Распространенность
10 % больных заболевают шизофренией в детском возрасте. В нашей стране шизофрения составляет лишь 0,5 % всей психической патологии детей (Волошин В. М. [и др.], 2002). По другим данным (Mash E. J., Wolf D. A., 2002), шизофрения встречается от 0,14 до 1,0 случая на 10 000 детей. Детской шизофренией в более раннем возрасте заболевают мальчики (2—3 года) (Hafner Н. [et al.], 1998), и встречается она в 2 раза чаще, чем у девочек.
Систематика
Формы детской шизофрении группируются по:
- течению: непрерывно текущие (вяло протекающие, непрерывно-прогредиентные, злокачественные) и приступообразно-прогредиентные формы;
- возрастному критерию: детская (раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, до 10 лет); препубертатная (10—12 лет) и пубертатная (до 17 лет) шизофрения;
- по клинико-психопатологическим проявлениям (с преобладанием кататонических или гебефренных расстройств).
Шизофрения раннего и дошкольного возраста
Начинается у 69 % детей до 3 лет, у 26 % в 3—5 лет, у 5 % между 5 и 8 годами. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, — 2,9 : 1. Наследственная отя-гощенность у детей выше, чем у всех больных шизофренией. У 26,1 % детей — отягощенность шизоидной психопатией, у 11,5 % — шизофренией, у 2,1 % — другими психозами, у 1,8 % — алкоголизмом. До болезни состояние детей было неблагополучным у 62 % из-за патологии беременности, у 44 % из-за родовых травм.
Злокачественно текущая форма (Симсон Т. П., 1948) шизофрении наблюдается примерно у 25—32,3 % детей этого возраста. Раннее психомоторное развитие (от 1 года до 1,5 года) может быть своевременным. Заболевание обычно начинается в 3—4 года и характеризуется преобладанием негативных симптомов в виде быстрого угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. За несколько месяцев до манифестации у ребенка меняется поведение, уменьшается интерес к играм, заметно недостаточное стремление к общению.
Нередко заболевание проявляется в 2-летнем возрасте: ребенок перестает употреблять известные слова, произносит своеобразные фразы, используя безличные глагольные формы («кушать», «одеть»). Угасают привязанности (отсутствие реагирования на уход и появление матери). Аутизация и нарастающая пассивность приводят к уединению, нежеланию играть с детьми, развлекать себя игрушками. Появляются стереотипные действия: непрекращающееся размахивание одним и тем же предметом, постукивание, открывание и закрывание дверей. Используются неигровые предметы: веревочки, палочки, бумажки, железки и т. д. Замедляется психическое развитие.
Дети нередко проявляют эмоциональную ранимость, болезненно реагируя на помещение в детское учреждение, перемену обстановки. В 2,5—3 года злокачественность течения становится явственнее. Контакт нарушается еще более резко, ребенок не отвечает на вопросы, совсем не реагирует на разлуку. Появляются страхи, нарушения зрительного восприятия.
У одних детей возникают кататонические расстройства: мутизм, эхолалии, двигательная заторможенность, манерное поведение, импульсивность, стреоти-пии. Обычно двигательное возбуждение преобладает над явлениями заторможенности. При этом дети всегда уединяются. Их внимание не привлекается или оказывается мимолетным. Не развиваются навыки самообслуживания. Если речь больных сохраняется, то она, как правило, не служит им для общения.
Реже у других детей развиваются гебефренные симптомы. Сначала появляются расстройство поведения, неадекватные поступки. Возникает возбуждение: двигательное беспокойство, эйфория, дурашливость, необычные позы, нелепая манерность, импульсивность (неожиданные ужимки, агрессия). Речь разрушается и становится разорванной.
Через 2—3 года может наступить незначительное улучшение. В 7—8 лет обычно возникает обострение, проявляющееся беспредметными страхами, тревогой, расстройством сна, усилением кататонических проявлений.
Таким образом, для злокачественной шизофрении характерны: начало болезни с негативных симптомов, предшествующих появлению продуктивных расстройств; прогрессирующее течение; полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфности; высокая резистентность к терапии; тенденция к раннему формированию тяжелых конечных состояний (Мамцева В. Н., Сосюкало О. Д., 1995).
Непрерывно-прогредиентная (параноидная) форма (Гребельская Е. С., 1934) начинается постепенно с потери эмоционального контакта, аутизации без погружения во внутренний мир, так как последний очень беден. Возникают идеи отношения, проявляющиеся подозрительностью, недоверчивостью. Появляется враждебная бредовая настроенность в отношении родителей, а затем и других лиц. Появляются отдельные слуховые галлюцинации, а затем и элементы психического автоматизма.
