Выявленная ассоциация между изучаемыми в ходе исследования признаками еще не дает оснований говорить о наличии причинно-следственных связей между ними. Эта проблема особо актуальна в исследованиях с неэкспериментальным дизайном. «Золотое» правило гласит: корреляция не эквивалентна причинности (correlation does not equal causation) (Barker C. [et al.], 2002). Корреляционные связи между изучаемыми признаками могут лишь наводить на мысль о наличии причинно-следственных связей, но еще не позволяют с уверенностью делать подобное утверждение. В клинической психологии, как и в медицинских науках, исследователь имеет дело с вероятностными, а не детерминистскими закономерностями. Так, если мы говорим о том, что неблагоприятные социально-демографические характеристики могут повышать риск аффективных расстройств у пациента, это еще не означает, что речь идет о непосредственных причинно-следственных связях. Аналогично, если делается вывод о том, что интервенционное воздействие сопровождается положительным эффектом, то подразумевается, что интервенция создает условия, когда вероятность позитивных сдвигов повышается, однако это не значит, что положительные сдвиги неизбежны в каждом случае.
Причинно-следственная связь между анализируемыми в исследовании показателями теоретически возможна при соблюдении ряда условий (Haynes S. N., O'Brien W. H., 2000). Во-первых, между двумя показателями должна иметься ковариация — математически доказанная зависимость. Поскольку суждение о наличии такой зависимости основано на статистических критериях, требуется критическая оценка валидности статистических выводов. Вопросы, связанные с ее обеспечением, рассматривались в главе 4, однако, резюмируя сказанное, можно указать следующие важнейшие виды угроз валидности статистических выводов, требующих критической оценки:
- Низкая статистическая сила исследования. Это обстоятельство может приводить к некорректному выводу об отсутствии связи показателей, тогда как фактически такая связь имеется.
- Неверные допущения, приписываемые статистическим тестам. Выраженность реального эффекта может быть как заниженной, так и завышенной.
- Повторные измерения («забрасывание сетей», fishing) и связанная с этим ошибка. Повторные многочисленные измерения, направленные на выявление статистически достоверных ассоциаций, могут искусственно завышать вероятность их выявления, если не вносится соответствующая поправка.
- Ненадежность измерений. Ошибка, закрадывающаяся в измерения, снижает выраженность ассоциации между двумя изучаемыми переменными и повышает или снижает выраженность ассоциаций трех переменных и более.
- Сужение диапазона анализируемой переменной. Такое искусственное сужение способно снизить выраженность ассоциации между этой и другой переменной.
- Ненадежность внедряемого лечения. Если планируется внедрение лечения в стандартной форме, а эффективность этого лечения изучалась при его использовании в ограниченных масштабах у части испытуемых, эффективность полномасштабного лечения может быть недооценена.
- Влияние внешних переменных в условиях эксперимента. Условия, связанные с организацией экспериментального исследования, могут усиливать влияние ошибки, что делает более затруднительным выявление эффекта.
- Гетерогенность изучаемых единиц наблюдения. Повышенная вариабельность оцениваемой зависимой переменной увеличивает ошибку и затрудняет выявление связи.
- Неточная оценка выраженности эффекта. Неправильно выбранные статистические методы могут систематически занижать или завышать выраженность эффекта (Shadish W. R. [et al.], 2001).
Во-вторых, суждение о причинно-следственных связях не должно противоречить законам логики. Исследователя подстерегают многочисленные риски, например логические заблуждения при обсуждении вопроса о причинно-следственной связи между изучаемыми явлениями (Damer T. E., 2009). Опираясь на классификацию Аристотеля, Г. Селье выделил 8 основных типов логических заблуждений:
- От привходящего: когда привходящий факт принимается за существенный. Например, данный гормон белый, вывод — все гормоны белые.
