Классификация психотропных средств
Психотропные средства отличаются механизмом действия, выраженностью центральных эффектов и спектром психотропной активности, имеют различную химическую структуру. В связи с этим существуют трудности для создания общепринятой рабочей классификации психотропных средств.
Наибольшее распространение получила классификация, построенная на принципе клинического действия препаратов.
- Нейролептики (антипсихотики) способствуют редукции галлюцинаторнобредовой (психотической) симптоматики. Преимущественно используются для лечения психотических расстройств.
- Антидепрессанты обладают свойством нормализовать патологически сниженное настроение. Основными показателями для их применения являются тревожные и депрессивные нарушения различной этиологии.
- Нормотимики (тимоизолептики, тиморегуляторы, стабилизаторы настроения) способствуют выравниванию настроения и предупреждению развития маниакальных и депрессивных фаз при аффективных расстройствах или приступов при рекуррентной шизофрении, а также купированию дисфории и других аффективных нарушений.
- Транквилизаторы оказывают клинический эффект при невротических расстройствах и другой психической патологии пограничного регистра. Предназначены преимущественно для купирования симптомов тревоги и нарушений сна.
- Психостимуляторы вызывают психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц. Прием препаратов этой группы кратковременно стимулирует память, внимание, позволяет легко преодолеть усталость, переносить депривацию сна и т. д. Однако психостимуляторы в определенных дозах вызывают эйфорию, что создает предпосылки для формирования зависимости.
- Ноотропы (метаболические стимуляторы) активизируют нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывают антигипоксический эффект, также повышают устойчивость к действию экстремальных факторов (интоксикации, черепно-мозговые травмы, ишемия мозга и др.), улучшают функции памяти, внимания, восприятия.
- Психодизлептики (психотомиметики, психоделики) обладают свойством вызывать психоз и в настоящее время в лечении психических заболеваний практически не применяются. Исключение составляют экспериментальные работы по применению психотомиметиков в комплексной терапии невротических и аддиктивных расстройств (психоделическая психотерапия). Психотомиметики также способны вызывать зависимость.
Нейролептики (антипсихотики)
Механизм действия нейролептиков связан преимущественно с их антагонизмом к D2-рецепторам дофамина и снижением нейротрансмиссии в различных дофаминергических системах, прежде всего в мезолимбическом, нигростриар-ном, тубероинфундибулярном и мезокортикальном нервных путях. Снижение активности мезолимбических дофаминергических нейронов под действием нейролептиков способствует редукции психотической симптоматики, угнетение дофамина в нигростриарном пути может формировать экстрапирамидные эффекты. Действие нейролептиков на тубероинфундибулярный путь вызывает нейроэндокринные нарушения (в том числе гиперпролактинемию), а угнетение дофамина в мезокортикальном пути и в лобной области коры головного мозга приводит к усилению негативных расстройств.
Выделяют типичные (традиционные) и атипичные нейролептики. Основные различия типичных и атипичных антипсихотиков заключаются в том, что последние не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения. Это связано с селективным действием атипичных нейролептиков на мезолим-бическую дофаминергическую передачу при минимальном влиянии на нигро-стриарный и тубероинфундибулярный пути. Отсутствие или малая вероятность возникновения экстрапирамидной симптоматики при приеме атипичных нейролептиков объясняется также низким уровнем связывания этих препаратов с 02-рецепторами в терапевтических дозировках: при уровне связывания ниже 75 % экстрапирамидные нарушения не возникают. Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа 5-НТ2, объясняющий влияние на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышления.
Классификация нейролептиков по химическому строению включает следующие препараты:
— производные фенотиазина с алифатической (хлорпромазин, левомепро-мазин), пиперидиновой (тиоридазин) и пиперазиновой (трифлуоперазин) боковой цепью;
— бутирофеноны и дифенилбутилперидиновые или пиперазиновые производные (галоперидол, дроперидол);
— бензамиды (сульпирид); производные пирамидина (рисперидон) и др.
Химическая структура только отчасти определяет спектр психотропного
действия. Ниже приводится классификация нейролептиков по клиническому действию:
- седативные нейролептики: левомепромазин; перициазин; хлорпромазин; хлорпротиксен; промазин;
- с выраженным антипсихотическим (инцизивным) действием: зуклопен-тиксол; галоперидол; тиопроперазин; дроперидол; трифлуоперазин;
- с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием: перфеназин; сульпирид; амисульприд;
- атипичные нейролептики: клозапин; рисперидон; оланзапин; кветиапин; сертиндол; арипипразол.