Первый вариант начинается очень рано и медленно прогрессирует. У этих детей часто отмечается преждевременное интеллектуальное развитие, сочетающееся с односторонними сверхценными интересами. Они превращаются в бредоподобные фантазии. Последние проявляются в виде особых стереотипных игр со схематизацией игровых объектов, в примитивном коллекционировании одинаковых предметов (бутылочек, коробочек). Фантазии могут сводиться к однообразным и причудливым вопросам, отражающим интересы абстрактно-познавательного характера. Постепенно «пытливые» вопросы превращаются в сверхценные идеи. Такая одержимость односторонними интересами, по мнению В. Н. Мамцевой (1973), типична для рудиментарных паранойяльных идей. Нередко фантазии детей проявляются перевоплощением в образы своих увлечений. Они становятся «трамваем», «часами», и их поведение соответствует тому, что они фантазируют (элемент бредоподобной деперсонализации).
Второй вариант чаще начинается в преддошкольном возрасте. При этом варианте на первое место выступает образное патологическое фантазирование, сопровождающееся визуализацией представлений. Позже при обострениях (в 6—7 лет) появляются сновидные переживания и зрительные псевдогаллюцинации. В дальнейшем присоединяются рудиментарные отрывочные идеи воздействия, овладения и деперсонализации. Формируется синдром психического автоматизма. Появление фантастического бреда — показатель нарастающей прогредиентности заболевания.
Малопрогредиентная (вяло протекающая) форма. Она начинается во время первого возрастного криза (3—4 года), встречается у 11,7—50 % детей, заболевающих шизофренией, провоцируется инфекционными заболеваниями или психогенными факторами (разлука с родителями, смена обстановки). Развитие процесса медленное, течение благоприятное, личность меняется постепенно и не резко. Снижается потребность в контакте, общительность становится избирательной, утрачивается эмоциональная живость, но еще некоторое время остается необычная сенситивность. В психическом развитии больных отмечается диссоциация: ускоряется формирование интеллекта, появляется склонность к отвлеченным интересам при невысокой продуктивности и сниженных интересах. При этом задерживается моторное развитие, овладение навыками самообслуживания, появляется скованность. Обычно у этих ребят слабый инстинкт самосохранения, плохой аппетит. Нарастает аутизация — ребенок держится уединенно, себя игрой занять не может. Эмоциональный контакт ухудшается, но аффективное снижение не грубое. С родителями расстается легко, а если даже и не отпускает, то лишь в связи с переживаемыми страхами. Имеют место соматовегетативные нарушения (снижение аппетита, расстройства сна), двигательные и речевые расстройства (нарушения темпа речи, манерность, вычурность интонаций). Нередки неврозоподобные симптомы: колебания настроения, немотивированные бессодержательные страхи или страхи космического характера («упадет солнце»). Даже фобии, возникшие в реальной ситуации, становятся причудливыми, теряют связь с произошедшими событиями. Встречаются навязчивые страхи (заражения, загрязнения). Возможны переходы навязчивых симптомов в бредовые переживания: ипохондрические мысли, идеи отношения, преследования. Могут быть также нарушения поведения и расстройства влечений (злобность, жестокость, агрессия, садизм).
Шизофрения детей младшего школьного возраста
Начинается медленно, незаметно, проявляясь постепенным изменением личности ребенка. Он становится отгороженным, ослабевают привязанности и интересы к играм и учебе. Иногда появляется враждебность или безразличие к родителям. Мышление становится непродуктивным, появляются наплывы мыслей и обрывы их течения. Возникает боязнь за свою жизнь, здоровье или за здоровье родителей. Помимо ипохондрических переживаний появляются навязчивые или сверхценные страхи школы, чужих людей. Вначале они могут быть обоснованными, но вскоре оказываются оторванными от ситуации, становятся нелепыми. Могут присоединиться мысли о постороннем влиянии, воздействии, порче и т. д. Нередки навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения и влечения. Появляются защитные ритуалы в форме словесных отговорок или рассуждений. Вскоре они становятся независимыми от страхов и потому их поведение оказывается непонятным. Часто появляется образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями. Оно является отражением аутизма или агрессии, садизма. Эти влечения проявляются словесно, и тогда ребенок постоянно угрожает. Тематикой рисунков оказываются убийства, взрывы, бандиты, бомбы и т. д. Ребенок не допускает других в свой фантастический мир. Он требует называть себя вымышленным именем. Играет в одиночку выдуманными игрушками, персонажами, рисует фантастические миры, в которых обитает, строит взаимоотношения с теми, кто существует лишь в воображении. При этом задумывается, шепчет, гримасничает, совершает какие-то действия. Мальчик перевоплощается в объект своих выдумок — в дикого кота, гладиатора, разбойника и становится агрессивным. У девочки может проявиться сексуальность, она становится «возлюбленной принца», невестой воображаемого мальчика Володи. Фантазии приобретают бредоподобный характер. Они проявляются охваченностью и одержимостью «мечтами», полной «погруженностью в мир своих фантазий», трудной переключаемостью на реальные события и появлением веры в то, что их выдумки существуют на самом деле. К ним присоединяются «грезы наяву» с образными представлениями, в которых ребенок «переносится на другую планету», «раскачивается на качелях, сооруженных в облаках». У некоторых детей — отвлеченные сверхценные интересы к календарным датам, цифрам, картам, планам и т. п.
Наряду с непрерывным развитием психических расстройств, часто встречается и приступообразное течение. В этом случае в период улучшения помимо симптомов шизофренического дефекта обнаруживаются признаки замедления психического развития.
