Для правильной диагностики комы необходимо ответить на следующие вопросы.
– Кома ли это?
– Какова степень (глубина) комы?
– Каков характер (генез) комы?
Особо ценную информацию дает комплексная оценка пяти физиологических функций:
- уровень сознания;
- характер дыхания;
- вид и реактивность зрачков;
- движения глаз;
- двигательные реакции скелетной мускулатуры.
Уровень сознания: сознание отсутствует, что доказывается отсутствием реакции на различные раздражения (прежде всего болевые).
Характер дыхания: при коме возможны различные типы нарушения дыхания, в частности:
- дыхание Чейна – Стокса (гиперпноэ сменяется апноэ) возникает при двусторонних нарушениях функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах или диэнцефальной области, реже – в верхних отделах моста;
- тахипноэ (проявление центральной нейрогенной гипервентиляции либо метаболических нарушений);
- апнейстическое дыхание (длительный спазм с паузой при полном вдохе) чаще возникает при поражении моста;
- атактическое дыхание (дыхание Бийота) – нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке; как правило, возникает при патологических процессах в задней черепной ямке.
Вид и реактивность зрачков исключительно важны для оценки коматозного состояния. Необходимо отметить, что зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. Поэтому наличие или отсутствие зрачковой реакции на свет является наиболее важным признаком, позволяющим дифференцировать коматозные состояния, обусловленные структурными поражениями, от состояний, вызванных нарушениями метаболизма. Целесообразно рассмотреть следующие варианты зрачковых нарушений:
- точечные зрачки свидетельствуют о поражении моста;
- узкие, равномерно реагирующие на свет зрачки чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями;
- широкий односторонний фиксированный (не реагирующий на свет) зрачок – симптом поражения III пары черепных нервов на стороне очага; свидетельствует о грозном осложнении – вклинении крючка гиппокампа;
- широкие фиксированные зрачки говорят о поражении верхнего отдела среднего мозга.
Движения глаз также достаточно информативны: при комах асимметричные изменения чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям метаболизма. При изучении глазодвигательных функций следует оценить:
- тонус круговой мышцы глаза (асимметричное поражение системы лицевого нерва говорит о структурных поражениях);
- корнеальный рефлекс (его отсутствие свидетельствует о поражении моста, где замыкается дуга рефлекса);
- плавающие движения глазных яблок (означают надстволовое поражение);
- паралич взора в сторону (структурные поражения в области моста или лобной доли, где располагаются соответствующие центры);
- неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (поражение срединного продольного пучка).
Двигательные реакции скелетной мускулатуры составляют особую группу симптомов, позволяющих распознать очаговый характер поражения мозга и определить сторону локализации очага при бессознательном состоянии больного:
- гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века;
- раздувание щеки во время дыхания (симптом «паруса»);
- опускание угла рта и сглаженность носогубной складки;
- симптом «сползающей кисти» (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного);
- симптом «распластанного бедра»;
- прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку, ротация стопы кнаружи;
- одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов.
Для определения степени угнетения сознания и прогноза используется шкала Глазго (Jennett, Teasdale, 1974). Согласно этой шкале открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы оцениваются в баллах.
Чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функций мозга, и наоборот. Сумма баллов меньше 8 означает угрозу для жизни. Сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга.
Наличие комы не всегда является абсолютно неблагоприятным прогностическим фактором. Только длительная (от нескольких часов до нескольких суток) терминальная кома, в отсутствие биоэлектрической активности головного мозга и при невозможности восстановить самостоятельное дыхание, может рассматриваться как сигнал о вероятной нецелесообразности дальнейших лечебных мероприятий.
Констатация смерти мозга, в связи с постоянным совершенствованием средств поддержания физиологических функций, стала сегодня актуальной проблемой. В представлении современной медицины смерть мозга имеет следующие клинические признаки:
- исчезновение всех функций полушарий головного мозга: глубокая кома, отсутствие целенаправленных движений, децеребрационная и декортикационная ригидность;
- соответствующие изменения на ЭЭГ, сцинтиграфии головного мозга или ангиографии;
- утрата всех функций ствола головного мозга;
- зрачки средних размеров или расширенные, не реагирующие на свет;
- отсутствие вестибулоокулярных (окулоцефалических) рефлексов (отрицательная проба «кукольных глаз» и холодовая проба);
- отсутствие роговичных рефлексов;
- отсутствие самостоятельного дыхания.
Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия из врачей лечебного учреждения, где находится больной, в составе анестезиолога-реаниматолога и невролога, имеющих стаж работы по специальности не менее 5 лет.
Существуют разнообразные дополнительные критерии смерти мозга.
«Миннесотские» критерии смерти мозга (1971) выдвигают основное требование: диагноз необратимости повреждения мозга (т. е. травма мозга или инсульт, но не метаболические нарушения, отравление, гипотермия менее 32 °С, артериальная гипотензия). Кроме того, должны быть налицо:
- отсутствие самостоятельного дыхания на фоне 10-минутного отключения пациента от аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
- отсутствие самопроизвольных движений;
- отсутствие стволовых рефлексов;
- неизменность состояния в течение 12 ч. «Шведские» критерии смерти мозга (1972) (добавлены к «Миннесотским» критериям):
- изоэлектрическая электроэнцефалограмма;
- незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин.