Связь между болезнями зависимости и аффективной патологией на протяжении многих лет привлекает пристальное внимание ученых.
При изучении патогенеза зависимости от алкоголя была выявлена общность основных нейрохимических механизмов депрессивных расстройств и патологического влечения, а также прямые корреляции актуализации и регресса патологического влечения с углублением или ослаблением тревожной и дисфори-ческой симптоматики. Выявление роли нарушений катехоламинов и серотони-на в формировании патологического влечения к алкоголю открывает путь к применению патогенетически обоснованной терапии алкоголизма.
Установлено, что этанол нарушает обмен моноаминов в ЦНС, и в первую очередь обмен дофамина - нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления.
Ряд исследователей приводят убедительные данные и в пользу существования центральной серотониновой недостаточности как одного из основных нейрохимических механизмов развития депрессии при алкоголизме: с одной стороны, алкоголь подавляет выработку церебральных моноаминов, с другой - блокирует ферментативное превращение 5-гидрокситриптамина (серотонин). Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндо-луксусной кислоты - 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом, в том числе имеющих депрессивную симптоматику и суицидальные тенденции.
По данным многих авторов, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ03С) независимо от антидепрессивного действия обладают способностью непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю и на 20-30% снижать потребление спиртного. Так, Pettinati Н.М. с соавт. (2001) в двойном слепом палцебо-контролируемом исследовании показали, что прием сертралина (200 мг в сутки) снижает употребление алкоголя даже у больных алкоголизмом без клинически выраженной депрессии. Отмечены уменьшение патологического влечения к алкоголю под действием серотони-нергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы. Экспериментальные исследования установили снижение потребления алкоголя (на 18-84%) крысами, которым давали различные серотонинергические антидепрессанты, и понижение уровня серотонина и 5-HIAA в мозге крыс с зависимостью от алкоголя.
Вместе с тем депрессивные расстройства могут быть обусловлены не только непосредственным действием алкоголя на ЦНС, но и психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма. Кроме того, латентная эндогенная депрессия может быть "запущена" алкоголизмом по типу триггерного механизма.
Большое количество исследований посвящены проблеме патогенеза аффективных нарушений при алкоголизме.
В настоящее время можно выделить два основных исторически сложившихся направления исследований:
- У больных алкоголизмом еще до его развития имеются депрессивные нарушения, а после формирования заболевания они усиливаются;
- Депрессивные нарушения расцениваются как "нажитые", появляющиеся уже после формирования алкоголизма.
Н.Н. Иванец и Игонин А.Л. (1983), изучив типологию аффективных расстройств, пришли к выводу, что указанные направления исследований не исключают друг друга, но отражают различный характер проявлений депрессивных нарушений.
Первичные депрессии в большинстве случаев предшествуют развитию алкоголизма. Они встречаются в среднем у 7-12% больных алкогольной зависимостью 15-20% женщин и у 5% мужчин. Развитие их связано с первичной психической патологией, а алкоголизм уже формируется на их фоне вторично. Таким образом, речь идет о наличии у больного сразу двух заболеваний. Как правило, это эндогенная биполярная или униполярная депрессия в рамках аффективных заболеваний (аффективные расстройства настроения по МКБ-10) или шизофрении. Алкоголизм может сформироваться до появления эндогенных аффективных расстройств или возникнуть после появления эндогенного заболевания.
По данным различных авторов, от 45 до 65% больных с биполярными аффективными расстройствами злоупотребляют алкоголем. У больных с аффективными расстройствами встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, т.е. злоупотребление алкоголем совпадает с маниакальной или депрессивной фазой, но чаще с периодом депрессии. Мотивом пьянства для таких больных является избавление от тягостного состояния, тоски, тревоги, заторможенности, чувства одиночества и опустошенности. Таким образом, алкоголь для этих больных является своеобразным "лекарством", и они прибегают к его приему с целью избавления от дискомфорта, а не для достижения эйфории. На фоне углубления эндогенной депрессии употребление алкоголя может полностью прекратиться, что связано с углублением психомоторной заторможенности, препятствующей реализации влечения к алкоголю (Ойфе И.А., 1990). В период ремиссии такие больные могут воздерживаться или эпизодически употреблять спиртные напитки, при этом у них отсутствует патологическое влечение к алкоголю и сохраняется количественный контроль. Но может наблюдаться и вторичный истинный алкоголизм, когда все основные симптомы алкогольного заболевания сохраняются в периоды между аффективными фазами. При этом запои могут возникать и в период депрессии, и вне депрессивных фаз.