- Secundum quid («следует из общего» — лат.) — ошибочное распространение общего правила на частный случай и наоборот, без учета изменяющихся обстоятельств (например, если стресс вызывает дегенерацию вилочковой железы, то у крысы с удаленными надпочечниками стресс должен повлечь за собой такую же дегенерацию; на самом деле стресс воздействует на вилочковую железу через надпочечники, поэтому его действие блокируется при их удалении).
- Неверные заключения — особый способ убеждения за счет отвлечения внимания на какой-либо посторонний факт (например, нападки на приверженцев теории вместо доказательства ее сложности).
- Предрешение основания — выдвижение в качестве доказательства того, что само требует доказательства; выбор таких посылок, которые заранее предопределяют вывод еще не доказанных посылок (например, отрицание довода на том основании, что он «ненаучен», что также нужно доказать).
- Ошибка следования — рассуждение от последовавшего события к его условию (например, удаление паращитовидной железы вызывает судороги, следовательно, судороги указывают на отсутствие гормона паращитовидной железы).
- Non sequitur («не следует» — лат.) — обоснование заключения исходя из недостаточного или ложного факта (например, холод является стрессором, холод вызывает дрожь, следовательно, дрожь является неспецифическим проявлением действия всех стрессоров).
- Post hoc ergo propter hoc («после этого — значит, по причине этого» — лат.) — если изменение появляется после воздействия какого-либо фактора, оно должно быть обусловлено этим фактором (например, если эксперимент удался весной, но не удался осенью, его успех зависит от смены времен года)
- Ошибка совмещения множества вопросов — неправомерное объединение нескольких вопросов в один (например, почему кортизон является самым полезным из всех кортикоидов? В данном случае утверждение о полезности кортизона некорректно вводится как доказанный факт) (Селье Г., 1987).
В-третьих, обоснование возможного наличия причинно-следственных связей предполагает отсутствие альтернативных объяснений выявленной ассоциации. Однако на практике такие альтернативные объяснения часто могут существовать и всегда требуют специального рассмотрения при обсуждении и интерпретации полученных результатов .
Пример
Выявлена ассоциация между признаками А и В. Так, может быть выявлена статистически достоверная связь (положительная корреляция) между уровнем эмпатии психотерапевта (признак А) и эффектом психотерапии (признак В). При этом возможны несколько допущений (инференций) относительно причинно-следственных связей, которые схематично отражены на рис. 53. Во-первых, признак А может быть причинно значимым, а признак В — следствием (более развитая эмпатия психотерапевта способствует выздоровлению клиента, см. вариант 1). С другой стороны, не исключено, что признак В является причиной, а признак А — следствием (выздоровление пациента на фоне лечения вызывает большую эмпатию со стороны психотерапевта, см. вариант 2). Часто встречается и такая ситуация, когда выявляемая ковариация признаков А и В целиком объясняется влиянием неучтенного признака С.
Внушаемость пациента может влиять как на эффективность психотерапии, так и на формирование большей эмпатии со стороны психотерапевта. Такой третий фактор С (вариант 3) выступает в роли конкурирующего при объяснении причинности и существенно снижает внутреннюю валидность исследования. Фактор С в такой ситуации является искажающим и подробно обсуждается в соответствующем разделе. Еще одно возможное объяснение выявленным ассоциациям состоит в допущении того, что фактор А влияет на фактор В, но не напрямую, а опосредованно, через фактор D. В таком случае D обозначается как медиатор, так как выполняет посредническую миссию (см. вариант 4). Эмпатия психотерапевта может способствовать более глубокому самоанализу пациента. Это, в свою очередь, способствует лучшему исходу проводимого лечения.
Наконец, не исключена и такая ситуация, когда выраженность ассоциации факторов А и В зависит от воздействия фактора Е и его уровня. Фактор Е в этом случае выступает в роли модератора, как своеобразный клапан, фильтр (см. вариант 5). В роли модератора могут выступать форма психологического нарушения у пациента (тревога или депрессия), социально-демографические характеристики. Так, если эмпатия психотерапевта лучше реализуется при работе с пациентами-женщинами, можно сказать, что причинно-следственная связь между эмпатией и эффективностью терапии модифицируется полом пациента, пол выступает в качестве признака-модератора.