Б-ая А., 10 лет 6 мес. Родители обратились с жалобами на резко ухудшившуюся успеваемость, прогулы уроков, лживость и изменившееся поведение. Мать, 33 года, к девочке относится без чувства ответственности, явно не хватает личностной зрелости для воспитания. Отец старается проводить время с детьми. Брат — 7 лет, ученик 1 класса.
Ребенок от первой нежеланной беременности. Поставлен диагноз родовой энцефалопатии. Отдана в ясли в 1 г. 10 мес., так как мать пошла на работу. Девочка заболела пневмонией, не смогла посещать ДОУ. Переведенная в детский сад, переживала, не любила его посещать, держалась в стороне от детей, не играла с ними. Будучи левшой, вынуждена была переучиваться. Когда девочке было 4 года, родился брат. Вынуждена была его нянчить, ревновала к родителям, он ее не слушался, жаловался родителям. В 7 лет пошла в школу. В начальных классах успевала хорошо. В прошлом году в связи с переездом дважды сменила школу.
Учится в 5 классе. Девочками не была принята, они ее обижали, в ответ на их придирки и настороженное отношение сама оскорбляла их. Прогулы объясняет тем, что боится одноклассниц. Отставание в учебе связывает с прогулами. Привлекала мать для того, чтобы та приструнила обидчиц. В школе девочки щиплют, бьют. Особенно достается на уроках физической культуры, когда она в раздевалке телом прикрывает свой портфель, боясь, что будут переписаны отметки, испорчены вещи. Дети, узнавая о ее плохих отметках, звонят домой, сообщают родителям, ругают по телефону, поют похоронные марши. Убеждена, что одна из девочек преследует за прогулы, плохую успеваемость, организует побои, поджигает замки в подъезде. Эта же ученица поссорила с матерью, развела с нею, добивается, чтобы мать выгнала ее из дома. «Мама может выставить за дверь». Мать доверяет этой ученице больше, чем дочери. Уверяет, что это уже было проделано с другой ученицей, которая осталась без семьи («Уже одну выгнали из дома»). Сообщает об отсутствии у нее радости. Подружки остались в прежней школе. Здесь якобы имеются 2—3 приятельницы, но они за нее не заступаются, остальные ученики, даже мальчики в количестве до 20 человек, не только настроены против нее, но и бьют ее, издеваются над ней. Заявляет, что победит свою соперницу тем, что будет ходить в школу и станет хорошо учиться. Не объясняет, как ей это удастся. Уже давала слово неоднократно, но ничего не изменилось. Осуждения родителей, физические наказания не принесли пользы. Обманывает, заявляя о том, что идет в школу, но в класс не попадает.
И в школе, и дома, как она говорит, «фантазирует». И на людях, и в одиночестве беседует с умершим 4 года назад дедом. Слышит его голос, «идущий из сердца», вопрошает его мысленно. Он читает ее мысли и советует ей, как поступить, что сказать в трудных случаях. Например, сказал: «Дай ей пинка, отстанет». Подчиняется советам. Часто видит его образ перед собой «как на фотографии во весь рост и улыбающегося». Очень ему благодарна за это общение. Говорит о своей любви к нему. Это общение продолжается 4 года. Сначала плакала некоторое время после его смерти, а затем, спустя несколько недель, впервые во сне и потом уже наяву появился дед, с которым стала вести беседы. Слышала от него похвалу за хорошие оценки в школе. Отец утверждает, что ранее девочка не воспитывалась дедом и не была с ним близка.
Всю беседу ведет без видимого переживания сложности ситуации, несмотря на то что знает о предупреждении дирекции, которая собирается ее отчислить из школы. Не всегда к месту улыбается, кокетничает. Свои заявления делает декларативно, формально. Резонерствует о своих перспективах. Даже благодарит без чувства признательности за то, что психолог добился для нее возможности исправиться. Контакт с больной лишен естественного эмоционального аккомпанемента.
На рисунке семьи все четверо внизу, в правом углу. Больная стоит рядом с братом, затем отец и крайняя — мать. Ни у одного из них нет глаз, рта, ушей. На руках отсутствуют пальцы. Стопы скрыты одеждой. Руки каждой из фигур приподняты. Только цвет материнской одежды розовый, цвета одеяний других более мрачные.
Нежеланная, страдавшая перинатальной энцефалопатией девочка отвергала дошкольные учреждения, болела, была там одинокой. Не сумела принять брата, была отвергаема матерью. Четыре года назад тяжело пережила смерть близкого человека. Была депрессия, появились обманы чувств. При переезде, перемене школ, неприятии сверстниками развилось галлюцинаторно-бредовое состояние с элементами психического автоматизма. Мышление с наклонностью к резонерству. Живет в аутистическом мире общения с дедом, реализующим ее желания на поддержку, понимание. Эмоциональное состояние недостаточно соответствует реальности происходящего. Она лишена необходимой для ученицы активности и интересов. Сказанное позволяет предположить наличие галлюцинаторно бредового синдрома шизофренического генеза.