Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т.д.) — с другой требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности. При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях.
Проникая через плаценту или в молоко матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные (ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гемато-энцефалический барьер еще не полностью сформировался, и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, спосоэные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д.Э., 1996].
Кроме того, по материалам, полученным на лабораторных животных, и данным некоторых весьма ограниченных клинических наблюдений, нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов (распределение препаратов по классам тератогенности см. стр. 102). В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ингибиторов МАО.
Выше было показано, что риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. К нему относятся СИОЗС (флуоксетин-прозак, сертралин-золофт, циталопрам-ци-прамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен. В некоторых сообщениях, однако, указывается, что у женщин, получавших флуоксетин и ТЦА чаще, чем в контрольной группе (6,8%), отмечались самопроизвольные аборты (13,5 и 12,2% соответственно).
По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 мес за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано.
Введение препаратов класса Б: мелипрамина-имипрамина, анафранила-кломипрамина, доксепинасинеквана в экспериментах на животных в дозах, многократно превышающих используемые в клинической практике, может сопровождаться тератогенным эффектом. Вместе с тем на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных препаратов в настоящее время нет.
Использование ТЦА, отнесенных к классу В, т.е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправдано лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.