Среди различных психоневрологических проблем в детской неврологии особое место занимает энкопрез неорганического природы. В МКБ-10 он относится к классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» (шифр F98.1) и рассматривается как «повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предусмотренных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала: оно может проявиться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в неподходящих местах, несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F93. —) или расстройства поведения (F91. —)».
В плане используемой терминологии сюда относятся функциональный энкопрез, недержание кала неорганической природы, психогенный энкопрез. Из этой рубрики исключен «энкопрез БДУ» (без дополнительных указаний), он отнесен в раздел R15 «Недержание кала».
Казалось бы, все понятно, однако и в последние годы недержание кала неорганической природы многими авторами диагностируется как энкопрез (используем этот термин для простоты понимания). В зарубежной и русскоязычной литературе применяется также термин «фекальная инконтиненция».
Хотя данная болезнь не делает ребенка инвалидом, однако существенно осложняет его жизнь. Неопрятность больных является причиной конфликтных ситуаций в семье и школе. Таким детям трудно, а порой и невозможно находиться в домах отдыха, участвовать со сверстниками в соревнованиях, туристических поездках и других массовых мероприятиях. Постоянные насмешки и наказания способствуют развитию у ребенка чувства вины и собственной неполноценности, что отрицательно сказывается на формировании личности. Многие дети с энкопрезом становятся замкнутыми, апатичными, застенчивыми и уединенными, а в ряде случаев — агрессивными, озлобленными, склонными к конфликтам.
Вопросы энкопреза в одинаковой степени интересуют педиатров, детских неврологов, психиатров, проктологов, врачей, изучающих болезни прямой кишки, педагогов, воспитателей и многих других специалистов. Однако в плане практической медицины данной проблемой в целом и лечением больных должны заниматься детские неврологи.
К сожалению, научные исследования по энкопрезу проводятся крайне недостаточно, и практические врачи мало знакомы с этой болезнью. Даже в солидных руководствах, справочниках и учебниках по неврологии о нем или вообще не упоминается, или пишется крайне мало. Отсюда нет четких данных о распространенности энкопреза, причинах его возникновения и механизмах развития, нет общепризнанной классификации и даже в вопросах терминологии нет единого взаимопонимания.
Вопросы терминологии. Терминологические дискуссии по поводу энкопреза обусловлены тем, что сам термин «энкопрез» в дословном переводе с греческого означает недержание кала вообще, без указания причины данного расстройства. А причиной недержания кала могут быть как функциональные изменения, так и органические — повреждение мышечной ткани и слизистой оболочки прямой кишки в результате травмы и пороков развития, при воспалительных заболеваниях кишечника, опухолях малого таза, морфологических изменениях центральной и периферической нервной системы. С позиции таких общих воззрений излагается энкопрез в последнем издании Большой медицинской энциклопедии (1986).
Распространенность
Истинная распространенность энкопреза неизвестна, хотя установлено, что он встречается значительно реже, чем ночной энурез. Согласно данным С. Н. Прусакова (1996), выполнившего под нашим руководством кандидатскую диссертацию, было установлено, что данное заболевание наблюдается преимущественно у детей 7—11 лет и значительно реже в более раннем или более старшем детском возрасте. Преобладали лица мужского пола (84,8%). Больные энкопрезом составляют 1,8% среди больных, получающих лечение в детских психоневрологических стационарах, и наблюдаются с частотой 0,36—1,8 случая на 10 тыс. детского населения. Выявлено также преобладание частоты энкопреза среди проживающих в зонах жесткого радиационного контроля по сравнению с чистыми зонами. Трудно установить конкретные механизмы этих различий. Возможно, играет роль не прямое воздействие радиации (что исключить невозможно), а повышенная невротизация детей и их родителей (страх и опасение за будущее), что увеличивает общую частоту неврозов и неврозоподобных состояний.