Наличие фактора-медиатора и фактора-модератора в выявленной ассоциации не столь критично для внутренней валидности исследования, как наличие искажающего фактора, так как в целом присутствие медиатора или модератора не дискредитирует выявленную ассоциацию, однако такую возможность следует рассматривать и обсуждать. Кроме того, имеются и специальные статистические методы, направленные на оценку возможного присутствия факторов-медиаторов и модераторов.
Есть еще одно возможное объяснение, которое часто не учитывается, но требует рассмотрения. Ассоциация может отражать концептуальное искажение (conceptualconfound): смысл переменных А и В может быть близок. Так, эмпатия психотерапевта (особенно если ее оценивает пациент) может в определенной степени отражать эффект психотерапии, тогда выявленная ассоциация отражает связь разных сторон эффективности психотерапии.
Итак, при планировании дизайна исследования требуется предусмотреть сбор данных в таком объеме, который позволит проанализировать влияние третьей переменной, включая эффект медиатора и модератора, концептуального искажения, чтобы прийти к обоснованному заключению о наличии связи между изучаемыми показателями.
Выделяют ряд позитивных аргументов, подтверждающих возможность причинно-следственной связи между изучаемыми признаками. Эти аргументы были предложены Остином Брэдфордом Хиллом (Austin Bradford Hill) и известны в литературе как критерии Хилла. К числу таких аргументов относятся:
- выраженность ассоциации ;
- биологическая обоснованность гипотезы;
- согласованность полученных результатов с результатами других исследований;
- последовательность событий во времени;
- зависимость эффекта от выраженности воздействия (зависимость типа «доза — эффект») (Hill A. B., 1965).
Для анализа гипотезы представляется важным учет выраженности выявленной ассоциации. Тогда допустимо сделать вывод о том, в какой степени само по себе изучаемое воздействие может повлиять на риск развития заболевания, а следовательно, какова вероятность того, что между воздействием и заболеванием существует причинноследственная связь. Чем сильнее выявленная ассоциация ; т. е. чем больше увеличение (или уменьшение) риска, тем меньше вероятность того, что эффект связан с воздействием какого-либо неучтенного постороннего фактора.
Пример
Исследование эпидемиологии синдрома внезапной смерти младенцев выявило, что в Скандинавских странах риск смерти ребенка выше в 4,1 раза, если мать курила во время беременности. Для того чтобы объяснить такое ощутимое возрастание риска, не связанное с причинным влиянием курения матери, следует допустить существование какого-то иного, неучтенного фактора, который во много раз чаще наблюдается среди курящих женщин по сравнению с некурящими беременными и который сам по себе существенно влияет на риск синдрома внезапной смерти младенцев.
Приведенные рассуждения не означают, что ассоциация малой выраженности не может отражать причинно-следственную связь между явлениями. Можно лишь говорить о том, что в подобных случаях затруднительно исключить альтернативные объяснения.
Поверить в реальность причинно-следственной связи, стоящей за выявленной ассоциацией, становится гораздо легче, если известны конкретные биологические механизмы, объясняющие, каким образом анализируемое патологическое воздействие может повлиять на риск заболевания.
Пример
Выявленная ассоциация между симптомами депрессии у матери во время беременности и риском задержки внутриутробного развития плода может быть обоснована, если принять во внимание повышенную вероятность патологии фетоплацентарного кровообращения, изменений гормонального профиля, нарушений питания женщины на фоне депрессии. В свою очередь, эти факторы оказывают негативное влияние на рост и развитие плода (Кельмансон И. А., 2015).