Первичные аффективные нарушения наблюдаются также при акцентуациях характера, неврозах, маскированных депрессиях. В этом случае злоупотребление алкоголем возникает вслед за нарушениями в аффективной сфере. Аффективные нарушения у таких больных просматриваются на всех этапах болезни. Патологическое влечение к алкоголю уже в самом начале заболевания определяется не ситуационно-психологическими, а эндогенными факторами и напрямую связано с депрессивными нарушениями. Характерной чертой патологического влечения к алкоголю является его неравномерность. При развитии депрессивных фаз как первичное влечение, так и вторичное (утрата количественного контроля) становятся необычайно интенсивными для начального этапа заболевания. Наряду с этим в периодах уменьшения или исчезновения депрессивных расстройств влечение к алкоголю значительно ослабевает. И только при дальнейшем прогрессировании алкоголизма клиническая картина заболевания принимает более типичные формы. Патологическое влечение к алкоголю становится более стойким и равномерным, в меньшей степени зависит от интенсивности аффективных расстройств. С прогрессированием заболевания аффективные расстройства утяжеляются и видоизменяются.
Для большинства больных характерно формирование аффективных нарушений после становления алкогольного абстинентного синдрома.
Так называемые вторичные депрессии являются следствием хронической алкогольной интоксикации и встречаются у 40-60% больных хроническим алкоголизмом. Отмечено, что наличие злоупотребления алкоголем в анамнезе более чем в 4 раза повышает вероятность развития у больного депрессивного эпизода. Чаще депрессия является компонентом основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности), значительно реже - синдромально обособленной. Такие депрессии отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью аффекта, а по степени выраженности относятся к субдепрессиям и во многом отвечают критериям дистимии. В отличие от эндогенной депрессии для них нехарактерны витальность и циркадный ритм. В зависимости от характера ведущего аффекта выделяют тревожный, тревожно-тоскливый, тоскливый, астеноадинамический, апатический и дисфорический синдромальные варианты вторичных субдепрессий при алкоголизме (Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. с соавт., 1997). В структуре алкогольного абстинентного синдрома гипотимия и тревога выявляются в 95% случаев. Они являются одними из первых симптомов, возникающих непосредственно после внезапного прекращения приема алкоголя, и проявляются общей подавленностью, беспокойством, настороженностью и пугливостью, иногда идеями отношения и общей параноидной установкой больных. Эти симптомы часто сохраняются после редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и исчезают постепенно спустя 2-3 недели после прекращения приема алкоголя. В ремиссии и на разных этапах ее становления могут возникать различные по структуре депрессивные нарушения. Они, как правило, являются проявлением первичного патологического влечения к алкоголю (эмоциональный компонент по В.Б.Альтшулеру, 1994). В ремиссии примерно у половины больных влечение к алкоголю исчезает сразу после лечения, у остальных ослабевает постепенно на протяжении 2-6 мес. По мнению исследователей, в период ремиссии влечение к алкоголю может актуализироваться под влиянием внешней ситуации или вне связи с ней, в результате развития отставленного алкогольного абстинентного синдрома или быть приурочено к окончанию оговоренного срока трезвости. Эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему. В отличие от эндогенной депрессии, нет суточных колебаний настроения, выраженной интеллектуальной и моторной заторможенности, идей самообвинения (больные во всем винят окружающих, судьбу, но не себя). В некоторых случаях эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой или дисфорическими проявлениями с угрюмостью, недовольством, внутренним дискомфортом, взрывчатостью и агрессивностью. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость,тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций.