Причины возникновения и механизмы развития
Основной причиной возникновения энкопреза являются хронические психотравмирующие конфликтные ситуации, которые носят несколько своеобразный характер. Многие исследователи этого вопроса склонны считать, что энкопрез представляет собой реакцию протеста вследствие внутрисемейных конфликтов, связанных с приходом в семью отчима или мачехи. Возможен протест и иного рода. Давно замечено, что данная болезнь часто возникает в тех семьях, где родители, особенно мать, уделяют неоправданно большое внимание физиологическим отправлениям ребенка. В качестве протеста может возникнуть нарушение регулярности дефекации, вначале в виде задержки стула, а затем недержания кала.
Играет немаловажную роль и острая психотравма (внезапный испуг), после чего наступает понос («медвежья» болезнь), что в дальнейшем может перейти в энкопрез. Известно, что в случае волнения и эмоционального напряжения возникают частые позывы к мочеиспусканию и дефекации. Такое состояние следует рассматривать как обычную реакцию на стресс, но у детей с определенным преморбидным состоянием она может послужить началом энкопреза.
Классификация
В связи с отсутствием единых воззрений на сущность энкопреза нет общепринятой классификации данной патологии. В течение многих лет использовалась классификация А. Я. Духанова, предложенная еще в 1950 г. Автор различал следующие формы энкопреза: дневной, ночной, обстипационный и паралитический. Первые две были выделены в зависимости от времени возникновения — днем во время бодрствования или ночью во сне (встречается крайне редко). К обстипационному эн-копрезу А. Я. Духанов относил те случаи, когда недержание кала сопровождалось запорами, к паралитическому— при снижении тонуса анального сфинктера, обусловленном функциональной недостаточностью спинальных центров.
Детские неврологи и психиатры в течение последних 15—20 лет используют несколько иную классификацию энкопреза, построенную по принципу, аналогичному классификации ночного энуреза. По времени возникновения различают первичный (продолжение физиологического недержания кала) и вторичный (развивается после выработки навыка опрятности, продолжающегося не менее года) энкопрез. В зависимости от предполагаемых причин возникновения выделяют психогенный-невротический (проявление системного невроза) и патохарактерологический (выраженная реакция протеста) энкопрез, а также неврозоподобный. Психогенный энкопрез всегда вторичный, так как нет врожденных неврозов; неврозоподобный энкопрез может быть как первичным, так и вторичным. С. Н. Прусаков (1996) выделяет также идиопатический энкопрез, куда относит те случаи заболевания, которые не имеют известной или вероятной этиологии, за исключением возможности наследственной предрасположенности.
Клинические проявления
Энкопрез характеризуется непроизвольным или частично осознанным (реже) отхождением кала. Различные клинические формы энкопреза (согласно используемой в настоящее время классификации) отличаются друг от друга временем возникновения непроизвольной дефекации, сопутствующими симптомами, провоцирующими факторами и отношением ребенка к своему состоянию.
Первичный энкопрез, как правило, наблюдается в дневное время. В анамнезе таких больных часто отмечаются множественные факторы риска в дородовом периоде и во время родов, а в первые годы жизни нередко диагностируется ранняя детская нервность (см. ниже). В ряде случаев бывает задержка темпов психомоторного развития, но уже к 1,5—2 годам они, как правило, догоняют своих сверстников.
Вторичный энкопрез, как правило, психогенно обусловленный и возникает в основном в дневное время. Как уже отмечалось, он наступает преимущественно вследствие конфликтных ситуаций в семье, в которые вовлечен ребенок, воздействия факторов эмоциональной депривации и острых психотравм (реакция испуга). Клинически наблюдаются некоторые различия в зависимости от разновидностей психогенного энкопреза — невротического или патохарактерологического.
При невротическом энкопрезе ребенок, по словам родителей, обычно немного пачкает штаны, не ощущая позыва на дефекацию. Это может наступить при эмоциональном напряжении, например, во время игры (забегался, заигрался) или без видимой причины. Такие дети болезненно переживают свой дефект, стыдятся его, прячут запачканное белье и т.д. Однако в ряде случаев можно наблюдать почти безразличное отношение ребенка к своему состоянию.
