«Долгом психиатра является необходимость войти в этот мир, и когда его глаза привыкнут к темноте, он сможет разглядеть то, что невозможно было разглядеть в первые мгновенья»
(А. Кемпинский, 1972)
Настроение
Многие исследователи отмечают сложность и пестроту проявлений депрессии. В первую очередь, речь идет о различных оттенках гипотимии — сниженного настроения. Принято считать, что основным классическим симптомом депрессии является подавленное настроение, вероятно, даже в легких случаях депрессии этот признак встречается чаще всего.
В настоящее время полагают, что в спектре изменений настроения при депрессии могут быть: тревога, тоска, апатия и раздражительность. Близкими по состоянию к чувству тоски являются грусть и печаль, к апатии — лень и безразличие, к тревоге — волнение и беспокойство.
Несмотря на сложность выделения ведущей модальности аффекта, возможности существования их смешанного варианта, существует точка зрения, согласно которой выделение тревоги, тоски и апатии (трех основных изменений настроения при депрессии) необходимо для правильного лечения депрессии. Однако следует помнить, что спектр депрессии достаточно широк: здесь также встречаются такие чувства, как печаль, опустошенность, безнадежность, отчаяние, беспомощность. Постоянные сомнения, заниженная самооценка, чувство вины — типичные симптомы депрессии. Она может проявляться и злобно-тоскливым настроением — дисфорией. В то же время гнев, раздражительность и злость, скорее всего, имеют отношение к смешанным состояниям или являются атрибутами личности пациента, существовавшими еще до развития болезни.
Тревога, тоска и апатия, как правило, находятся в тесной связи друг с другом, но в определенный момент одно из этих чувств становится ведущим. От того, какое из проявлений депрессии станет доминирующим, в большинстве случаев зависят и другие ее симптомы, в частности, характер ощущений со стороны внутренних органов, степень изменения мышления и процессов восприятия. Так, например, тоска и апатия в наибольшей степени отражают сущность депрессии как торможения.
При выраженной тоске у больных может отстутствовать способность плакать. В этом состоянии мир становится безжизненным и мертвым.
ангедония
Один из важных симптомов депрессии — ангедония, или утрата интересов, способности переживать или испытывать удовольствие. Те радости жизни, которые раньше доставляли удовольствие, теперь представляются не имеющими никакого смысла, не интересными, утратившими актуальность.
В тяжелых случаях возникает «психическая анестезия» — потеря способности к каким-либо чувствам вообще, «мир теряет свои краски». Несмотря на мучительную душевную боль, иногда человек не может плакать совсем (по мере выздоровления способность к слезам появляется вновь). В то же время достаточно редко «психическая анестезия» носит истинный характер, поскольку легко перекрывается «гиперестезией» ко всему негативному.
Во время депрессии падает интерес к проявлениям жизни, слабеет инициатива, снижается способность бороться с трудностями. Среди проявлений ангедонии выявляют ее физический, социальный и интеллектуально-эстетический компоненты (Степанов И.Л., 2004).
Для оценки выраженности феномена ангедонии предложена шкала «Физической и социальной ангедонии» (Katsanis J. et al., 1992).
Классическая депрессия обычно проявляется исчезновением многих желаний, заметным ослаблением воли. Стремление к деятельности отсутствует. Типично обеднение и ослабление выраженности побуждений, общее снижение активности, жалобы на слабость, усталость. Слабость бывает такой сильной, что больному затруднительно прийти к врачу. В тяжелых случаях может быть полная пассивность и обездвиженность.
Поведение и внешний вид
При депрессии поведение человека меняется. С одной стороны, он стремится к изоляции, избегает контактов с другими людьми, с другой, напротив, ищет сочувствия и поддержки у окружающих людей. Больные стремятся к одиночеству и одновременно боятся его, уходят от общения, скрывая свои переживания, и рады пусть даже короткой встрече с понимающим их человеком. Попытки отвлечь больного, придумать ему развлечение, как правило, безуспешны и нередко оказывают обратный эффект, вследствие пессимизма все быстро окрашивается в темные тона. Смена места пребывания, новые лекарства или врачи лишь на короткое время приносят облегчение и быстро уступают место разочарованию, раздражительности и возврату старых симптомов.