При формировании алкоголизма развивающееся у больных патологическое влечение к спиртным напиткам зачастую проявляется расстройствами настроения. На ранних этапах заболевания депрессивный аффект, как правило, неустойчивый. В структуре депрессивных расстройств преобладают психогенные образования, истерические, дисфорические проявления, исто-щаемость, большое значение имеют микросоциальные факторы. По миновании острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома симптомы депрессивного круга также подвергаются редукции, но достаточно длительное время сохраняются такие проявления патологического влечения, как вялость, истощаемость, дисфорический оттенок настроения, нарушения сна. При актуализации патологического влечения отмечается усиление выраженности аффективных расстройств.
По мнению ряда авторов, по мере прогрессирования заболевания и утяжеления его клинической картины аффективные нарушения могут терять свою обратимость и как бы включаться в структуру личности больного, становиться одним из проявлений алкогольной деградации.
При этом отмечено, что возрастание уровня аффективных расстройств у подавляющего большинства больных происходит именно за счет депрессии, тогда как уровень коморбидных тревожных расстройств остается относительно постоянным.
Многими исследователями отмечена достоверная связь злоупотребления алкоголем с уровнем суицидов. Риск суицида при хроническом алкоголизме составляет 7%, превышая соответствующие показатели при шизофрении (4%) и аффективных расстройствах (6%). Суицидальное поведение больных алкоголизмом наиболее часто является прямым отражением наличия у них аффективной патологии в форме депрессий и требует неотложного врачебного вмешательства и назначения адекватной антидепрессивной терапии.
Как отмечает В.Б.Альтшулер (1994), аффективные компоненты патологического влечения к алкоголю не дифференцированы. В то же время они встречаются с большим постоянством, облигатны и, в отличие от других компонентов влечения, сравнительно легко узнаются и определяются, т.е. служат как бы фасадом патологического влечения к алкоголю.
Актуализация патологического влечения к алкоголю проявляется расстройствами настроения, депрессивными нарушениями различной степени выраженности.
По мнению Ерышева О.Ф., Тульской Т.Ю. (1997), аффективные расстройства при алкоголизме отличаются полиморфизмом и изменчивостью. Пониженное настроение, раздражительность, дисфоричность, апатия часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами, аффективные нарушения могут включаться в рамки сложных синдромов: астено-депрессивного, тревожно-ипохондрического и других. Отличительной особенностью этих расстройств авторы считают наличие во всех вариантах аффективных нарушений симптоматики тревоги.
Н.С. Марковская (1994), изучая депрессивные состояния в клинике алкоголизма, обратила внимание на грубую диссоциацию между объективно выраженными признаками депрессивных расстройств и их субъективной оценкой.
Данный феномен, встречающийся и у больных наркоманией, автор объясняет наличием алкогольной анозогнозии: как пациент неадекватно судит о степени злокачественности процесса, так же он не может правильно оценить и свои эмоциональные переживания.
И.А.Ойфе (1990) выявила следующие особенности проявления основных симптомов алкоголизма в зависимости от структуры наблюдаемой депрессии:
Результаты многих исследований показывают, что аффективная патология в виде депрессий, неразрывно вплетаясь в механизм патологического влечения к алкоголю, является одним из важнейших явных признаков угрозы рецидива у больных алкоголизмом. Сложные депрессивные синдромы, выраженный тревожный компонент являются еще более угрожающими в плане развития рецидива. Авторы считают, что именно эти синдромы представляют наибольшую сложность при подборе адекватной терапии.
Из вышесказанного видно, что аффективная патология, представленная, в основном, депрессивными расстройствами, при алкоголизме достаточно разнообразна, тесно связана с проявлениями патологического влечения и требует дифференцированного подбора адекватной терапии.
Коррекция аффективных расстройств является одним из важнейших компонентов противорецидивной терапии алкоголизма.
В настоящее время психотропные препараты различных классов и различных химических групп применяются для лечения алкогольного абстинентного синдрома, для купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с этим аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств как в постабстинентном состоянии, так и на более отдаленных этапах - на стадии формирования и стабилизации ремиссии. При этом остается актуальным вопрос более дифференцированного подхода к применению психофармакологических средств при лечении алкоголизма.
При проведении психофармакотерапии важно также соблюдать динамический принцип - изменение терапии, тактики лечения при изменении состояния больного.