Основными показаниями к применению нейролептиков являются психотические расстройства при шизофрении, экзогенно-органические, экзогенные и органические психозы с галлюцинаторно-бредовыми проявлениями, маниакальные состояния и ажитированные депрессии. В клинической практике с целью усиления отдельных селективных эффектов нейролептики могут комбинироваться друг с другом, а также с антидепрессантами и транквилизаторами.
Антидепрессанты
Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде распада моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (многие антидепрессанты оказывают также прямое действие на моноаминовые рецепторы). Причем выделяется два типа МАО: МАО-А (фермент, вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-В (фермент, вызывающий дезаминирование р-фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей). Под действием антидепрессантов в синаптической щели повышается концентрация нейромедиаторов (прежде всего серотонина и дофамина), недостаток которых играет ведущую роль в развитии депрессии. Кроме того, действие некоторых антидепрессантов объясняется снижением стрессовой гиперреактивности гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы, блокадой NMDA-рецепторов, уменьшающей нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата, а также взаимодействием с опиоидными рецепторами, о чем говорит наличие у антидепрессантов антиноцицептивного эффекта и снижение концентрации вещества Р в центральной нервной системе под их воздействием. Открытие новых путей действия антидепрессантов (через регуляцию нейроэндокринных реакций и активацию нейропластических процессов) успешно объясняет некоторые противоречия мо-ноаминовой теории. Так, в частности, отсрочка первых проявлений клинического улучшения состояния у больных депрессиями на 2-3 нед. от начала терапии, по всей видимости, обусловлена временем, необходимым для внутриклеточной «перестройки» экспрессии генов и восстановления морфологии дендритов и синаптических контактов.
Необходимо отметить наличие так называемого антидепрессивного порога, который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные действия, седативные и стимулирующие свойства. Изучение феномена нейропластичности позволяет объяснить некоторые аспекты полиморфизма депрессивных расстройств и динамики антидепрессивной терапии, в том числе достаточно высокий процент резистентных к терапии больных, что может быть связано с критической степенью морфологических нарушений мозговых структур. Обратимость деструктивных процессов в головном мозге при депрессивных расстройствах определяет степень «ответа» на фармакотерапию и является обратно пропорциональной степени терапевтической резистентности.
Классификация антидепрессантов по химической структуре достаточно сложная и в меньшей степени, чем аналогичная классификация нейролептиков, отражает механизм фармакологического действия и клинические эффекты. По механизму фармакологического действия препараты принципиально делятся на антидепрессанты, ингибирующие нейрональный захват («ингибиторы мембранного насоса»), и антидепрессанты, ингибирующие МАО. Кроме того, существуют средства, у которых антидепрессивный эффект связывается со стимуляцией постсинаптических рецепторов, однако многие из этих препаратов относятся к другим классам психотропных веществ. Для практического применения наиболее удобна следующая классификация антидепрессантов.
1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов:
а) неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина:
- трициклические антидепрессанты: третичные амины (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, тримипрамин, доксепин, дотиепин), вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и атипичные трициклики (аль-празолам, тиоридазин, флюпентиксол, алимемазин, тианептин и др.);
- гетероциклические (тетрациклические) антидепрессанты (мапротилин, миртазапин, миансерин);
б) избирательного действия:
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флу-оксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, тра-зодон);
- селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина - СИОЗН (ребоксетин, атомоксетин, мапротилин);
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — СИОЗСиН (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, милнаципран);
- селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина — СИОЗНиД (бупропион).
2. Ингибиторы моноаминооксидазы — ИМАО:
- неизбирательного (необратимого) действия, ингибирующие оба типа ферментов: МАО-А и МАО-В (ипрониазид, изокарбоксазид, ниаламид, транил-ципромин, паргилин);
- избирательного (обратимого) действия, ингибирующие только МАО-А (моклобемид, пирлиндол, инказан, бефол) или только МАО-В (селегилин).