Движения больных во время депрессии чаще всего замедленны, амплитуда их ограничена, наблюдается психомоторная заторможенность. Пациенты могут неподвижно сидеть на одном месте или лежать в постели. Снижение двигательной активности может достигать степени «депрессивного ступора». Реже при меланхолии, особенно у пожилых и молодых людей, наблюдается психомоторное возбуждение, при котором больной не находит себе места, мечется, ломает руки, стонет.
Больные депрессией небрежны в одежде и во внешнем виде, для них характерна поза с опущенными плечами, грустное выражение лица: складка около наружной трети брови (складка Верагута), опущенные углы рта, взгляд вниз — все это типично для депрессивного больного.
Когнитивные нарушения
Для депрессии характерно замедление процессов восприятия, снижение его яркости, затрудненность при переработке Климт Г. Скорчившаяся новой информации, уменьшение объема и трудность концентрации внимания, ухудшение его дифференцировки, рассеянность. Иногда встречается особая искаженность зрения, точнее, его неясность.
В депрессивном состоянии заторможены интеллектуальные процессы, исчезает любознательность, пытливость, теряется сообразительность, находчивость, смекалка, не появляется свежих идей («бедность идей») и оригинальных решений. Быстро возникает утомление от какой-либо интеллектуальной деятельности.
На мышлении больного лежит печать однообразия и монотонности, оно затрудненно, ассоциации замедленны. Круг представлений сужен, звучат одни и те же жалобы, стереотипные сомнения, и в медленном течении времени мысли вращаются по одному и тому же кругу. Фиксация на одних и тех же мыслях, невозможность избавиться от них похожа на навязчивые состояния.
Для депрессии характерно преобладание мыслей, направленных на отрицательные стороны жизни, акцент на ипохондрических переживаниях, доминируют негативные представления о себе, плохие воспоминания, от которых трудно отвлечься.
Пациенты убеждены в том, что их переживания недоступны для окружающих людей, что помочь им невозможно — ни в настоящем, ни в будущем, что они неполноценны. Более того, существует некоторая настороженность по отношению к окружающим людям, недоверчивость к ним, сомнения в их честности и искренности. Настоящее, будущее, а иногда и прошлое видится таким людям в черном свете, их окружают «мрачные мысли» безнадежности.
Больной депрессией часто убежден в том, что его страдания заслужены и обусловлены ошибками прошлой жизни, что он виновен и подлежит наказанию. Стремление найти в своем прошлом ошибки и грехи, с одной стороны, приводит к постоянному самообвинению, с другой — может быть причиной особой религиозности.
Постоянны упреки себя в душевном и физическом недуге, в своем моральном облике. Речь обычно бедна словами и замедленна, больной не сразу отвечает на вопрос, долго молчит.
Неадекватная оценка своего состояния проявляется уверенностью в том, что состояние крайне тяжелое, не имеет позитивных перспектив, что любое лечение окажется неэффективным.
Один из крупных авторитетов в области изучения депрессии — А. Бек сформулировал теорию депрессивного мышления, выделив некоторые его компоненты: «поток негативных мыслей» (например, «я несостоятелен как глава семьи»), сдвиг представлений (больной убежден, что человек может быть тогда счастлив, когда он любим всеми), ряд других «когнитивных искажений», типичных для человека, страдающего депрессией.
Депрессия затрудняет запоминание и усвоение нового материала, снижает способность запоминать текущие события. Концентрация внимания слабеет, с трудом усвоенная информация не удерживается в памяти, появляются забывчивость, трудность сосредоточения. С большой долей условности можно предполагать, что чем выше уровень кортизола в крови больного, чем меньше размеры гиппокампа, тем более выражено ухудшение памяти. Высокая концентрация кортизола, в первую очередь, сказывается на способности воспроизводить информацию, извлекаемую из долговременной памяти.
При депрессии отмечается нарушение репродуктивной и фиксационной функций памяти. Больные выбирают из памяти ситуации и события с негативной эмоциональной окраской и развивают их в неблагоприятном драматическом или трагическом плане.
Другие когнитивные области у больных депрессией в целом могут быть не нарушены, речь идет о языке, ориентировке в пространстве, зрительном и слуховом восприятии.
