Симптомы фобии могут касаться практически любой ситуации и сочетаться с различными психическими расстройствами (прежде всего с депрессией). В незначительной степени выраженности они присутствуют в течение жизни у любого индивида. При этом сходство фобических и обсессивно-компульсивных расстройств определяется наличием избегания ситуаций, вызывающих тревогу.
При фобии страх вызывается определенными внешними ситуациями или объектами, которые не являются в настоящее время опасными. Сила страха может быть различной, от легкого дискомфорта до ужаса. В результате человек избегает этих объектов и ситуаций, при этом его тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают их опасными. Страх может наблюдаться как непосредственно при столкновении с объектом, так и при мыслях о возможном столкновении.
Распространенность фобий составляет, по разным оценкам, 2-16%. При этом имеются тендерные особенности: в целом фобии, за исключением социальной, где показатели практически совпадают, больше распространены среди женщин.
При агорафобии страх связан с широким кругом ситуаций: посещение многолюдных и публичных мест, пребывание в толпе, путешествие в поездах, автобусах и самолетах (не так часто - в автомобилях), замкнутые, затрудненные для выхода места типа лифтов, тоннелей, театров и кинозалов, церквей, мостов, а также страх покидать дом или оставаться дома в одиночестве. Таким образом, страх открытых пространств не является специфической характеристикой агорафобии. Скорее, для пациентов характерны генерализованные фобические реакции на различные ситуации, они всегда связаны с опасениями погибнуть или сойти с ума, остаться без помощи в незнакомом месте. Заболевание может сочетаться с паническими атаками или протекать без них. Обычно паническая атака длится несколько минут, но в некоторых случаях продолжается до нескольких часов. Первый приступ панической атаки связан с более-менее значительным стрессовым эпизодом, причем при агорафобии паническая атака предшествует возникновению страха, а не наоборот. В большинстве случаев агорафобия развивается в период от начала пубертата до 20 лет.
Признаками социальной фобии являются страх стать объектом внимания со стороны других людей, выглядеть глупо в их глазах, в результате чего больной стремится никак не проявлять себя на людях, избегает есть, пить, публично выступать в общественных местах. Социальные фобии бывают специфическими и генерализованными.
При изолированных фобиях тревога человека ограничена строго определенными ситуациями (страх высоты, грозы, насекомых и пр.).
Существует несколько основных подходов к объяснению фобий, психоанализ, бихевиоризм, а также биологический подход. Согласно психоанализу, фобии являются защитой от тревоги, связанной с импульсами Ид (см. описанный 3. Фрейдом случай маленького Ганса)^. Представители поведенческого подхода рассматривают фобии как выученное поведение. При этом утверждается, что они поддерживаются за счет таких когнитивных переменных, как направленность внимания, катастрофическая оценка пугающих ситуаций и собственных способностей, неправильная интерпретация интроцептивных ощущений и др. Особенности темперамента, генетическая предрасположенность (наличие фобий у родственников), нарушение обмена веществ (повышенная активность норадреналина) также могут повлиять на возникновение фобий. Наконец, эволюционная теория указывает, что мы более подготовлены к одним страхам, нежели к другим: люди чаще боятся змей, чем велосипедов. В прошлом способность быстро приобретать страх перед определенными объектами способствовала выживанию.
При обсессивно-компульсивном расстройстве (далее в тексте - ОКР) для больного характерно возникновение нежелательных навязчивых мыслей и образов, которые, как правило, сопровождаются навязчивыми действиями, призванными нейтрализовать эти мысли или предотвратить ужасную ситуацию. ОКР обычно начинается в позднем подростковом или раннем зрелом возрасте, развивается постепенно и носит хронический характер. Его распространенность одинакова среди мужчин и женщин и составляет от всей популяции около 3%. В картине ОКР могут преобладать навязчивые мысли или навязчивые действия, но чаще всего наблюдаются их сочетания.
К числу основных обсессий, т.е. навязчивых мыслей и образов, относят мысли о возможном загрязнении, ущербе, потребность в поддержании симметрии, сексуальные обсессий, религиозные обсессий, патологические сомнения. Типичными компульсиями являются очистки, проверки, упорядочивание предметов, повторение действий и пересчитывание объектов.
Постепенное развитие смешанного обсессивно-компульсивного расстройства хорошо отражает пример 2.24.
Пример 2.24. Обсессивно-компульсивное расстройство на религиозной почве
Мария - домохозяйка, ей 68 лет, имеет четверых детей и десять внуков; выросла в религиозной семье. В течение всей жизни Мария была очень чистоплотной и аккуратной, как в одежде, так и в ведении домашнего хозяйства; всегда контролировала свои привычки, соблюдала религиозные ритуалы. Как известно, в процессе причастия верующие под видом облатки и вина вкушают Тело и Плоть Иисуса Христа. Согласно христианским догматам, облатка и вино не просто символизируют, но и в действительности являются частью Тела Божьего и потому сами священны. Лишь тот, кто очищен от греха (священник) может дотрагиваться до них, не оскверняя. Соответственно, именно священник вкладывает облатку в рот верующего. В 1969 г. Папа Павел VI провозгласил, что прихожане могут причащаться самостоятельно. Это известие вызвало у Марии сильную тревогу, поскольку она считала себя нечистой и боялась, что может осквернить Святой Дух, прикасаясь к облатке. Мария вместе с некоторыми другими пожилыми людьми настояла на том, чтобы ей облатки по-прежнему вкладывали в рот, и священник с пониманием отнесся к этой просьбе. Муж и другие родственники Марии приняли новые правила. Тогда Мария решила сделать себя настолько чистой, насколько это возможно, прежде чем прикасаться к вещам, а также держать все вещи в чистоте. Теперь она в среднем, с перерывами, мыла руки 6-8 часов в день, до тех пор пока кожа на них не трескалась и не начинала кровоточить. Одержимость Марии чистотой приняла такие формы, что она проводила целые часы, натирая и без того сияющий пол и безукоризненную мебель; избегала прикасаться к объектам, к которым прикасались ее родственники, а также к самим родственникам. Из-за этого последнего решения Мария уже несколько лет не целовала и не обнимала своих внуков (Vitkus, J. Casebook in abnormal psychology / J. Vitkus. New York, 1993).
Теории возникновения обсессивно-компульсивных расстройств в основном сходны с теориями возникновения фобических расстройств, однако считается, что биологические факторы (наследственные и биохимические) играют более значительную роль в их развитии и лечении.