3. Агонисты рецепторов моноаминов:
- норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты — НаССА (миртазапин, миансерин);
- специфические серотонинергические антидепрессанты — ССА (тразодон, нефазодон), мелатонинергический антидепрессант (агомелатин).
В данной классификации сочетаются принципы разделения препаратов по химической структуре и механизму действия. Кроме того, у некоторых препаратов фармакологическое действие включает в себя несколько механизмов, в связи с чем одни и те же наименования присутствуют в разных группах (например, мапротилин, являясь соединением четырехциклической структуры, ингибирует обратный захват норадреналина; тразодон наряду с ингибированием обратного захвата серотонина блокирует серотониновые рецепторы подтипа 5-НТ2). При повышении дозировки некоторые обратимые ИМАО (инказан, се-легилин) начинают действовать так же, как ИМАО неизбирательного действия, что требует определенной осторожности и ограничений в диете. У атипичных трицикликов антидепрессивное действие не является основным в спектре их фармакологической активности и развивается, в ряде случаев, только при употреблении в малых дозах (например, у флюпентиксола) либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов (например, тианептина).
По клиническим эффектам различают антидепрессанты с седативным, сбалансированным и стимулирующим действием:
- антидепрессанты-седатики: флуацизин, амитриптилин, миансерин, мир-тазапин, агомелатин, пипофезин, мапротилин, тразодон, флувоксамин, дулоксе-тин;
- антидепрессанты сбалансированного действия: венлафаксин, тианептин, милнаципран, сертралин, пароксетин, пирлиндол, кломипрамин;
- антидепрессанты-стимуляторы: адеметионин, имипрамин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, моклобемид.
Антидепрессанты с седативным действием показаны при тревожных состояниях и психотических депрессиях; со стимулирующим действием — при асте-ноадинамических ведущих проявлениях депрессии. Антидепрессанты сбалансированного действия чаще применяются в случаях, когда помимо основного эффекта не требуется дополнительного седативного или стимулирующего действия.
Нормотимики
К средствам с нормотимическим действием относят минеральные соли (соли лития), противосудорожные препараты с нормотимической активностью (производные карбамазепина, вальпроевой кислоты, ламотриджин, прегабалин, габапентин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифеди-пин, нимодипин). Содержание лития в крови не должно превышать 1,2 ммоль/л (контроль за содержанием лития в крови осуществляется в течение всего периода терапии). Для противосудорожных препаратов и блокаторов кальциевых каналов нормотимическое действие не является основным показанием к применению. В ряде случаев с нормотимической целью применяются также гормоны щитовидной железы, особенно при временной отмене антидепрессантов (трийодтиронин, L-тироксин).
Тимоизолептическое действие нормотимиков связано с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путем ингибирования ГАМК-трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофа-минергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК — пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов. Кроме того, нормотимики повышают активность холинергической системы, некоторые препараты влияют на транспорт Na+ через мембраны центральных нейронов. Центральное действие нор-мотимиков связано также с подавлением активации аденилатциклазы, влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Подобным многообразием механизмов действия можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и противосудорожных препаратов с нормотимической активностью.
Нормотимические препараты в большинстве случаев оказывают антиманиакальный эффект, антидепрессивное действие при лечебном и в меньшей степени при профилактическом применении выражено значительно слабее. Многие нормотимики оказывают регулирующее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе на циркадианный, что проявляется нормализацией цикла сон-бодрствование при его нарушении.
Транквилизаторы
Терапевтическое применение транквилизаторов основано на анксиолитическом, седативном и вегетостабилизирующем эффектах. Анксиолитическое действие проявляется снижением тревоги и внутренней напряженности. Седативное действие проявляется ослаблением раздражительности, ощущением безразличия, сонливостью, психомоторной заторможенностью. Вегетостабилизирующий эффект заключается в подавлении симптомов нейровегетативных нарушений: тахикардии, колебаний артериального давления, гипергидроза и др. Кроме того, большинство транквилизаторов наделено миорелаксирующим, противосудорожным и снотворным свойствами. Отдельные препараты обнаруживают сочетание анксиолитического и активизирующего эффектов (тофизопам), а также свойства антидепрессантов (альпразолам).
