В 60-е годы начинает зарождаться когнитивно-бихевиоральная психотерапия тревожных расстройств. Тревога рассматривается в когнитивной модели с эволюционистских позиций — как защитная реакция, способствующая биологическому выживанию. Отличие патологической тревоги заключается в том, что она не только не служит этой цели, но, наоборот, способствует дезадаптации. В когнитивно-бихевиоральной психотерапии пока нет детальной концепции генеза патологических тревожных реакций и состояний, тем не менее в ней подчеркивается роль различных факторов — когнитивных, нейрохимических, аффективных, поведенческих, т.е это интегративная модель. Когнитивно-бихевиоральная модель подчеркивает наличие предиспозиции к тревожным расстройствам (как биологической, так и психосоциальной).
Остановимся на тех данных, которые освещают источники повышенной тревожности или, выражаясь в терминах когнитивно-бихевиорального подхода, онтогенез схемы опасности.
Как было сказано выше, попытки развести нормальную и патологическую тревогу предпринимались еще Фрейдом. Создатель когнитивной терапии А. Бек особенно детально разрабатывает представления о когнитивных механизмах тревожных расстройств. Он указывает на антиципирующий характер патологической тревоги, которая начинает свою деятельность по предвосхищению опасности не в связи с угрожающей ситуацией, а уже в связи с возможностью ее наступления. Главное же — тревога, как мобилизация организма против возможной или имеющей место опасности, при тревожных расстройствах возникает там, где этой реальной опасности нет или же она очень сильно преувеличена в воображении больного. Зачастую больной и сам осознает иррациональность своей тревоги, тем не менее он не в силах контролировать ее. Это говорит о том, что происходит включение каких-то глубинных и плохо осознаваемых схем опасности, которые соответствуют наиболее глубинному, автоматическому и фактически не контролируемому сознанием уровню процесса переработки информации. В терминологии Бека это так называемый уровень «автоматических мыслей» (в терминологии поведенческого подхода происходит рефлекторное включение схем опасности). Включение схемы опасности организует весь процесс переработки информации, значительно искажая как внешнюю ситуацию, так и внутренний опыт (например, больному социальной фобией все люди кажутся враждебными, а больным паническими атаками малейшие неприятные ощущения в сердце могут интерпретироваться как начало сердечного приступа). Таким образом, внешняя информация перерабатывается со значительными искажениями. Вот эти-то когнитивные искажения и рассматриваются как основной механизм усиления патологической тревоги.
Мы уже писали о двухкомпонентной схеме Бека, включающей структурный и процессуальный когнитивные компоненты. Структурный компонент представляет собой сложившиеся в прошлом опыте устойчивые когнитивные схемы, которые могут объединяться в более сложные образования — констелляции. Каждая схема включает в себя определенные правила, убеждения и верования, которые, например, позволяют категоризировать объект или ситуацию как опасную. Если схема дисфункциональна, происходит сильное искажение в переработке информации, и вся информация, не соответствующая подтверждению схемы опасности, блокируется.
Согласно мнению А. Бека и его коллеги по изучению тревоги Г. Эмери, «симптомы тревожных расстройств представляют собой неадекватную автоматическую реакцию, базирующуюся на значительной переоценке степени опасности и недооценке собственной способности справиться с ней». Это центральная характеристика схемы опасности в когнитивно-бихевиоральной терапии — «Я слаб, мир опасен».
Включение схемы опасности запускает определенные когнитивные процессы. Правила, по которым работает эта схема, не позволяют адекватно перерабатывать информацию, с учетом всей совокупности обстоятельств и фактов, они скорее основаны на прошлом негативном опыте, чем на актуальной ситуации. Это правила, которые способствуют таким искажениям реальности, как генерализация симптомов, т. е. расширение набора стимулов, воспринимаемые как опасные. При этом задействованы такие механизмы, как катастрофизация (максимизация опасности), возможная благодаря селективному абстрагированию (игнорированию одних стимулов и избирательному выбору других) и персонализации (отнесение нейтральных событий к себе и трактовка их в духе подтверждения собственной уязвимости и враждебности окружения).
