лучшими лишь в прошлом, а теперь в этом нет необходимости; если, контролируя себя, изменить свое поведение, то это повлияет и на отношение к нам других людей в лучшую сторону. Психотерапевт помогает пациенту найти способ прерывания самоповторяющейся последовательности тупиковых процедур, отыскивая толчок к новому поведению, обеспечивая новые переживания или подводя к новому инсайту. Инсайт действует особенно сильно, поэтому психотерапевт постепенно, от занятия к занятию преподносит все более удачные версии возникновения и существования болезненных симптомов, приходя к ясной для больного переформулировке проблемы в письменной форме. Переформулировка должна исходить от психотерапевта, так как она должна быть иной, чем мог сказать сам пациент. Она всегда заканчивается концентрацией мыслей на повторяющейся процедуре, изменение которой или выход из нее в является задачей терапии.
На оценку симптоматики и переформулировку проблем обычно уходит от 4 до 20 занятий. За-тем начинается вторая стадия работы в виде активной терапии. Максимум усилий прилагается к поиску нового понимания проблемы и действий после переформулировки. Необходимо добиться нового варианта продуктивных действий с фиксацией в дневнике самонаблюдения «прорыва» старых неперспективных процедур и ситуаций, в которых это происходит. В конце каждой беседы обязательно нужно отмечать продвижение вперед или топтание на месте. Пациенту полезно ежедневно вычерчивать диаграмму, из которой видно состояние процедур и их динамика в по-вседневных ситуациях. Такая наглядная последовательно-диаграммная форма самоотчета вместе с дневниковыми записями, становясь привычной, облегчает пациенту самоанализ, способность к рас-познаванию и самоконтролю для предотвращения появления ловушек, дилемм и препятствий, создающих проблемы болезненного характера.
Последние два занятия — заключительные. Это третья стадия работы, во время которой больной делает обзор и отчет о своих переживаниях за весь период вплоть до последнего момента, а психотерапевт пишет «прощальное письмо», где резюмирует фокус терапии, описывает то, что было достигнуто, и затрагивает моменты, требующие дальнейшего внимания пациента без привлечения психотерапевта.
Таким образом, когнитивно-аналитическая терапия является краткосрочной по времени работы и доступной по форме для пациентов разных культуральных групп.