Классификация тех или иных наблюдений, данных, составляющих предмет научной дисциплины, не только отражает ее достижения, философско-методологическую направленность, но имеет большое перспективное значение для последующего развития этой дисциплины, а также для ее теоретических и практических подходов.
Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах систематика психических заболеваний проводилась на основе преобладающих у больного психических расстройств — синдромологический принцип.
По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом ряда предпосылок: синдромологический подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса.
Созданная Э. Крепелином нозологическая классификация психической патологии соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания. Однако систематика Э. Крепелина в ряде стран была встречена критическими замечаниями и даже отвергалась. Многие клиницисты, наблюдая больных, отмечали, что возникновение психических расстройств и их клинические изменения нередко не соответствовали принципам классификации Э. Крепелина. Так, психические расстройства, возникающие в связи с различными вредностями, давали сходные клинические картины, получившие название экзогенного (экзо... — производимый извне) типа реакции. Так, например, инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, травмы вызывают зрительные галлюцинации, интеллектуально-мнестические расстройства, расстройства сознания и т. д.
Эндогенные психические расстройства (эндо... — производимые изнутри), механизм возникновения которых еще неясен, хотя и доказано крайне важное значение при них наследственной отягощенности, различны по своим клиническим проявлениям и исходу. В связи с этим во многих странах существуют свои национальные классификации психических расстройств, порой значительно отличающиеся друг от друга.
Один из выдающихся психиатров мира Майер-Гросс указывал, что естественная систематика болезней, согласно взглядам Э. Крепелина, похожа на систематику растений К. Линнея и ее только нужно открыть. Положительно оценивая нозологический принцип Крепелина, Майер-Гросс подчеркивал, что он способствовал развитию клинических исследований, а новые достижения в области терапии и математического моделирования психических болезней обеспечат совершенствование классификации и ее задач.
В подходах и систематике психических заболеваний, независимо от того, на каком этапе развития психиатрии она создавалась, можно выделить два методологических принципа: ориентация на медицинскую модель в квалификации психических болезней и отрицание адекватности применения медицинской модели для систематики психических расстройств (антинозологический подход). Следует иметь в виду, отход от медицинской модели понимания сущности психических расстройств ведет к утрате предмета психиатрии как медицинской дисциплины. В то же время и упроченное понимание соотношения психического и соматического, и объяснение с таких позиций психических расстройств не углубляют наших знаний о сущности психической болезни.
Большое значение в создании классификации психических заболеваний для обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ с участием экспертов и специалистов различных стран подготовила в течение нескольких лет ряд вариантов Международной классификации
болезней (МКБ). Процесс создания МКБ трудный и сложный. МКБ может получить широкое признание, если обеспечить возможность ее применения психиатрами различных стран, придерживающимися различных взглядов на диагностику психических расстройств.
Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе психических заболеваний создает особые трудности в выборе наиболее значимых признаков для построения классификации. Их выбор определяется на основе их практической значимости, что делает классификацию эклектичной. Такой существенный дефект в построении классификации психических расстройств не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и десятым пересмотром МКБ, подготовленной ВОЗ. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст больных, когда у них началась болезнь, психопатологические и клинические особенности болезни, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д. МКБ дополняется глоссарием, позволяющим уточнить клинические понятия и критерии их отграничения.
Как известно, психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских дисциплин особой сложностью. Причины этого — недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого числа терминов, сходных по своему значению или даже однозначных, но различно понимаемых.
Приведенные в глоссарии спецификации терминов помогут более унифицированному диагнозу: позволят избежать необоснованного применения конкретных квалификационных терминов и диагнозов в рамках национальных подходов.
В России, как и во многих странах, для административно-статистических целей МКБ применяется уже в течение ряда лет. В настоящее время введена в действие МКБ-10. Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.
МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип учитывается только при условии, что он не вызывает существенных разногласий. Кратко изложим принципы построения этой новой классификации психических расстройств.
МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.
Важной особенностью МКБ-10 является обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.
Ниже приводится краткое описание МКБ-10.
Перечень диагностических рубрик следующий (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).
F0. Органические, включая соматические, психические расстройства.
Этот блок включает группу психических расстройств, возникающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствие эндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств).
Сюда включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К психоактивным веществам относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д.
Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофренияв этом блоке является ведущим психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее включавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики.
Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.
F3. Аффективные (эмоциональные) расстройства. Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.
F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
В этот блок включен ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — включены в иные разделы.
Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
Сборная группа психических нарушений с связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.
F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
В этот блок психических расстройств включены формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.
F7. Умственная отсталость (олигофрения).
F8. Нарушение психологического развития.
Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.
F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.
Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (список рубрик главы V МКБ-10)
F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:
- F00 — болезнь Альцгеймера
- F01 — сосудистая деменция
- F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
- F03 — деменция неуточненная
- F04 — амнестический (Корсаковский) синдром неалкогольный
- F05 — делирий неалкогольный
- F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
- F07 — органическое расстройство личности
- F09 — неуточненное
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
- F10 — алкоголь
- F11 — опиаты
- F12 — конопля
- F13 — седативные и снотворные средства
- F14 — кокаин
- F15 — психостимуляторы и кофеин
- F16 — галлюциногены
- F17 — табак
- F18 — летучие растворители
- F19 — другие или сочетание вышеуказанных
Характер расстройства обозначается 4-м знаком:
- F1*.0 — острая интоксикация
- F1*.1 _ употребление с вредными последствиями
- F1*.2 — синдром зависимости
- F1*.3 — синдром отмены
- F1*.4 — делирий
- F1*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
- F1*.6 — амнестический (Корсаковский) синдром
- F1*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция; расстройство личности)
- F1*.8 — другие
- F1*.9 — неуточненные
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:
F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:
- F20.0 — параноидная
- F20.1 — гебефренная
- F20.2 — кататоническая
- F20.3 — недифференцированная
- F20.4 — постшизофреническая депрессия ,
- F20.5 — резидуальная
- F20.6 — простая
- F20.8 — другие
- F20.9 — неуточненная
Также выделяют типы течения:
- F20*.0 — непрерывный
- F20*.1 — эпизодический с нарастающим дефектом
- F20.*2 — эпизодический со стабильным дефектом
- F20.*3 — эпизодический ремиттирующий.