Несколько по-иному протекает патохарактерологический энкопрез, который почти всегда является реакцией протеста. Последняя, к примеру, может быть направлена на приход в семью отчима или мачехи, посещение детского сада. Этот вид энкопреза обычно наступает у детей дошкольного возраста, и особенно в тех случаях, когда изменение внешней обстановки сопровождается наказанием или вызывает у ребенка отрицательные эмоциональные реакции. При этом недержание кала носит иногда произвольный или только частично осознанный характер. Однако такое состояние не следует рассматривать как аггравацию, при которой больные, преувеличивая симптомы своего заболевания, стараются их демонстрировать, выпятив перед окружающими. Ребенок с патохарактеро- логическим энкопрезом скрывает свой дефект, но относится к нему индифферентно. Одновременно с энкопрезом в таких случаях часто возникают замкнутость, упрямство, негативизм. М. И. Буянов в подобных случаях иногда наблюдал общий регресс психики в виде нарушения всех навыков опрятности и самообслуживания, уменьшения словарного запаса. Подобное состояние обычно возникает в случае выраженной психической травматизации и дисгармонии в развитии ребенка. В случае изменения ситуации в лучшую сторону такой энкопрез нередко прекращался.
Лечение и профилактика
Хотя энкопрез в подавляющем большинстве случаев самопроизвольно проходит к периоду полового созревания, однако его лечение в детском возрасте вызывает нередко большие трудности и часто бывает недостаточно эффективным. Конкретные терапевтические мероприятия зависят от формы энкопреза, времени проявления (в бодрствующем состоянии или во сне), наличия или отсутствия резидуально-органической церебральной патологии, сопутствующих заболеваний. В то же время, как и при энурезе, можно рекомендовать ряд общих мероприятий по режиму. Это прежде всего соблюдение распорядка дня — в одно и то же время отход ко сну и пробуждение. Ребенка следует приучить утром опорожнять кишечник. В случае невозможности это сделать после однократного посещения туалета рекомендуется посылать его в туалет несколько раз через определенные промежутки времени. После опорожнения кишечника можно поощрить ребенка, внушить ему уверенность, что «сегодня будет все хорошо». Если же энкопрез сочетается с запорами, то следует соблюдать определенную диету, которая бы способствовала усилению перистальтики и не раздражала желудочно-кишечный тракт.
Таким больным рекомендуется в основном молочно-растительная пища. Всем больным энкопрезом в сочетании с запорами необходимо делать утреннюю физзарядку с достаточной физической нагрузкой. В теплое время года это может быть бег на улице (лучше в парке) с постепенным увеличением скорости и дистанции. Хорошо, если в этом принимает участие один из родителей.
В детском возрасте эмоционально-стрессовая психотерапия должна создать у ребенка состояние душевного спокойствия, равнодушия к имевшим место психотравмирующим воздействиям, отвлечь его от болезненных переживаний, воспитать уверенность в себе, мужество и стойкость.
При ночном энкопрезе А. Я. Духанов использовал гипноз в сочетании с ректальным введением жидкости. Вначале ребенку вводилась ректально резиновая трубка, а затем его усыпляли с помощью гипнотического сна. Во время сна через трубку вводилось 1—3 литра воды, температура которой была несколько ниже температуры тела. После такой процедуры ребенок просыпался с ощущением позыва на дефекацию и ему внушалось, что он в последующем проснется сам.
При всех формах заболевания следует проводить массаж шей-но-воротниковой зоны, поясницы и брюшного пресса.
По данным С. Н. Прусакова, применение иглорефлексотерапии (ИТР) существенно повышает эффективность лечения. При ее проведении автор рекомендует использовать сочетание точек акупунктуры общего действия, локально-сегментарных и аурикулярных зон. Способы проведения ИТР несколько различны в зависимости от характера энкопреза. При невротическом и патохаракте-рологическом вариантах болезни наиболее эффективен легкий тормозной метод воздействия, при неврозоподобном и идиопатическом — сочетание тормозного и возбуждающего методов.
В комплексном лечение энкопреза большое внимание должно уделяться лечебной физкультуре и общим оздоровительным мероприятиям. Они аналогичны таковым при ночном энурезе.