Некоторые исследователи возражают против применения антидепрессантов в первые 4 недели лечения после отмены алкоголя. Их мнение основано на том, что симптомы гипотимии, соматовегетативные нарушения при абстинентном синдроме имеюттолько внешнее сходство с проявлениями депрессий и воздействие на них путем применения антидепрессантов нецелесообразно. По мнению этих авторов, ставить диагноз депрессии и начинать антидепрессивную терапию у больных алкоголизмом нужно только после полного купирования проявлений алкогольной абстиненции.
Однако следует подчеркнуть, что в качестве основной терапевтической мишени на всех этапах лечения алкоголизма выступает стержневое расстройство синдрома зависимости - патологическое влечение к алкоголю. Патологическое влечение зачастую проявляется симптоматикой депрессивного круга. Применение антидепрессантов различной химической структуры представляется одним из наиболее перспективных направлений для купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним депрессивных расстройств. Антидепрессанты различных групп воздействуют на различные нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату - нормализации катехола-миновой регуляции. Назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма (Анохина И.П., 2000).
Применение у больных хроническим алкоголизмом антидепрессантов три-циклической структуры и ингибиторов МАО осложнено в связи с их множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями: потенцирование алкоголя, передозировки, коллаптоидные состояния, холинолитичес-кий делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность,тираминовые осложнения (на красное вино и пиво), интеракции с другими лекарственными препаратами, в том числе с дисульфирамом.
Критериям малой токсичности, отсутствия миорелаксирующего эффекта, сохранения работоспособности больного наиболее соответствуют современные антидепрессанты, такие, как антидепрессанты группы СИ03С,тианептин, миансе-рин, миртазапин, тразодон.
Лечение начинается с отнятия алкоголя и купирования проявлений алкогольного абстинентного синдрома с проведением дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В период алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия, до недавнего времени - наиболее часто амитриптилину, так как антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. В то же время амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая карди-отоксическими свойствами и выраженной адрено- и холинолитической активностью, может усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и спровоцировать развитие алкогольного делирия. В этом плане более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов, в первую очередь холинолитических и карди-отоксических свойств.
Показано, что при купировании депрессивной симптоматики положительный терапевтический эффект оказывают амитриптилин, тианептин (особенно у соматически ослабленных и пожилых пациентов с алкоголизмом). При лечении тревожно-депрессивной, астено-депрессивной симптоматики эффективными оказываются тианептин, миансерин, амитриптилин, мапротилин.
При изучении эффективности тианептина у больных алкоголизмом (открытое исследование продолжительностью 90 дней, включившее 75 больных), было выявлено, что данный препарат не только эффективно воздействует на депрессивную симптоматику (снижая тем самым выраженность патологического влечения к алкоголю), но и обладает выраженным анксиолитическим эффектом, не сопровождающимся седацией и сонливостью, а также выраженным вегетоста-билизирующим действием.
При двойном слепом исследовании тианептина в сравнении с амитриптилином у больных алкоголизмом оба препарата показали хорошую эффективность без достоверных отличий между группами.
При мультицентровом исследовании, в котором продолжительность терапии тианептином у больных алкоголизмом в ремиссии составляла 12 месяцев, отмечен высокий антидепрессивный и противотревожный эффект данного антидепрессанта.
Немаловажным для лечения больных алкоголизмом является тот факт, что тианептин не взаимодействует с ферментами печени, тем самым не создавая дополнительную нагрузку на значимый орган-мишень алкогольной болезни.
В целях изучения эффективности применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при лечении аффективных расстройств у военнослужащих, страдающих алкоголизмом, было проведено сравнительное исследование больных, получавших пароксетин (паксил) (24 больных) и амитриптилин (15 человек) при лечении в стационарных условиях и при последующей поддерживающей терапии амбулаторно. Отмечено существенное улучшение в обеих группах при значительно лучшей переносимости пароксе-тина. Выявлен более высокий уровень комплаентности у больных, принимавших пароксетин. Кроме того, было показано, что включение пароксетина в схему терапии алкоголизма позволяет достичь быстрого тимоаналептического эффекта без дополнительной седации. Наряду с выраженной тимоаналептичес-кой активностью пароксетин оказывает анксиолитическое и антиастеническое действие, которые проявляются с первых дней терапии и нарастают по мере ее продолжения. Анксиолитический эффект пароксетина более выражен на 1-2-й неделе лечения, чем при использовании амитриптилина. Помимо этого, больные, получавшие пароксетин в стационаре, реже нарушали режим трезвости. Все пациенты, продолжавшие его прием в амбулаторных условиях, воздерживались от употребления алкоголя в течение всего периода наблюдения (2 месяца). Это позволило авторам рассматривать пароксетин как средство, не только купирующее аффективные нарушения, но и непосредственно влияющее на патологическое влечение к алкоголю. Однако влияние пароксетина на длительность ремиссии у больных с алкогольной зависимостью, по мнению авторов, требует дальнейшего исследования.