- F20.*4 — неполная ремиссия
- F20.*5 — полная ремиссия
- F20.*8 — другой
- F20.*9 — период наблюдения менее года
F21 — шизотипическое расстройство
- F22 — хронические бредовые расстройства
- F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства
- F24 — индуцированный бред
- F25 — шизоаффективные психозы
- F28 — другие неорганические психозы
- F29 — неуточненный бредовый психоз
F3 Аффективные расстройства:
- F30 — маникальный эпизод
- F31 — биполярный психоз
- F32 — депрессивный эпизод
- F3З — рекуррентное депрессивное расстройство
- F34 — хронические расстройства настроения
- F38 — другие
- F39 — неуточненные
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:
- F40 — тревожно-фобическое расстройство
- F41 — панические атаки и другие тревожные состояния
- F42 — обсессивно-компульсивное расстройство
- F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации
- F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства
- F45 — соматоформные расстройства
- F48 — неврастения, деперсонализация и другие
- F49 — неуточненные
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
- F50 — расстройства приема пищи
- F51 — неорганические расстройства сна
- F52 — половая дисфункция
- F53 — расстройства послеродового периода
- F54 — психосоматические расстройства
- F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости
- F59 — неуточненные
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:
- F60.0 — параноидное (паранойяльное)
- F60.1 — шизоидное
- F60.2 — диссоциальное
- F60.3 — эмоционально неустойчивое
- F60.4 — истерическое
- F60.5 — ананкастное
- F60.6 — тревожное
- F60.7 — зависимое
- F60.8 — другие
- F60.9 — неуточненные
F61 — смешанные и другие расстройства личности
- F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.
- F63 — расстройства привычек и влечений
- F64 — расстройства половой идентификации
- F65 — расстройства сексуального предпочтения
- F66 — расстройства сексуального развития и ориентации
- F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
- F69 — неуточненные
F7 Умственная отсталость:
- F70 — легкая умственная отсталость
- F71 — умеренная умственная отсталость
- F72 — тяжелая умственная отсталость
- F73 — глубокая умственная отсталость
- F78 — другая
- F79 — неуточненная
F8 Нарушения психологического развития:
- F80 — нарушение развития речи
- F81 — расстройства развития школьных навыков
- F82 — нарушение развития двигательных функций
- F83 — смешанные расстройства развития
- F84 — детский аутизм и общие расстройства развития
- F88 — другие расстройства развития
- F89 — неуточненные
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:
- F90 — гиперкинетическое расстройство
- F91 — расстройства поведения
- F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций
- F93 — тревожные, фобические и другие расстройства
- F94 — расстройства социального функционирования
- F95 — тикозные расстройства
- F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания
- F99 — неуточненное психическое расстройство
В заключение следует отметить, что ориентация на нозологический принцип систематики психических расстройств свойственна в той или иной мере практически всем национальным классификациям. Такая тенденция четко обозначена в отечественной психиатрии. Примером этого может служить выделение С.С. Корсаковым полиневротического алкогольного психоза, позже названного его именем. В этом заболевании присутствуют основные признаки его нозологической самостоятельности: специфическая этиология и типичная клиническая картина. Примером классификации, построенной по возможности с нозологических позиций, является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМП. В ней выделяются две основные группы психических заболеваний, включающие подгруппы.
- Эндогенные эндогенно-органические
- Экзогенные психогенные
Обычно для эндогенных заболеваний типичен спонтанный характер возникновения болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, наблюдаются случайные, несущественные события.
Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т. е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга. В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.
Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.
Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.
Ниже приводится систематика психических расстройств, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Эндогенные психические заболевания
- Шизофрения Аффективные заболевания
- Аффективные психозы (в том числе МДП)
- Циклотимия
- Дистимия
- Шизоаффективные психозы
- Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инв люционная депрессия и инволюционный параноид)
Эндогенно-органические заболевания
- Эпилепсия
- Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
- Деменции альцгеймеровского типа
- Болезнь Альцгеймера
- Сенильная деменция
- Системно-органические заболевания
- Болезнь Пика
- Хорея Гентинггона
- Болезнь Паркинсона
- Особые формы психозов позднего возраста
- Острые психозы
- Хронические галлюцинозы
- Сосудистые заболевания головного мозга
- Наследственные органические заболевания
Экзогенно-органические заболевания
- Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга
- Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
- Алкоголизм
- Наркомании и токсикомании
- Симптоматические психозы
- Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
- Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
- Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
Психосоматические расстройства
Психогенные заболевания
- Реактивные психозы
- Посттравматический стрессовый синдром
- Пограничные психические нарушения
- Невротические расстройства
- Тревожно-фобические состояния
- Неврастения
- Обсессивно-компульсивные нарушения
- Истерические нарушения невротического уровня
- Расстройства личности (психопатии)
- Патология психического развития
- Умственная отсталость
- Задержки психического развития
- Искажения психического развития