«Экзистенциальный тупик» при депрессии проявляется мыслями о безысходности, бессмысленности жизни («нет смысла жить дальше», «все бесполезно») особенно в перспективе. С болью и печалью вспоминаются те моменты жизни, когда все было хорошо, счастливые события детства.
При тяжелой депрессии больные под влиянием душевной тоски могут не находить себе места. Они постоянно меняют положение тела, стонут, плачут, ломают руки, наносят себе вред, разрушают все, что попадает под руку. Именно в такие моменты возможны попытки самоубийства. Подобное поведение также возможно при преобладании мыслей о своей вине и собственной несостоятельности.
Взгляд на свое состояние как на проявление болезни у пациентов, страдающих депрессией, различен. В силу отсутствия видимых причин ее развития, тенденции к затяжному течению может возникать мысль о наличии заболевания. С другой стороны, люди могут не признавать болезни, упрекать себя в безволии, пассивности и нерешительности. В этом случае они пытаются объяснить симптомы депрессии психологически понятными причинами, высказывают мысли о наличии у себя различных соматических или неврологических болезней, не понимая, а иногда и не признавая, что страдают депрессией. Однако чаще всего больные депрессией осознают болезненность своего состояния, причудливо смешивая мысли о болезни с идеями самообвинения: «заболел по глупости, из-за пустяка», «не надо было лечиться в больнице», «принимал не то лекарство», «вовремя не взял себя в руки» и др. Характерны поиски причины болезни, «археологические раскопки», касающиеся прошлого и всего того, что могло бы явиться истоком ее развития.
Суицид
В период депрессии в силу тягостного состояния, подавленного инстинкта самосохранения, невыносимой душевной боли могут возникать мысли о самоубийстве — суицидальные мысли, которые обычно свидетельствуют о тяжести депрессии.
Самоубийство встречается в 15% случаев нераспознанных расстройств настроения, и наиболее часто случается спустя 4—5 лет после начала заболевания.
При наличии суицидальных мыслей у больного возникает жгучее желание жестоко наказать себя, не обременять других заботой о себе, «не быть обузой для окружающих». Все убеждения больных в том, что это состояния временное, что опыт тех людей, которые поправились, даже их собственный предыдущий опыт должен опровергнуть безысходность их положения, чаще всего оказываются тщетными. В ряде случаев возникает мысль о бредовой убежденности больного в бессмысленности своего существования.
Следует иметь в виду опасность импульсивных суицидальных попыток. Суицидальные действия возможны и при неглубоких депрессиях, особенно при отсутствии двигательной заторможенности, при изменении восприятия окружающего мира и собственной личности. Иногда это проявляется в обостренном восприятии красок, звуков и ощущений: «все ярко и резко, все искаженно каким-то образом», иногда, напротив, в чувстве притупления происходящего, как бы «сквозь тусклое стекло».
При тяжелой депрессии больные бывают настолько слабы, что не находят сил лишить себя жизни, но, когда начинают выходить из болезни или получают препараты, усиливающие активность, возможны попытки самоубийства. Больной человек может детально проработать план самоубийства и, испытывая временное облегчение, производить на окружающих мнимое впечатление об улучшении своего состояния, однако риск самоубийства при этом остается высоким.
К группе повышенного риска суицида относятся лица мужского пола 16—25 и 55—70 лет. В последнем случае такой риск возрастает у одиноких лиц, особенно страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у тех, родственники которых покончили жизнь самоубийством. К суицидально опасному периоду при аффективном расстройстве относится предменструальный синдром и годовщины трагических для больного событий. У людей с низким уровнем в спинномозговой жидкости основного метаболита серотонина — 5-гидро-оксииндолуксусной кислоты, согласно результатам многих исследований, также высок риск самоубийства. После суицида в тканях мозга обнаружено повышенное содержание гидрокортизона и норадреналина (Lopez J., 1997).
Больные, страдающие аффективными расстройствами, для суицида чаще всего используют трициклические антидепрессанты и препараты лития. Достаточно часто суицидальная попытка совершается в состоянии алкогольного опьянения.