Большинство транквилизаторов — производные бензодиазепина, среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, фена-зепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, альпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). Кроме препаратов бензодиазепинового ряда к транквилизаторам относятся производные дифенилметана (бенактизин, гидроксизин), 3-метоксибензойной кислоты (триоксазин), производные хинуклидина (окси-лидин), азаспиродекандиона (буспирон) и эфиры замещенного пропандиола (мепробамат). Среди всех анксиолитиков выделяются так называемые дневные транквилизаторы, у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный и миорелаксантный эффекты (мезапам, триоксазин, тофизопам, гидазепам), — эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время.
Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов заключается в воздействии на бензодиазепиновые рецепторы ГАМК-ергических систем, что потенцирует центральное ингибирующее действие ГАМК. Бензодиазепины действуют прежде всего на ретикулярную формацию, усиливая ее тормозящее влияние на другие отделы ЦНС, большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в лимбической системе (анксиолитический эффект препаратов), стволе и коре головного мозга (противосудорожное действие), спинном мозге (миорелаксирующее действие) и мозжечке (атаксические нарушения).
Механизм взаимодействия препаратов с другими химическими структурами менее ясен. Эффект от приема производных азаспиродекандиона, по-видимому, связан с блокадой серотониновых Cla-рецепторов, поэтому буспирон не обладает миорелаксирующими, седативными свойствами и редко вызывает зависимость. Производные дифенилметана активно влияют на холинергические системы мозга, в связи с чем их называют также центральными холинолитиками.
Показаниями для назначения транквилизаторов являются невротические расстройства и другие пограничные состояния с повышенной раздражительностью, тревогой, бессонницей и вегетативными нарушениями. Транквилизаторы также назначаются в комплексной терапии абстиненций.
Ноотропы
Ноотропные эффекты опосредуются различными механизмами. Действие пирацетама, фенибута, аминалона связывается с воздействием на ГАМК-ергическую систему. Ареколин и амиридин оказывают холинопозитивные эффекты. Дигидроэрготамин, ницерголин, пентоксифиллин и компламин улучшают мозговой кровоток и стимулируют накопление АТФ. Позитивные нейрометаболические эффекты достигаются путем неспецифической стимуляции обмена веществ и антиоксидантных систем витаминами С, Е, группы В, никотиновой и глютаминовой кислотами, рибоксином.
Некоторые нейрометаболические стимуляторы обладают не только ноо-тропной, но и психотропной активностью. Пирацетам и ацефен наделены мощным антиастеническим и психостимулирующим действием. Фенибут, пантогам и пикамилон обладают седативными свойствами. Кроме того, пантогам и пика-милон используются в качестве противосудорожных средств.
Показаниями к применению ноотропов являются астенические состояния невротического, процессуального, интоксикационного, травматического, соматогенного и физиогенного генеза; психоорганический синдром различной этиологии, сенильные и атрофические процессы. Ноотропы обычно хорошо переносятся, и применяют их также при церебрастенических, энцефалопатических нарушениях и интеллектуальной недостаточности у детей.
Немедикаментозные методы биологической терапии
Комплексная терапия психических заболеваний заключается в применении не только психофармакологических средств, но и немедикаментозных методов лечения, среди которых широкое распространение нашли эфферентная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, депривация сна, инсулинокоматозная терапия, магнитно-судорожная терапия, гипо- и гипербарическая оксигенация, фототерапия, рефлексотерапия, электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, методы нейрохирургической коррекции и т. д.
Эфферентная терапия
Эфферентная терапия включает в себя различные методы экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющие количественно и качественно изменять клеточный, белковый, водно-электролитный, ферментный и газовый состав крови путем обработки крови вне организма. Лечебные эффекты экстракорпоральной гемокоррекции разделяются на специфические и неспецифические. Специфические эффекты включают детоксикацию (элиминацию, биотрансформацию токсинов, улучшение работы «естественных органов детоксикации»), реокоррек-цию (удаление части эритроцитов и тромбоцитов, белков, факторов свертываемости, снижение вязкости крови, повышение деформируемости и снижение агрегационных свойств эритроцитов, изменение газового состава крови, введение в кровоток вазоактивных веществ) и иммунокоррекцию (элиминацию антигенов, аутоантител, иммунных комплексов, комплемента, активизацию моно-цитарно-макрофагальной системы). Неспецифические эффекты возникают из-за соприкосновения внутренней среды с ксенобиотиком (гемодинамические реакции, активация эндокринной системы, активация катаболизма), стресса (технологического, психоэмоционального), повышения чувствительности тканевых структур к эндогенным гуморальным факторам.