В рандомизированом 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируе-мом исследовании сертралина (100 мг ежедневно) у больных алкоголизмом в постабстинентном состоянии отмечено значительное улучшение симптомов депрессии, однако интенсивность патологического влечения и стойкость ремиссии алкоголизма не оценивались.
Отечественными авторами подтверждена эффективность сертралина на этапе купирования абстиненции и в постабстинентном периоде для снижения проявлений депрессии и уменьшения выраженности патологического влечение к алкоголю.
Но существуют работы, в которой обосновывается противоположная точка зрения. Так, Gual А. с соавт. (2003) в двойном слепом исследовании при сравнении действия антидепрессанта группы СИ03С сертралина с эффектом плацебо у постабстинентных больных алкоголизмом, показал, что в конце периода лечения (24 недели) уровни рецидива были 23,1% в группе плацебо и 31,8% в группе сертралина без достоверных межгрупповых отличий. Эти данные противоречат другим авторам, указывающим, что СИОЗС обладают собственным снижающим патологическое влечение к алкоголю действием (Альтшулер В.Б., Ковалев А.А., Кравченко СЛ. и соавт. 1997; Иванец Н.Н. 1997; Naranjo С.А., Knoke D.M., Bremner К.Е.,2000).
Серотонинергический антидепрессант флуоксетин в двойном слепом исследовании показал свою эффективность у больных с коморбидной депрессией и алкоголизмом как для уменьшения симптомов депрессии, так и для поддержания ремиссии алкогольной зависимости.
В двойном слепом плацебо-контролирумемом исследовании была выявлена способность циталопрама (ципрамила) снижать объемы употребления алкоголя у недепрессивных больных алкоголизмом (что подтверждает гипотезу о прямом влиянии СИОЗС на патологическое влечение к алкоголю). При этом отмечено, что у мужчин этот эффект выражен намного значительнее, чем у страдающих алкоголизмом женщин.
Результаты изучения терапевтического действия флувоксамина (феварина) у больных алкоголизмом свидетельствуют о его отчетливом благоприятном эффекте в отношении как собственно депрессии, так и аффективных расстройств в структуре патологическое влечение к алкоголю. Эффект препарата в первую очередь состоит в быстром (на 2-3 сутки) и выраженном анксиолитическом, мягком седативном и эугипническом (нормализующим сон) действии, способствующем купированию обострения влечения к алкоголю. Лечебный тимолеп-тический эффект, развивающийся в более поздние сроки (12-15 сут), позволяет применять препарат в качестве средства терапии депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, а также использовать флувоксамин в наркологической практике как средство стабилизации ремиссии алкоголизма - за счет устранения аффективного компонента патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно флувоксамин - антидепрессант группы СИОЗС "преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами" - наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологи-ческих, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности, суицидального поведения.
По данным Альтшулера В.Б. с соавт. (2003), флувоксамин (феварин) можно широко использовать для достижения трех целей при терапии больных алкоголизмом: во-первых, как средство подавления патологического влечения к алкоголю (в дозах 100-200 мг в сутки); во-вторых, как препарат первого выбора для поддерживающей терапии (в дозе 50-100 мг в сутки на срок не менее одного месяца); в-третьих, в качестве действенного средства лечения депрессий у больных алкоголизмом. Преимуществом назначения феварина является достаточно выраженная эффективность в малых дозах, что обусловливает экономическую целесообразность его применения. Вопрос о назначении препарата на сроки более одного месяца у больных алкоголизмом нуждается в дополнительном изучении, т.к., по данным некоторых авторов, скорость клинического улучшение после 4 недель терапии становится незначительной (Альтшулер В.Б, Кравченко СЛ., Русинов А.В. 2003; Милопольская И.М., Коньков Е.М., Булаев В.М., 2006).