Клинический опрос больного с подозрением на возможность суицида включает в себя вопросы, направленные на выявление чувства безнадежности, готовности совершить самоубийство, наличие детального плана приготовления к суициду (составление завещания, приведение в порядок своих финансовых дел, поиск орудий самоубийства).
Вегетативная дисфункция
Во время депрессии возникают разнообразные расстройства со стороны вегетативной системы: потливость, колебание артериального давления, сухость во рту, нарушения со стороны кишечника и другие расстройства.
Депрессию сопровождают нарушения суточного ритма, отсюда усиление выраженности симптомов депрессии в определенное время суток.
При депрессии нарушается сексуальная жизнь человека. Снижается половое влечение, слабеет эрекция, притупляется чувство оргазма, изменяется менструальный цикл, вплоть до полного отсутствия месячных.
Со стороны пищеварительной системы отмечается отсутствие или снижение аппетита, реже — его усиление (атипичный симптом депрессии), как правило, касающееся определенных продуктов. Для многих больных исчезает ощущение вкуса пищи, она «становится как трава». Слабость мешает ходить за продуктами, готовить и есть, а мысли о еде вызывают чувство тошноты. Часто возникают упорные запоры, вздутие кишечника (метеоризм), боли в животе. Больной заметно теряет в весе или, напротив, начинает много есть и поправляться. Изменения аппетита у людей, страдающих помимо депрессии другими заболеваниями (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), могут осложнять течение последних.
Наблюдение за деятельностью сердечно-сосудистой системы демонстрируют такие ее нарушения, как сердцебиение, нарушения сердечного ритма. У больных депрессией конечности чаще всего холодные, синюшные, пульс нитевиден, частота его непостоянна.
Могут отмечаться изменения со стороны дыхательной системы: ощущение нехватки воздуха, чувство неполноты вздоха, дыхание часто замедленно.
Для депрессии достаточно типичны различные боли: головные (тяжесть в голове), боли в суставах, в пояснице, в других частях тела. В то же время может быть изменено восприятие боли, чаще всего обусловленное понижением порога болевой чувствительности.
Нарушения сна
У 80% лиц, страдающих депрессией, нарушен сон (инсомния). Отмечаются различные расстройства, включая исчезновение чувства сна. Затруднено засыпание, сон обычно поверхностный, беспокойный, тревожный с кошмарами.
Больные депрессией входят в фазу сновидений намного раньше, чем здоровые люди, и этот факт может свидетельствовать о биологической предрасположенности к депрессии. Латентный период сна с быстрым движением глаз у больных депрессией укорочен. В норме он составляет около 90 минут (варьируя от 70 до 110 минут в зависимости от возраста человека). Отметим, что укорочение латентного периода для подтверждения диагноза депрессии следует подтверждать несколькими исследованиями, проводимыми вне приема алкоголя, других психоактивных веществ или лекарственных препаратов. Диагностическая ценность исследований сна во время депрессии повышается, если фиксируются такие его особенности как увеличение концентрации быстрых движений глаз в первую половину ночи, увеличение плотности быстрых движений глаз, укорочение фазы дельта-сна, пробуждение среди ночи или ранним утром.
У пациентов, страдающих депрессией, сон со сновидениями чаще проявляется в первую половину ночи. Частыми симптомами депрессии являются отсутствие чувства отдыха после сна, исчезновение дневного сна или, реже, дневная сонливость (гиперсомния).
Для депрессии особенно типичны внезапные ночные пробуждения, а также ранние, в три-четыре часа утра, причем эта «терминальная инсомния», обусловленная нарушением поздней, четвертой фазы сна (третья и четвертая фазы при тяжелой депрессии могут отсутствовать полностью), нередко является началом рецидива биполярного расстройства. Как известно, сон со сновидениями и самая глубокая, поздняя стадия сна являются особенно значимыми для жизнедеятельности организма человека.
Циклы сна во время депрессии отстают от суточных биоритмов. Сонливость особенно заметна в зимнее время у тех пациентов, которые имеют сезонное аффективное расстройство.