В психиатрической практике методы эфферентной терапии применяются в комплексной терапии неотложных состояний и фармакорезистентных расстройств. Показаниями к проведению эфферентной терапии в неотложной психиатрии являются: злокачественный нейролептический синдром, фебрильная шизофрения, тяжелый делирий. В свою очередь, показания к плановой терапии включают: фармакорезистентные онейроидно-кататонический, галлюцинаторно-бредовый, депрессивный, депрессивно-параноидный и аффективно-бредовый синдромы.
Современная эфферентная терапия представлена различными методами: гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен, гемодиализ, гемооксигенация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Эти операции и процедуры проводятся как изолированно, так и в определенных комбинациях. Так, отмечается устойчивое сочетание детоксикационного и антипсихотического эффектов при выполнении таких операций, как гемосорбция, плазмаферез и плазмообмен. Изолированное использование плазмообмена и плазмафереза наиболее эффективно при депрессивном, кататоническом и злокачественном нейролептическом синдромах. Применение гемосорбции облегчает течение абстинентного и дели-риозного синдромов. Гемооксигенация, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови обладают антиастеническим и общеукрепляющим действием.
Целесообразность использования комбинированных методов обусловлена необходимостью усиления эффектов изолированных операций и процедур эфферентной терапии. Так, при стойкой фармакорезистентности одновременно с плазмаферезом применяют лазерное облучение крови. Общими противопоказаниями для эфферентной терапии являются геморрагический синдром, гипопро-теинемия с уровнем общего белка ниже 50 г/л, гипотоническое состояние с АД ниже 80 мм рт. ст., выраженная анемия.
Электросудорожная терапия
Метод электросудорожной терапии (ЭСТ) применяется в психиатрической практике с 1938 г., за это время он претерпел периоды популяризации и незаслуженного забвения, оставаясь достаточно эффективным способом лечения некоторых психопатологических состояний. Первоначально положительное действие ЭСТ связывали со стимуляцией посредством модулированных припадков роста «недостающей» глии в головном мозге, согласно доминировавшему на заре применения ЭСТ мнению о том, что в мозге больных шизофренией имеется недостаточно глиальных клеток, а у больных эпилепсией — их избыток. В настоящее время существует множество теорий (иммунологического, нейромедиаторного, диэнцефального, нейрогормонального, электро- и нейрофизиологического воздействия и т. д.), пытающихся объяснить действие ЭСТ, но окончательного ответа на этот вопрос пока не найдено.
Современные исследования свидетельствуют о том, что ЭСТ может способствовать нейрогенезу, степень которого коррелирует с числом сеансов терапии.
Длительное применение ЭСТ увеличивает синаптические взаимосвязи в проводящих путях гиппокампа, но истощает долговременную потенциацию и может приводить к расстройствам памяти.
При соблюдении показаний и противопоказаний метод ЭСТ относительно безопасен. Среди редких побочных действий выделяют спонтанные припадки (в единичных случаях — эпилептический статус), появление астенических расстройств, развитие длительной оглушенности разной степени выраженности с дезориентировкой, иногда с афазией и апраксией, обострение ранее компенсированных заболеваний, развитие легочной патологии (аспирационная пневмония, инфаркт легкого, отек легких) и др. Еще одно из возможных осложнений со стороны ЦНС — формирование когнитивного дефицита, в большинстве случаев редуцирующегося после завершения курса ЭСТ.
Согласно современным требованиям сеансы ЭСТ необходимо проводить только в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов кратковременного действия. Применяют различные способы наложения электродов (билатеральное, унилатеральное, лобно-височное и бифронтальное), количество сеансов от 2-3 до 10-15. Для терапевтической эффективности сеанса ЭСТ рекомендуется формирование эпиприпадка продолжительностью не менее 20 с.
Показаниями для ЭСТ являются: тяжелые фармакорезистентные депрессивные и депрессивно-ипохондрические синдромы, фебрильная гипертоксическая шизофрения, фармакорезистентные кататонические синдромы. Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов, носоглотки с нарушением функции носового дыхания, центральной и периферической нервной системы органического характера, острые и хронические инфекции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени и почек, гипертиреоз, отслоение сетчатки, беременность.