Помимо серотонинергических, большое внимание уделялось и изучению препаратов с другими ведущими механизмами действия.
Иванцом Н.Н. с соавт. (1996) было проведено открытое сравнительное исследование 60 больных алкоголизмом: 30 из них лечились леривоном в течение 1 месяца, для сравнения 15 больных получали амитриптилин в течение 1 месяца и 15 больных- получали диазепам в течение 7 дней. Установлено, что леривон является эффективным препаратом при лечении депрессии у больных алкоголизмом. Основные направления действия леривона - анксиолитическое, антидепрессивное и снотворное. Он также снижает интенсивность патологического влечения к алкоголю, оказывает вегетостабилизирующее и седативное действие. Сделан вывод, что леривон представляет собой патогенетическое средство, поскольку он нормализует нейрохимические процессы, являющиеся основой патологического влечения к алкоголю и депрессии при алкоголизме, влияя на дофаминовую нейромедиацию в катехоламинергической системе. Леривон хорошо переносится, побочных явлений, осложнений, привыкания к препарату не наблюдалось.
Проведенные сравнительные исследования показали высокую эффективность и безопасность применения антидепрессанта миртазапина (ремерона) в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. Его назначение приводит к более быстрой редукции таких симптомов алкогольного абстинентного синдрома, как тревога, пониженное настроение, беспокойство, раздражительность и нарушения сна. Быстро развивающееся седативное и анксиолитическое действие препарата дает возможность отказаться от назначения транквилизаторов и гипнотиков в период похмельного синдрома.
Хорошую эффективность и переносимость в терапии постабстинентных состояний показал антидепрессант тразодон. На фоне 2-х недель терапии отмечено отчетливое снижение как уровня выраженности депрессии, так и патологического влечения к алкоголю. Препарат продемонстрировал хорошую переносимость у больных алкоголизмом в дозе 100-200 мг в сутки. Большое значение имеет и относительно быстрое наступление эффекта препарата, особенно купирование тревожных расстройств и соматовегетативных нарушений, что так-же способствует снижению патологического влечения.
При преобладании в клинической картине дисфорических расстройств положительный терапевтический эффект оказывает применение нейролептиков (перициазин, тиоридазин, левомепромазин, тиаприд). При присоединении психопатоподобной симптоматики возможно применение более мощных нейролептиков, таких какхлорпромазин, галоперидол, рисперидон и другие.
При изучении противорецидивной активности атипичного нейролептика рисперидона (рисполепта) было выявлено, что он обладает значительным влиянием на аффективную симптоматику. Проведенное открытое клиническое изучение эффективности рисперидона при лечении больных алкогольной зависимостью в постабстинентный период во время терапевтической ремиссии выявило его значительную противорецидивную активность. Более отчетливое и быстрое действие рисперидона отмечается при обострении или возникновени первичного патологического влечения к алкоголю, тревожных расстройствах, субдепрессивных, дисфорических проявлениях, сопровождающихся нарушениями сна в виде пресомнических и постсомнических расстройств. Астенические, апатические и соматовегетативные проявления более резистентны к терапии рис-перидоном. Спектр терапевтической активности рисперидона составляет его выраженное антикревинговое, анксиолитическое, антидепрессивное и нормо-тимическое действие, что дает основание рекомендовать препарат в качестве одного из базисных противорецидивных средств лечения больных алкогольной зависимостью.
В последние годы появились данные о хороших терапевтических возможностях при лечении алкоголизма таких новых антипсихотиков, как оланзапин и кветиапин.
Огромное значение в поддержании ровного аффективного статуса больных алкоголизмом имеют нормотимические препараты. В первую очередь, это группа антиконвульсантов. Ровное эмоциональное состояние имеет решающее влияние для преодоления патологического влечения и, как следствие, для поддержания ремиссии у больных алкоголизмом. Как достаточно эффективные средства для лечения дисфорической симптоматики у больных алкоголизмом применяются карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты.