Смешанное депрессивное состояние
По мнению А.Б. Смулевича (2001), согласно бинарной типологической модели депрессии ее психопатологические проявления можно разделить на позитивную и негативную группу признаков. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики, выделяют типичную и нетипичную депрессии. Типичная форма обычно проявляется меланхолией с беспричинным пессимизмом, унынием и подавленностью. Патологические изменения настроения, не сводимые к полярным фазовым расстройствам — депрессивным и маниакальным — могут сосуществовать одновременно. Клиническая картина таких состояний характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании признаками депрессии и наоборот. Например, возбуждение при депрессии или ограничение двигательной активности при маниакальном состоянии.
В литературе отмечается, что смешанные состояния наблюдаются в тех случаях, когда темперамент как подоснова психопатологического расстройства по полярности не соответствует актуальной аффективной фазе (например, при манифестации депрессии на фоне ги-пертимического темперамента возможно формирование возбужденной, ажитированной депрессии) (Beck А., 1967; Harrow М. et al., 1986; Akiskal Н., 1992). Агрессивность и враждебность в депрессии взаимосвязаны с тревогой и преморбидными чертами личности (подозрительность, ригидность, возбудимость, истеричность, демонстративность) (Ваксман А.В., 2003).
Атипичные депрессии, составляющие, по данным Д. Клейна (1969), не менее 40%, в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и впервые возникают обычно в подростковом и юношеском возрасте. Такие формы развиваются предпочтительно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сен-ситивности в интерперсональных отношениях (Nierenberg А., 2000).
Стертые формы чаще рассматриваются в рамках атипичных депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии») (Junior R. et al., 2000). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают синдромы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров.
По данным А.Б. Смулевича (2002), можно выделить различные варианты атипичных депрессий. В группе А депрессии формируются путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (апатическая, астеническая, анестетическая, депер-сонализационная, адинамическая, депрессия с отчуждением сомато-чувственных влечений). В группе Б1 депрессии формируются путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома (тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая»); в группе Б2 депрессии формируются за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров (депрессии с навязчивостью, бредом, истерическая депрессия) (Бройтигам В. с соавт., 1999). Примером смешанного состояния являются жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение в области головы, отсутствие аппетита. Данные жалобы высказываются с необычной экспрессией: громким голосом, с оживленной мимикой и жестами. Вместо торможения мыслей на первый план выступает их наводнение (депрессия «со скачкой идей»), болтливость, двигательное оживление с беспокойством, ажитацией. Превалирующим аффектом становится дисфория со вспышками раздражительности, реже — гневливости. Нередки притязания к окружающим, конфликтность. При доминировании идей виновности и собственной несостоятельности у данной категории больных возможны суицидальные попытки (Катон В. и соавт., 1986).
Симптоматика «смешанного депрессивного состояния» может включать в себя: дисфорию с озлобленностью и возбуждением, ажитацию с психомоторным беспокойством, чрезмерную усталость, периодически возникающую тревогу с паническими атаками, субъективно тягостное сексуальное возбуждение, стойкую бессонницу, истерическую экспрессию, навязчивые суицидальные мысли и импульсивные влечения (Akiskal Н., 1992).
Сложные депрессивные синдромы
Согласно К. Schneider (1932), в депрессивном состоянии можно выделить облигатные симптомы и факультативные проявления, причем к последним следует относить неврозо- и психопатоподобные проявления, сверхценные и бредовые образования. А.Б. Смулевич с соавт. (1970) полагает, что дополнительная симптоматика является маргинальным проявлением депрессии, отличается выраженной лабильностью и динамичностью признаков и привносит определенную дисгармонию в психопатологическую структуру депрессивного синдрома (Войцех В. Ф., 1984).
Следует иметь в виду, что сниженное настроение может быть составной частью более сложных синдромов: депрессивно-параноидного, депрессивно-ипохондрического (Снежневский А.В., 1970), истерического (Жмуров В.А, 2002), деперсонализации и дереализации (Лукомский И.И., 1968), психастенической депрессии, сенестопати-ческой депрессии (Тиганов А.С.,1974).
Сниженное настроение может быть составной частью более сложных психических расстройств, сопровождаться фиксацией на необычных болевых ощущениях с появлением навязчивых состояний и истерического поведения.