Поскольку вывод о биологической обоснованности зависит от уровня медицинских и клинико-психологических знаний на конкретном этапе, отсутствие достоверных сведений о биологической обоснованности гипотезы не исключает реальной причинно-следственной связи.
Наиболее убедительными выявленные ассоциации становятся тогда, когда сходные результаты дают многочисленные исследования, проведенные различными авторами, в различных условиях, в различных по своим демографическим и социальным характеристикам популяциях, с использованием различных методик. Отдельное исследование может быть подвержено влиянию неучтенной систематической ошибки или факторов, искажающих результаты, но трудно предположить, что многочисленные исследования могут испытывать на себе постоянное влияние подобных обстоятельств. Итак, согласованность с результатами других исследований является одним из наиболее веских аргументов в пользу реального существования причинно-следственной связи. Примером могут служить данные о связи курения матери во время беременности с повышенным риском нарушений поведения детей раннего возраста: подобная ассоциация была выявлена в ходе многочисленных исследований, проведенных в большинстве промышленно развитых стран мира. Напротив, отсутствие согласованности результатов должно сильно настораживать при попытке обосновать причинно-следственные связи.
Логично также предположить, что при наличии реальной причинно-следственной связи воздействие должно предшествовать результату, а временной промежуток, разделяющий эти события, должен соответствовать представлениям о биологических механизмах, лежащих в основе этой связи. Иными словами, предполагаемое патогенное воздействие должно предшествовать заболеванию, которое рассматривается как его следствие, а предполагаемое лечебное мероприятие — предшествовать по времени тому позитивному эффекту, который рассматривается как его результат. К сожалению, часто представляется затруднительным точно установить такую последовательность событий. Характеристики многих потенциальных причинных факторов могут существенно меняться, как только у пациента проявятся первые симптомы заболевания. В частности, это касается уровня физической активности, особенностей диеты. Подобные изменения могут быть как преднамеренными, так и связанными с непосредственным течением заболевания. Аргументация в пользу того, что анализируемое воздействие реально предшествует развитию того или иного эффекта, наиболее убедительна для проспективных когортных или интервенционных (экспериментальных) исследований. Однако даже в подобных ситуациях могут возникнуть трудности в интерпретации результатов, если временной промежуток между воздействием и анализируемым эффектом достаточно короткий.
В качестве довода в пользу причинности традиционно рассматривается существование зависимости по типу «доза — эффект», т. е. наличие градиента риска, связанного с уровнем воздействия.
Пример
Частота нарушений дыхания во время сна выше у детей первого года жизни, матери которых выкуривали во время беременности 10 и более сигарет в сутки, чем у детей, матери которых выкуривали менее 10 сигарет в сутки. В свою очередь, частота нарушений дыхания во время сна выше у тех детей первого года жизни, матери которых во время беременности выкуривали менее 10 сигарет в сутки, чем у детей, родившихся у некурящих матерей. Это обстоятельство может служить дополнительным аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между курением матери во время беременности и риском нарушений дыхания во время сна у ребенка первого года жизни.
Трудность использования данного критерия состоит в том, что, с одной стороны, существование зависимости «доза — эффект» не означает причинно-следственного характера выявленной ассоциации, так как она может отражать воздействие неучтенного фактора, стоящего за такой ассоциацией и реально обусловливающего риск. С другой стороны, отсутствие подобного градиента также не может рассматриваться как абсолютный аргумент против существования причинно-следственной связи:
- в ряде случаев не представляется возможным четко ранжировать уровень воздействия и выраженности эффекта;
- многие медико-биологические феномены, с которыми сталкиваются клинические психологи, подчиняются принципу «все или ничего», т. е. воздействие должно достигнуть определенного уровня, чтобы вызвать эффект.
Очевидно, выявляемые ассоциации требуют к себе весьма критичного отношения. Следует учитывать все имеющиеся аргументы и с осторожностью выносить суждения о реальной причинно-следственной связи анализируемых явлений.