При изучении влияния препарата карбамазепин (в форме пролонга - фин-лепсин-ретард) в простом слепом исследовании было выявлено, что терапевтический диапазон препарата, помимо известного антиконвульсивного эффекта, включает вегетостабилизирующий, анальгезирующий, седативный и нормоти-молептический эффекты. Препарат воздействует на церебральные, токсико-ишемические и аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме. Исследование включало больных алкоголизмом (38 мужчин) в возрасте от 32 до 46 лет, у которых диагностировалась вторая стадия заболевания, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга с различной клинической структурой соматоневрологических и психических проявлений физической зависимости от алкоголя, преимущественно средне- и высоко-прогредиентного типов течения. Препарат назначался в дозировке 600 мг в сутки на фоне традиционной медикаментозной терапевтической программы кризисной интервенции больного с алкогольным абстинентным синдромом. Оценивая эффективность применения финлепсин-ретард в пределах вышеуказанного регистра абстинентных расстройств, клинически верифицировалось мягкое вегетостабилизирующее действие, существенным компонентом которого явился его сбалансированный, гипотензивный (симпатико-литический) эффект - в 63% случаев редуцировались проявления гипертензи-онного синдрома, а в 71% наблюдений нормализовался ритм сердечных сокращений. Чувствительными к действию финлепсина оказались и болевые проявления в структуре кардиоваскулярных расстройств - 62% кардиалгий удалось купировать при помощи финлепсина в течение 6 дней абстиненции средней степени выраженности. Из церебральных клинических проявлений токсико-генных эффектов этанола наибольшую тропность к финлепсину проявили це-фалгические, диэнцефальные и дискоординаторно-атактические расстройства. Терапевтический эффект препарата отмечался уже на 3-й, в большинстве случаев - на 6-й день лишения алкоголя, а на 10-й день процент эффективности составил соответственно 83, 60 и 57%. В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга, специфический характер имеет наличие аффективных расстройств, которые патогенетически интерпретируются как клинические проявления патологического влечения к алкоголю. Вектор нормотимолептической коррекции финлепсином в данном случае проецировался прежде всего на дис-форический радикал поведенческих нарушений (75% эффективности) и в меньшей степени - на проявления тревожно-фобической симптоматики (50% эффективности). Заметный эффект от применения препарата был достигнут при воздействии на аддиктивно-мотивационный поведенческий модус. В 88% случаев отмечалась ускоренная по сравнению с контрольной группой редукция патологического влечения к алкоголю в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в 57% случаев наблюдалось ослабление или исчезновение тяги к алкоголю в постабстинентном состоянии. Особенно явным влияние финлепсина на влечение к алкоголю оказалось при незначительной давности заболевания (5-7 лет), а также в межзапойном периоде, при спонтанно возникающих пароксизмах влечения к алкоголю (Семке В.Я., 1994).
При проведении 24-недельного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, рандомизированного параллельно-группового исследования у 59 больных с коморбидными диагнозами биполярного расстройства 1 типа и алкоголизма, отмечено значительное сокращение употребления алкоголя в группе больных, принимающих препараты вальпроевой кислоты (Salloum I.M. et aL, 2005).
Другой весьма важной группой препаратов являются ноотропы. Выраженность апатических, астенических расстройств у больных алкоголизмом обычно коррелируете длительностью приема алкогольных напитков,тяжестью и давностью заболевания. Астенические, апатические и астено-депрессивные состояния проявляются у пациентов в постинтоксикационный и предрецидивный периоды. Данная симптоматика значительно затрудняет процесс адаптации больного к режиму трезвости на этапе стабилизации ремиссии (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1990). В таких случаях эффективным является дифференцированное назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, пикамилон, семакс и некоторые другие) в сочетании с антидепрессантами.
Эффективным препаратом для профилактики ранних рецидивов алкоголизма является антагонист опиатных рецепторов налтрексон, особенно при применении в составе комплексной терапии.
Таким образом, несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном - шизофрении, и экзогенном - алкоголизме,-до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. Недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы определили актуальность темы исследования.