К сложным депрессивным синдромам относят депрессивно-бредовой и депрессивно-параноидный синдром. Последний включает в себя выраженный депрессивный аффект, бредовые идеи виновности, особого значения, инсценировки, осуждения, преследования и воздействия, бред ущерба и обыденных отношений, бред преследования и отравления, нигилистический бред (бред отрицания), бред громадности (синдром Котара) (Тиганов А.С., 1974), а также психические автоматизмы (Бу-хановский А.О. и соавт., 2000).
Депрессия с явлениями дисморфо-фобии включает сверхценные и бредовые идеи физической неполноценности. Она может сочетаться с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями в рамках синдрома Кандинского-Кле-рамбо, кататоническими нарушениями, онейроидным помрачением сознания (Жмуров В.А., 2002).
К сложным психическим расстройствам также относят психотические формы депрессии, которые отмечаются в 15% случаев. При сочетании депрессии с бредом последний может быть разного содержания: бредом виновности (греховности и преступления), реже — ипохондрическим, бредом физической неполноценности, инсценировки, осуждения, особого значения, ущерба, преследования, отравления, воздействия, громадности отрицания (бред Котара). Возможно появление слуховых галлюцинаций обвиняющего характера, реже галлюцинации бывают зрительными, включающими в себя сцены смерти и страданий.
Течение депрессии
Чаще всего депрессия развивается медленно и незаметно. Не только для самого больного, но и для его ближайшего окружения. На первом этапе может проявляться раздражительностью, чувством общего дискомфорта. Ощущения, испытываемые больным в этом периоде, ему трудно выразить словами. Особенности характера пациентов нередко перекликаются с начальными проявлениями депрессии, поэтому многие предвестники депрессии люди относят за счет особенностей своей личности. В силу стремления человека найти источник своих страданий больные психологически понятным для себя образом пытаются объяснить причину развития подавленного состояния и угнетенности. Позже страдающий депрессией человек начинает понимать, что он болен, но не может понять чем. Как правило, в этот период депрессия уже крепко держит больного и причиняет невыносимые страдания. Возможно, в такое время человек и обращается за профессиональной помощью к врачу.
Продолжительность приступа депрессии является важным диагностическим критерием. Как правило, депрессивное расстройство длится не менее двух недель, а большой депрессивный эпизод — не менее 2 лет. Без лечения у большинства больных депрессивный эпизод проходит за 6—9 месяцев, однако у 25% пациентов остаются остаточные симптомы депрессии.
К кратковременным нарушениям депрессивного спектра можно отнести некоторые формы рецидивирующего депрессивного расстройства; послеродовую депрессию, которая развивается у рожениц в пределах от одной недели до нескольких месяцев; расстройство, встречающееся перед месячными у женщин в 5% случаев (подавленность и раздражительность в течение одной-двух недель перед приходом менструальных кровотечений).
По мнению некоторых исследователей, клинически выраженные депрессивные расстройства принимают хроническое течение в 1/3 случаев, а у оставшихся больных в 70% наблюдаются повторные эпизоды. Переход «большого депрессивного эпизода» в хроническую форму наблюдается у 10% мужчин и 20% женщин. Биполярные расстройства приобретают хроническое течение лишь у 1% населения. Для неполного выхода из униполярной депрессии характерны вегетативные расстройства, нарушение сна, ипохондрическая фиксация, раздражительность, угрюмость, межличностные проблемы.
Депрессия имеет высокий риск рецидива, обострения, тенденцию к хроническому течению. Эпидемиологические исследования показывают, что у 3—5% населения их длительность превышает два года, у 12,5% — более 5 лет, а больные с хроническими депрессиями, наблюдающиеся у психиатра, составляют от 26 до 30%. Депрессия чаще рецидивирует у лиц, перенесших первый депрессивный эпизод до 20 лет.
По данным отечественных ученых, у каждого 5-го пациента депрессия затягивается примерно до 2 лет. До начала применения антидепрессантов депрессивный эпизод обычно продолжается около года. При современном лечении депрессивный эпизод в среднем составляет около 4—6 месяцев. Однако по мере прогрессирования заболевания обострения становятся более частыми, длительность промежутка между ними через 5—6 эпизодов устанавливается в 6—9 месяцев, сменяясь в дальнейшем тенденцией к более редким рецидивам, и ведет к тому, что в среднем в течение жизни пациент переносит 7—9 фаз.