Магнитно-судорожная терапия
Магнитно-судорожная терапия — неинвазивная стимуляция коры головного мозга с использованием мощных магнитных импульсов длительностью около 0,4 мс. Эффект магнитно-судорожной терапии объясняется развитием вторичного эпилептического припадка, имеющего локальное воздействие в определенных областях головного мозга. Сохраняя терапевтическую эффективность ЭСТ, магнитно-судорожная терапия имеет меньше побочных эффектов.
Методы функциональной нейрохирургии
Применение функциональной нейрохирургической коррекции в психоневрологической практике занимает скромное место в ряду методов, используемых в особо тяжелых случаях в рамках комплексной терапии малокурабельных состояний, являясь, по сути, «терапией отчаяния», когда все другие известные способы лечения полностью исчерпаны.
В настоящее время применяются максимально щадящие методы стереотаксической нейрохирургии. Основанием для их использования явились результаты современных исследований, свидетельствующие, что при некоторых фармакорезистентных психопатологических состояниях отмечается стойкая дисфункция в структурах лимбико-таламостриарной системы, вследствие чего нейрохирургическая деструкция гиперактивных участков или нейростимуляция структур, оказывающих ингибирующее влияние на гиперактивные структуры, позволяет преодолеть терапевтическую резистентность.
Основные показания к проведению стереотаксических оперативных вмешательств следующие: затяжные фармакорезистентные депрессивные состояния, некурабельные обсессивно-компульсивные расстройства (включая синдром Ту-ретта), злокачественные формы алкоголизма и наркомании. Кроме того, обязательными являются следующие этико-юридические критерии: длительность заболевания не менее 4-5 лет, исчерпанность всех известных (на момент проведения операции) методов консервативной терапии, наличие нескольких (не менее трех) госпитализаций больного в различных клиниках, решение расширенного консилиума специалистов (лечащего и независимого психиатра, нейрохирурга, психолога, рентгенолога, социального работника, юриста) о показанности и возможности проведения оперативного лечения.
Основными структурами-мишенями являются: ядра таламуса (в частности, дорсомедиальное ядро), передние отделы поясной извилины, оральные отделы переднего бедра внутренней капсулы, миндалина, гиппокамп, каудальные отделы прямой извилины, область безымянной субстанции. Перечисленные структуры мозга объединяет их участие в формировании эмоциональных процессов, чем и объясняется основной лечебный эффект при воздействии на них. Из них наиболее безопасным и широко распространенным считается воздействие на переднюю треть поясной извилины.
В настоящее время за счет применения современной томографической техники стереотаксические методы существенно отличаются по точности наведения инструмента на структуру-мишень от их первоначальных образцов, когда такое наведение проводилось лишь по соответствующим атласам мозга. Высокая точность наведения и выбор наиболее щадящего трека проведения хирургического инструмента минимизируют риск осложнений, практически гарантируя безопасность оперативного вмешательства.
Стереотаксические вмешательства могут производиться в пределах структур только одного полушария или обоих полушарий сразу, причем все процедуры (запись биотоков, диагностическая электростимуляция или деструкция) проводятся за один сеанс. «Выключение» структур в необходимых случаях может осуществляться последовательно, чтобы оценить эффект воздействия на каждую мишень при предыдущем вмешательстве.
При функциональной нейрохирургической коррекции обычно ограничиваются незначительными объемами деструкции, которые составляют 0,5—0,8— 1,0 см3. Несмотря на малотравматичность такого подхода, возможны послеоперационные осложнения (нарушения сознания, эпизодическое недержание мочи), которые в большинстве случаев носят временный характер.
С целью деструкции целевых структур используются такие виды воздействий, как электролизис, диатермокоагуляция, стереотаксическое введение в структуры-мишени капсул с радионуклидами, однако более широкое распространение получили криометоды. В настоящее время все более активно разрабатывается принципиально новый подход к применению методов функциональной нейрохирургии в комплексной терапии резистентных психических расстройств, который направлен не на «выключение» патологически активных мозговых структур, а на стимуляцию тормозных влияний на эти структуры с целью уменьшения их активности. Это так называемая пролонгированная нейроэлектростимуляция блуждающего нерва и некоторых глубоких структур головного мозга; оба вида вмешательства оказывают потенциально обратимое воздействие и не приводят к разрушению мозговой ткани. В настоящее время для применения вагусной нейроэлектростимуляции есть два FDA-одобренных показания: фармакорезистентная эпилепсия и фармакорезистентная депрессия.