Эти искажения реальности или нарушения мышления, характерные для тревожных расстройств, в каждом индивидуальном случае осуществляются через определенные правила, которые являются компонентами схемы. Например:
- Каждая незнакомая ситуация должна рассматриваться как опасная.
- Любой человек ненадежен, пока он не докажет свою надежность.
- Всегда лучше ожидать худшего.
- Я никому не могу доверить своей безопасности и все должен контролировать.
Другой известный представитель когнитивно-бихевиоральной психотерапии — А.Эллис выделяет два эмоционально-поведенческих стереотипа при тревожных расстройствах: страх-дискомфорт (discomfort anxiety) и «Я-страх» (Ego-anxiety).
Страх-дискомфорт он определяет как эмоциональное напряжение, которое возникает, так как человек считает, что:
- привычные удобства его жизни в опасности;
- или он не сможет получить того, чего хочет;
- наконец, это ужасно, это катастрофа, если он не получит того, чего хочет, на что рассчитывал.
По Эллису, агорофобические пациенты сперва выдвигают следующие абсолютистские требования к себе: «Я ни в коем случае не должен переживать или ощущать дискомфорт, когда я езжу на транспорте или хожу в магазин, и это ужасно, если я все же его переживаю». Эти больные начинают избегать ситуаций, в которых они чувствуют себя дискомфортно, ссылаясь на страх перед этими ситуациями. В результате они боятся почувствовать страх как следствие дискомфорта и развивают страх страха, навязчиво ожидая, что в соответствующей ситуации им придется переживать крайне неприятное состояние. В основе процесса страха, по Эллису, лежит неосознаваемая установка избегать все неприятности и неприятные ощущения в жизни.
Часто вместе со страхом-дискомфортом возникает «Я-страх». Эллис определил «Я-страх» как эмоциональное напряжение, которое возникает при мысли об угрозе самооценке. В основе этого страха лежит опять же неосознаваемая установка, что не добиться блестящих результатов ужасно, что невыносимо быть недостаточно высоко оцененным другими людьми. Так, агорафобические больные требуют от себя раскованного, свободного от страха поведения и чувствуют себя абсолютно ничтожными, если они не следуют этим требованиям.
В настоящее время когнитивно-бихевиоральная модель тревожных расстройств признается большинством авторов как наиболее влиятельная и эмпирически обоснованная, а эффективность когнитивно-бихевиоральной психотерапии при тревожных расстройствах подтверждена большим количеством исследований. Таким образом, когнитивно-бихевиоральная психотерапия является методом первого выбора при лечении тревожных расстройств.
Тема опасности, собственной уязвимости и неспособности справиться с угрозой конкретизируется при каждом варианте расстройства. Так, генерализованную тревогу «запускают» схемы со следующим когнитивным содержанием:
- постоянным предвосхищением отрицательных событий в будущем («антиципирование» несчастий);
- представлением о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденностью в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже перед лицом очевидной компетентности. Специальные техники часто выявляют у таких больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;
- опасением потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;
- представлением о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым в результате некомпетентности.
Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими расстройствами связано с темой возможной физиологической или психологической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков — внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т.д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» — выходу, госпиталю, доктору, другу, медакаментам, и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери, вероятность панической атаки возрастает при повышенной сензитивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму «порочного круга».
В онтогенезе схемы «опасности» могут участвовать следующие онфакторы:
- смерть значимого другого — событие, предшествующее манифестации агорафобии с паническими атаками и значительно редуцирующее чувство безопасности и контролируемости событий;
- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;
- опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. У 43% больных агорафобией с паническими расстройствами были тревожные или отвергающие матери, не способные создать чувство безопасности.