Обычно депрессия развивается медленно, в течение нескольких недель. Ранее различали «острую меланхолию» с продолжительностью болезни от нескольких недель до года и более; «хроническую меланхолию», продолжающуюся несколько лет (обычно симптомы выражены более-менее слабо) и «периодическую меланхолию».
Возрастные аспекты депрессии
Депрессия проявляется по-разному, в зависимости от возраста людей. До середины двадцатого века считалось, что дети и подростки ею не страдают. Однако позже эта точка зрения изменилась на противоположную. В настоящее время некоторые ученые полагают, что депрессия может развиться и у младенцев, если они остаются без материнской поддержки. Американские исследователи считают, что депрессией болеют 2% детей в возрасте до 12 лет. В подростковом возрасте эта цифра увеличивается до 8% у мальчиков и 10% у девочек. Несколько позже, в возрасте 13—19 лет, процент заболеваемости у девочек существенно повышается и достигает 16%. По данным Schaffer D. и соавт. (1996) около 4,9% детей страдают выраженными депрессивными расстройствами. У детей признаки депрессии наиболее заметны в поведении, изменении активности, грустном настроении, появлении раздражительности, обидчивости, растерянности, замкнутости, в снижении интереса к обычным играм и учебе. В ряде случаев плохая учеба и отставание в развитии могут быть скрытыми симптомами депрессии. У детей достаточно часто депрессия проявляется жалобами на общее недомогание, слабость, повышенную утомляемость, боли в различных частях тела. Нередки идеи самообвинения, когда ребенок считает себя глупым, уродливым и бездарным. Для депрессии в детском возрасте типичны смешанные состояния проявления раздражительности и агрессивности.
В юношеском возрасте больные капризны, раздражительны, импульсивны, часто находят недостатки в своей внешности, считают себя неудачниками и ограниченными людьми, не способными принести пользу ни себе, ни близким. Следует отметить замкнутость, стремление к одиночеству как важный признак начала депрессии в юношеском возрасте, часто присутствуют поиски смысла жизни, разочарование в выбранной профессии, болезненное отношение к деньгам и неспособность получить удовольствие от тех вещей, которые радовали раньше.
В среднем возрасте более отчетливо выступают классические симптомы депрессии, однако возможно появление ворчливости и гнева. Больные пожилого возраста чаще жалуются на расстройства со стороны внутренних органов.
Депрессию нельзя отнести к «типичным» спутникам старости и она не является неизбежным следствием возрастных изменений. Выявить депрессию в старческом возрасте достаточно сложно, около 40% случаев этого аффективного расстройства пропускается врачами.
С точки зрения психопатологии депрессивного состояния в пожилом возрасте на первый план выходят соматические симптомы, ипохондрические переживания, фобии, тревога, включения дисфории и когнитивные нарушения. Растерянность и заторможенность могут быть спутаны с проявлениями амнезии и нарушениями ориентировки. К особенностям аффективных расстройств в пожилом возрасте можно отнести сравнительно частое появление дистимии после перенесенного эпизода депрессии. В старческом возрасте хорошо выражены такие проявления депрессии, как негативное представление о будущем, трудность восприятия позитивных событий, отнесение успехов к внешним факторам, а неудач — к собственной несостоятельности. В случае развития депрессивного психоза на первый план могут выходить бредовые идеи виновности и греха.
Эффективность терапии депрессии в пожилом и старческом возрасте, согласно результатам современных исследований, примерно та же, что и в молодом. В процессе старения соматические факторы, органическое поражение мозга, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, психосоциальные особенности жизни человека способствуют возникновению депрессии.
Страх утраты самостоятельности, недостаточная социальная поддержка, одиночество, социальная изоляция, потеря влияния и уважения, изменение жилищных условий и привычных социальных связей представляют собой то обрамление, в котором развивается депрессивная симптоматика в пожилом возрасте. В плане развития последней особенно опасны тяжелый психические травмы: смерть супруга, смена места жительства, финансовый крах.
В психотерапии депрессии пожилого и старческого возраста особенно важна поддержка и ободрение больного.