Электролечение
Гальванотерапия заключается в воздействии постоянным электрическим током низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА). Гальванизация стимулирует регуляторные функции нервной и эндокринной систем, обменные, трофические и энергетические процессы, повышает реактивность и устойчивость организма к внешним воздействиям. Показания для гальванизации: невротические состояния с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Электросон — воздействие импульсным током малой интенсивности на ЦНС через рецепторы головы с целью нормализации функционального состояния структур головного мозга. В классическом варианте метода применяют импульсы тока длительностью 0,2-0,3 мс и частотой от 1 до 150 Гц, пропуская его через раздвоенные электроды, расположенные на закрытых глазах и области сосцевидных отростков, при интенсивности тока, вызывающей пороговые ощущения. Показания: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, нарушения ночного сна, повышенная эмоциональная лабильность.
Электропунктура — воздействие на биологические активные точки определенными видами токов низкой и высокой частоты. Дает выраженные тормозной, анальгезирующий, гипосенсибилизирующий эффекты. Широко применяется при лечении психосоматической патологии.
Гидротерапия
Души могут быть местными и общими. Интенсивность механического раздражения зависит от давления, температуры воды и «жесткости» струи. Кратковременные холодные и горячие души освежают, повышают тонус мышц и периферических сосудов; продолжительные холодные и горячие души понижают возбудимость чувствительных и двигательных нервов; теплые души оказывают седативное действие.
Ванны. Местные ванны — это водолечебная процедура для определенной части тела. Вихревые ванны — ванны с турбулентным движением воды, которое создается специальным аппаратом. Контрастные ванны — воздействие контрастной температурой. Для проведения контрастных ванн используют два рядом расположенных бассейна небольших размеров, в которых больной, находясь в вертикальном положении, может свободно передвигаться. При кислородных ваннах воду насыщают пузырьками кислорода, которые раздражают кожу. Для улучшения микроциркуляции и избирательного усиления аэробного звена обмена в воду могут добавлять скипидар — мощный химический раздражитель, вызывающий рефлекторные изменения в физиологических системах. Ванны нормализуют тонус вегетативной нервной системы, улучшают трофику периферических тканей и проводимость по нервным волокнам.
Метод биологической обратной связи (БОС)
БОС — это особый вид обучения произвольной регуляции многих физиологических показателей: биоэлектрических колебаний потенциалов головного мозга, частоты сердечных сокращений, параметров дыхания, температуры и электрического сопротивления кожи, напряжения мышц и др. Его особое значение заключается в неспецифическом терапевтическом эффекте — уменьшении эмоциональной напряженности, что чрезвычайно важно при лечении пограничных психических расстройств.
Фототерапия
Фототерапия — применение с лечебной и профилактической целями лазерного, некогерентного видимого, инфракрасного и ультрафиолетового излучения. В основе лечебного действия светового излучения волн различной длины лежат фотофизические и фотохимические реакции, связанные с поглощением света тканями организма. Фототерапию применяют для лечения больных различными неврологическими и психическими заболеваниями (депрессия, сезонные аффективные расстройства, инсомния, предменструальный синдром, паркинсонизм, фокальные дистонические гиперкинезы, психовегетативный синдром, головные боли напряжения) и для повышения адаптации здоровых людей к ночной работе и перелетам через часовые пояса.
Иглорефлексотерапия
Иглорефлексотерапия — один из методов рефлекторной физиотерапии. Метод основан на фило- и онтогенетической взаимосвязи определенных участков кожи через нервную и гуморальную системы с внутренними органами. Иглорефлексотерапия наиболее эффективна при невротических расстройствах.
Терапия депривацией (лишением) сна
В последние годы все шире обсуждается применение депривации (лишения) сна для лечения депрессивных состояний. Большинство исследователей рекомендуют использовать этот метод как на начальных стадиях эндогенного депрессивного приступа, так и в случаях терапевтически резистентных депрессий.